Síndrome genitourinario de la menopausia, Diagnóstico

En la tabla 1 se resumen los procedimientos empleados para llegar a determinar el diagnóstico de la atrofia vaginal y la vaginitis atrófica. La sospecha clínica basada en la edad de la paciente y la historia clínica son el primer paso para establecer el diagnóstico de vaginitis atrófica. Durante la anamnesis, es importante averiguar si la paciente utiliza sustancias que puedan producir síntomas similares, como perfumes, jabones, etc.

En cuanto a la vagina, disminuye el grosor de los labios mayores y aumenta su friabilidad. El epitelio vaginal se muestra brillante, pálido, liso y seco (fotografía 1). Signos inflamatorios comolas petequias, el eritema, el sangrado, la leucorrea y el aumento de la vascularización sugieren infección (vaginitis). Pueden producirse equimosis y laceraciones alrededor del introito después del coito o tras la exploración con espéculo, incluso con sangrado vaginal.

Puede aparecer un tejido prominente en el meato uretral (carúncula uretral), así como pólipos uretrales o signos de prolapso uretral. Estos síntomas pueden observarse también en situaciones de infección, vaginitis inflamatoria descamativa o reacciones alérgicas secundarias a jabones, lubricantes, espermicidas, desodorantes o tejidos sintéticos7.

Tabla 1. Algoritmo diagnóstico.

El pH vaginal se encuentra aumentado en la vaginitis atrófica, y puede medirse fácilmentecolocando una tira reactiva en la vagina. Para la correcta interpretación del pH vaginal es necesario descartar la presencia de restos de semen o infecciones vaginales. A diferencia de la época fértil, durante la menopausia el pH vaginal suele ser superior a 5. El glucógeno es el sustrato de los lactobacilos de Döder-lein, que convierten la glucosa en ácido láctico, de modo que crean un ambiente ácido que protege el área urogenital de las infecciones. Un epitelio atrófico, pobre en glucógeno, presenta un pH vaginal superior que favorece el crecimiento de patógenos procedentes de la piel y la flora rectal (estreptococos, estafilococos y coniformes), así como por Candida, Trichomonas y vaginosis bacteriana8 (tabla 2).

Tabla 2. Microorganismos vaginales hallados en mujeres sanas.

Los hallazgos de laboratorio muestran unos valores elevados de hormona foliculoestimulante (FSH) y de hormona luteinizante (LH) y unos valores disminuidos de estradiol. Ni el estudio hormonal ni la realización de cultivos vaginales son estudios imprescindibles para el diagnóstico de atrofia vaginal7. Un endometrio lineal (<4-5 mm) medido por ecografía transvaginal sugiere un estado hipoestrogénico y apoya el diagnóstico clínico de atrofia vaginal.

En la evaluación microscópica de un frotis vaginal se identifica la pérdida de células superficiales asociada a la atrofia y, al mismo tiempo, se descarta una posible infección concomitante que justifique la sintomatología de vaginitis. El frotis muestra células epiteliales parabasales pequeñas y redondeadas, caracterizadas por poseer grandes núcleos. La flora, antes dominada por lactobacilos, es reemplazada por una flora mixta con bacilos gramnegativos y cocos grampositivos. El número de leucocitos polimorfonucleares aumenta, sobre todo si coexiste infección.

El diagnóstico diferencial deberá hacerse con infecciones vaginales (candidiasis, tricomoniasis, vaginosis bacteriana, vaginitis inflamatoria descamativa), reacciones locales a agentes ambientales (como perfumes, desodorantes, jabones, espermicidas, lubricantes o tejidos sintéticos), liquen plano vaginal y neoplasias cervicales o vaginales, sobre todo si existe metrorragia poscoital.

Para valorar de forma más precisa la repercusión de la sintomatología causada por la atrofia vaginal en mujeres posmenopáusicas, puede recurrirse al Vaginal Health Index o test de salud vaginal (tabla 3). Este test valora datos objetivos, como la elasticidad media vaginal, la fluidez y consistencia de la secreción, el grado de hidratación o la friabilidad de la mucosa epitelial. Cuanto menor es la puntuación, mayor es el grado de atrofia. Puede ser útil para evaluar la severidad de la atrofia y la respuesta al tratamiento. Recientemente ha sido desarrollado un cuestionario para la medición de los síntomas vulvovaginales, el cual contiene 21 preguntas, que miden 4 ámbitos: síntomas, emociones, impacto en la vida e impacto sexual24.

Tratamiento

Los objetivos del tratamiento son mejorar la sintomatología y revertir los cambios anatómicos causados por la atrofia vaginal (tabla 4). Las indicaciones de nuevos fármacos para el tratamiento de la atrofia vaginal son evaluadas en Norteamérica por la Food and Drug Administration (FDA), quien recomienda que los estudios evalúen a las doce semanas versus placebo, tres puntos de corte: 1) mejoría de la mayoría de las molestias moderadas a severas identificadas por las pacientes; 2) disminución del pH vaginal y 3) cambios en el índice de maduración vaginal (disminución de las células parabasales y aumento de las células superficiales) 31.

Tabla 3. Vaginal Health Index

Tabla 4. Tratamiento de la atrofia vaginal.