Menopausia al Día. Papel del tipo de progestágeno en el riesgo de cáncer de mama

Potenciales factores de confusión por estatus socioeconómico en este estudio de casos y controles 

Risk of breast cancer by type of menopausal hormone therapy: a case-control study among post-menopausal women in France. PLoS One. 2013;8(11):e78016. 

CORDINA-DUVERGER E, TRUONG T, ANGER A, ET AL.

Nivel de evidencia: II-2 

Resumen. Este estudio francés de uso de terapia hormonal menopáusica (TH) en casos de cáncer de mama (739) y en casos controles (816) sin historia de cáncer de mama mostró que el tipo de progestágeno y el régimen usado afecta el riesgo de cáncer de mama.

Con progesterona micronizada el cáncer de mama no se aumentó. En contraste, el riesgo relativo de cáncer de mama para usuarias de progestágenos derivados de progesterona fue de 1,5 veces mayor que los controles y los  riesgos relativos de usuarias de progestágenos derivados de testosterona fueron 3.35 veces mayores que los controles.

Las mujeres que usaron regímenes continuos combinados estaban en riesgo más alto que aquellas que usaron regímenes secuenciales. Pero no fue posible separar los efectos del régimen y el tipo de progesterona porque los progestágenos derivados de testosterona son casi siempre usados continuamente. Además las mujeres que comienzan TH poco después del inicio de la menopausia estaban en más alto riesgo de cáncer de mama que las mujeres que demoraban el tratamiento por uno o más años.

La tibolona usada en Europa como una alternativa de TH se asoció con un aumento no significativo del riesgo de cáncer de mama.

Comentario. De vuelta en la revista del club 101, de estudios de casos y controles, era a menudo fácil de criticar por centrarse en las deficiencias de los controles; y en este estudio hecho por Cordina-Duverger y colegas, los controles son realmente problemáticos.

Son mujeres francesas que desde 2005 hasta 2007 estaban dispuestas a responder por sus teléfonos fijos y completar una entrevista telefónica (en comparación con casos identificados en los hospitales y clínicas).

Como cualquier encuestador moderno lo diría, los usuarios de telefonía fija son un grupo único. En 2009, solo el 75% de los hogares estadounidenses tenía un teléfono fijo.

En 2010, el Pew Research Center encontró que, en contraste con los usuarios «de solo teléfono celular», los usuarios de telefonía fija de Estados Unidos eran más viejos, tenían más probabilidades de haberse graduado de la universidad y de haberse casado, o eran propietarios de una vivienda. También tenían probabilidades de ganar más de $ 75,000 anuales.

Una limitación importante de este estudio es la potencial confusión por nivel socioeconómico (SES). Esta confusión es un problema en cualquier estudio observacional, pero sobre todo en un estudio de casos y controles en el que se seleccionan los controles utilizando una estrategia diferente de los casos (prefiero los estudios de casos y controles anidados).

Los autores trivializaron esta fuente potencial de sesgo al afirmar que, debido a que fijan cuotas predefinidas para la edad y SES para sus controles, «las tasas de participación diferencial entre los casos y controles en todas las categorías de SES que podrían haber distorsionado la asociación entre MHT y el cáncer son, por lo tanto, muy poco probables». Sin embargo, solo la edad y la región del reclutamiento (Cote d’Or o Ille et Villaine) se presentan en la tabla 1 para sustentar que los casos y los controles son similares con respecto a la SES; factores típicos de confusión SES como la educación o los ingresos no son controlados en el análisis.

Si suspendo mi incredulidad de que las diferencias en los casos y los controles no son más que diferencias SES, creo que los resultados pueden ser importantes. El aumento del riesgo (1,5 a 2 veces) conferido por la nuliparidad, edad tardía al primer embarazo, antecedentes personales de enfermedad mamaria y antecedentes familiares de cáncer de mama es consistente con muchos otros estudios. Estas odds ratios (OR, 1,5 a 2,0, con un modesto 95% de intervalos de confianza [IC] que comprende aproximadamente 1,0 a 4,0) se basan en una prevalencia robusta de estos factores de riesgo en los casos y los controles (es decir, el 12% -40%).

Sin embargo, encuentro en la conclusión general del artículo («este estudio confirma efectos diferenciales sobre el riesgo de cáncer de mama de los progestágenos») un gran trecho. Solo alrededor del 10% al 12% de la población de estudio nunca había tomado TH que contiene un progestágeno. Sin embargo, los autores eligieron romper esta exposición de TH aún más.

Señalan que el 9% de los casos (67 mujeres) y solo el 6% de los controles (48 mujeres) alguna vez tomó un progestágeno sintético, lo que equivalía a un aumento significativo de probabilidades de uso de progestágenos sintéticos entre los casos (OR, 1,7; 95% CI, 1,11 a 2,65). Esto contrastó con el 3% de los casos (25 mujeres) y 4% de los controles (34 mujeres) que nunca habían recibido un producto progestágeno natural (OR, 0,80, IC 95%, 0,44-1,43).

Mi pensamiento es que el «sesgo de usuario saludable» está en trabajarlo en estas estadísticas. Si los controles fueron, de hecho, de un SES más alto, ¿usted pensaría que más a menudo pueden solicitar, tomar o prescribir un progestágeno natural (en lugar de uno sintético)? ¿Le parece que podría haber sido un poco menos saludable, rico o sabio si 11 de 34 mujeres de control hubieran recibido un progestágeno sintético en lugar de un progestágeno natural?

Por desgracia, es imposible saberlo a cienciacierta. Por lo tanto, aunque me parece que esteartículo es interesante, se necesita más evidencia (como a partir de un estudio anidado de casos y controles, o mejor que eso, un ensayo aleatorio) para que cambie mi patrón de prescripción de TH.

Melissa Wellons, MD
Assistant Professor
Medicine-Division of Diabetes,
Endocrinology and Metabolism
Vanderbilt University Medical Center
Nashville, TN