Comparación de tres métodos de predicción de riesgo de fracturas

En ninguno hay soporte de datos para uso en mujeres posmenopáusicas más jóvenes

CRANDALL CJ, LARSON JC, WATTS NB, ET AL. 

Comparison of fracture risk prediction by the US Preventive Services Task Force strategy and two alternative strategies in women 50-64 years old in the Women’s Health Initiative. 

J Clin Endocrinol Metab. October 16, 2014 [Epub ahead of print].

Nivel de evidencia: II-3. 

Resumen. Crandall et al. examinaron la sensibilidad, la especificidad y el área bajo la curva ROC de la herramienta de evaluación de Riesgo de Fractura (FRAX; recomendado por la US Preventive Services Task Force [USPSTF]), la Osteoporosis Self-Assessment Tool (OST), y el Simple Calculated Osteoporosis Risk Estimate

(SCORE) para la discriminación de los mayores incidentes de fractura osteoporótica (MOF) de más de 10 años de seguimiento en mujeres posmenopáusicas de 50 a 64 años. La sensibilidad de las estrategias varió del 25,8 % al 39,8 %, la especificidad varió de 60,7 % a 65,8 %, y los valores del área bajo la curva oscilaron desde 0,52 hasta 0,56. Los investigadores determinaron que sus hallazgos no apoyan el uso de las estrategias USPSTF, OST o SCORE para identificar a las mujeres posmenopáusicas más jóvenesen mayor riesgo de fractura.

Comentario. La osteoporosis y la baja masa ósea afectarán aproximadamente 17 a 23 millones de las mujeres posmenopáusicas,1 con la mitad de todas las mujeres posmenopáusicas experimentando una fractura relacionada con la osteoporosis durante su vida.2 El enigma radica en el hecho de que aunque hay consenso en cuanto a la detección en pacientes de 65 años o más, este no es el caso de las mujeres de 50 a 64 años; sin embargo, la mayoría de las fracturas se producen en estas mujeres, elevando la pregunta obvia de cómo identificarlas.

La USPSTF recomienda tamizar las mujeres menores de 65 años cuya predicción a 10 años de riesgo de una fractura osteoporótica importante es al menos 9,3 % utilizando el índice de FRAX sin test de densidad mineral ósea (DMO). La lógica detrás de la recomendación de esta prueba de tamizaje es identificar a las mujeres con un riesgo de fractura igual a la probabilidad en una mujer blanca de 65 años de edad sin ningún otro factor de riesgo.3,4 El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos recomienda que la densidad ósea debe ser examinada con absorciometría de energía dual de rayos X (DXA) en mujeres posmenopáusicas menores de 65 años años de edad si tienen antecedentes de fractura por fragilidad, peso corporal menor de 127 libras, una causa médica de la pérdida de masa ósea (por ejemplo, por medicamentos o por enfermedades e historia familiar de una fractura de cadera o son fumadoras o alcohólicas actuales o tienen artritis reumatoide.5

Cabe señalar que el FRAX fue creado como una herramienta para predecir la fractura, no la osteoporosis4; por lo tanto, necesitará realizar pruebas de DXA. Este hecho es importante tenerlo en cuenta al considerar las implicaciones a largo plazo de estos resultados. El uso de FRAX sin DMO como predictor de osteoporosis todavía no ha sido validado, aunque ha sido ampliamente utilizado para este propósito. Por lo tanto, para comparar FRAX con OST y SCORE es útil para avanzar en nuestro conocimiento sobre FRAX como predictor de osteoporosis.

Desafortunadamente, las recomendaciones de la USPSTF se comportan ineficientemente en la identificación de mujeres posmenopáusicas jóvenes con osteoporosis, con una sensibilidad del 34 %.6 Un estudio reciente que evalúa la capacidad predictiva de la habilidad de la estrategia de la USPSTF encontró que solo identificó el 24 % de las mujeres examinadas que tenían osteoporosis, y el análisis del área bajo la curva fue solo modestamente mejor que por sola casualidad.7

Resultados similares identifican el índice de masa corporal (IMC) como un predictor razonable de la osteoporosis. Los resultados de un reciente estudio7 sugieren que un IMC de menos de 28 kg/m2 fue un mejor predictor de osteoporosis que las recomendaciones del USPSTF, la OST, la Osteoporosis Risk Assessment Instrument o el SCORE. Un IMC de menos de 28 kg/m2 identificó las mujeres posmenopáusicas menores de 65 años de edad que tienen osteoporosis con la sensibilidad más alta (95 %) y la relación más baja en este grupo de edad.

Estos hallazgos no deben interpretarse en el sentido de que debemos utilizar el IMC solo. Las recomendaciones actuales y las herramientas disponibles no son ideales, y una gran cantidad de trabajo todavía espera.8 Esto deja a los profesionales de la medicina con un dilema: ¿cómo podemos identificar a las pacientes en riesgo de fractura en la población femenina de 50 a 64 años?

Puede ser prudente si buscamos unas mejores modalidades de detección que se centren en la predicción de cuáles de las mujeres más jóvenes de edad se pueden fracturar eventualmente, no aquellas que tienen T-score de osteoporosis definida.

La recomendación del USPSTF no está aún probada, y el estudio actual no apoyó FRAX sin DMO, OST o SCORE como herramientas útiles en la identificación de las mujeres en esta población que están en mayor riesgo de fractura. Es de destacar que la la sensibilidad de la estrategia USPSTF en la predicción de fractura de más de 10 años fue del 4,7 % en las mujeres de 50 a 54 años y del 37,3 % en las mujeres de 60 a 64 años de edad. En otras palabras, aquellos modelos de predicción de fractura basados en factores de riesgo clínicos de fractura, como la edad, tienden a perderlos cuando están más jóvenes (por ejemplo, las mujeres de 50 a 54 años de edad) que eventualmente se fracturará en 10 años.

Mientras, frente a este desafío, en la actualidad, se necesita más investigación para desarrollar la mejor herramienta de predicción para osteoporosis en el grupo de la posmenopáusica joven, equilibrar el deseo de encontrar las mujeres en situación de riesgo, evitando demasiados test, gastos excesivos y el sobretratamiento. A medida que continuamos perfeccionando nuestra capacidad para detectar más apropiadamente, esperamos limitar las fracturas osteoporóticas en nuestras pacientes posmenopáusicas.

Caryn Russman, DO
Department of Obstetrics and Gynecology
The Reading Hospital
Reading, PA
Xuezhi Jiang, MD, FACOG, NCMP
Department of Obstetrics and Gynecology
The Reading Hospital
Reading, PA
Department of Obstetrics and Gynecology
Jefferson Medical College
of Thomas Jefferson University
Philadelphia, PA
Peter F. Schnatz, DO, FACP, FACOG, NCMP
Professor of Obstetrics and Gynecology
and Internal Medicine
Jefferson Medical College
of Thomas Jefferson University
Associate Chairman and Residency Program
Director
The Reading Hospital
Department of Obstetrics and Gynecology
Reading, PA

Referencias

1. Schnatz PF. The 2010 North American Menopause Society position statement: updates on screening, prevention and management of postmenopausal osteoporosis. Conn Med. 2011; 75(8): 485-487.
2. Brennan SL, Pasco JA, Urquhart DM, Oldenburg B, Wang Y, Wluka AE. Association between socioeconomic status and bone mineral density in adults: a systematic review. Osteoporos Int. 2011; 22(2): 517-527.
3. US Preventive Services Task Force. Screening for osteoporosis: recommendation statement. Am Fam Physician. 2011; 83(10): 1197-1200.
4. World Health Organization. WHO fracture risk assessment tool (FRAX). www.shef.ac.uk/FRAX/. Accessed November 24, 2014.
5. Committee on Practice Bulletins—-Gynecology, The American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin N. 129. Osteoporosis. Obstet Gynecol. 2012; 120(3): 718-734.
6. Crandall CJ, Larson JC, Gourlay ML, et al. Osteoporosis screening in postmenopausal women 50 to 64 years old: comparison of US Preventive Services Task Force strategy and two traditional strategies in the 4 Women’s Health Initiative. J Bone Miner Res. 2014; 29(7): 1661-1666.
7. Jiang X, Good L, Schnatz PF. USPSTF osteoporosis screening strategy: Confirming its predictive ability may prove challenging. Menopause. 2014; 21: 1330.
8. Jiang X, Good L, Schnatz PF. Osteoporosis screening in women aged 50-64 years: BMI alone compared to current screening modalities? Menopause. 2014; 21: 1327.