Diabetes mellitus tipo 2 y menopausia, Discusión

La Federación Internacional de Diabetes (IDF) informó que 366 millones de personas tenían diabetes en 2011 y que para el año 2030 esto habrá aumentado a 552 millones. El número de personas con el tipo 2 diabetes está aumentando en todos los países. La mayoría de personas con diabetes tienen entre 40 y 59 años de edad. En 2011, el 4,4% de la población adulta mundial tenía diabetes. La prevalencia mundial estimada fue de 8,3% en 201121. La tasa de prevalencia del 3,1% para la región del Pacífico Occidental es significativamente inferior al 7,9% en Norte América y 7,8% en la región europea. En América Latina, la IDF estimó una prevalencia del 5,5%. El porcentaje en este estudio fue de 6,7%, lo cual concuerda con los cálculos de la IDF, aunque éstos fueron hechos hace una década. La IDF, calcula para el  año 2025, que la prevalencia de diabetes en el mundo llegará a 6,3%. Para la misma fecha, más del 7% de la población adulta de América Latina tendrá diabetes.

Cuando se comparan las características epidemiológicas de las mujeres diabéticas con las de mujeres normales, este estudio encontró  una serie de diferencias relacionadas con la edad, peso, menopausia, etc., pero al realizar una regresión logística, la asociación persistió tan sólo para unas pocas variables. La hipertensión en el modelo de regresión logística es el principal factor de riesgo para DM-II y cuadruplica el riesgo en este grupo de mujeres de América Latina. Progetto Menopausa Italia, un estudio de más de 40 000 mujeres con síntomas climatéricos, localiza la hipertensión arterial dentro de los principales factores de riesgo para la diabetes con un OR de 3.03 (IC del 95%: 2,62 – 3,31)22. Otro estudio, representativo de todo México, estudió a 45 000 individuos de ambos sexos > 20 años de edad y también encontró que la hipertensión es un de  factor de riesgo significativo para la diabetes en ambos sexos, pero especialmente en las mujeres23. No es de extrañar que la hipertensión sea también frecuente en las mujeres diabéticas, teniendo en cuenta que hay una superposición substancial entre la diabetes y la hipertensión en etiología y los mecanismos de la enfermedad. Obesidad, inflamación, estrés oxidativo y la resistencia a la insulina se cree que son las vías comunes24.

Nuestro estudio también encontró que el envejecimiento es otro factor que aumenta el riesgo de diabetes en las mujeres. Cuando se comparan mujeres de 40 a 44 años de edad con mujeres de 55 a 59 años, el riesgo para estas últimos se triplicó. Esta progresión del riesgo es similar a los hallazgos del estudio italiano acerca de la diabetes durante el climaterio que indica que, si consideramos a las mujeres < 50 años de edad como el riesgo de base, el OR de diabetes aumenta de 1,31 en mujeres de 50 – 52 años de edad a 1.66 en mujeres de 53 – 56 años y a 2.84 en mujeres > 5625. En la asociación entre diabetes y edad, el aumento de la acumulación de grasa abdominal que se produce con la edad juega un papel muy importante. Por otra parte, la disminución en el tamaño y la fuerza de los músculos, que son tejidos importantes para el metabolismo de la glucosa, puede conducir a la reducción de la actividad física en las personas mayores. Estos cambios finalmente conducen a un aumento de la resistencia a la insulina26. A esto, es necesario agregar también se han descrito  varias anormalidades en los islotes de células beta y la secreción de insulina en los ancianos (es decir, aumento en la deposición amiloidea y secreción disminuida de amilina, deteriorada, alteración en la secreción pulsátil de insulina, sensibilidad a la insulina disminuida de las células beta pancreáticas a las hormonas intestinales insulinotrópicas y menor respuesta de la insulina a los estímulos diferentes a la glucosa como la arginina)25. Por lo tanto, hay una interacción entre aumento de resistencia a la insulina y disminución en la secreción de insulina que en gran medida explican el metabolismo anormal de glucosa en las personas de edad avanzada.

Los factores IMC = 25 kg/m2 y perímetro abdominal = 88 cm también fueron encontrados como factores de riesgo para la diabetes en las mujeres. Nuestros resultados coinciden con la mayoría de los estudios que evalúan algunos de estos parámetros como factores de riesgo para la diabetes. Por ejemplo, un estudio25 en mujeres indica un aumento del riesgo para diabetes de 4.49 cuando las mujeres con IMC = 26 kg/m2 se comparan con las mujeres con BMI < 24 kg/m2. La relación entre sobrepeso y diabetes es un concepto ampliamente conocido y aceptado, pero esta relación parece cambiar en algunos grupos étnicos. Por ejemplo, el riesgo de diabetes aumenta en poblaciones asiáticas con un IMC menor que en poblaciones occidentales27.

En cuanto a la influencia de la menopausia en el riesgo de diabetes, nuestro estudio demostró en el análisis univariado que la mujer posmenopáusica, sea natural o quirúrgica, era más propensa a desarrollar diabetes y este riesgo persistió cuando se ajustó solamente para edad. Este resultado es consistente con el estudio italiano sobre menopausia y diabetes que demuestra que las mujeres con menopausia natural tienen un riesgo mayor de desarrollar diabetes en todos los rangos de edad25. Sin embargo, cuando en nuestro modelo de regresión logística se incluyeron variables de riesgo aparte de la edad, la postmenopausia natural o quirúrgica dejó de ser un factor de riesgo para la diabetes. Asimismo, un estudio norteamericano no mostró ninguna asociación entre la menopausia natural y el riesgo de diabetes28. Un estudio reciente que analiza este tema concluyó que el riesgo de diabetes parece estar más relacionado con factores asociados con el envejecimiento cronológico y las hormonas sexuales en lugar de cambios en el estado menopáusico per se7.

Diferentes estudios han demostrado que la TH posmenopáusica reduce el riesgo de diabetes mellitus25,29. Sin embargo, nuestro estudio demostró que la TH aumenta el riesgo para de diabetes. Hay que tener en cuenta que esta población es étnicamente diferente a los grupos estudiados en publicaciones anteriores y puede tener variantes genéticas de los receptores de estrógenos que podrían determinar un  riesgo diferente de la poblaciones Anglo, entre las que se han realizado la mayoría de los estudios. De hecho, polimorfismos en los receptores a del estrógeno se han descrito en mujeres diabéticas que, cuando están presentes, están asociadas con niveles bajos de adiponectina32 una condición que implica un mayor riesgo de diabetes33. Otra posible explicación podría ser que las mujeres en nuestro estudio, a diferencia de los estudios anteriores, fueron evaluadas varios años después de la publicación de la Iniciativa de Salud de la Mujer (WHI), estudio que introdujo cambios en la prescripción de la terapia de reemplazo hormonal que incluyen el uso de dosis más bajas de estrógeno. Curiosamente, las mujeres en nuestro estudio que utilizaban anticonceptivos hormonales orales (que tienen efectos metabólicos más poderosos que la terapia de reemplazo hormonal), tuvieron un menor riesgo de diabetes, lo mismo que el de las mujeres pre-WHI. Los esteroides hormonales sintéticos que están presentes en los anticon ceptivos orales se asocian con riesgo de deterioro de tolerancia a la glucosa porque ellos pueden inducir resistencia a la insulina.

Los factores asociados con un menor riesgo de DM-II en nuestro estudio, además de los anticonceptivos orales, incluyen vivir en ciudades de gran altitud o en lugares con climas cálidos. La Organización Panamericana de la Salud, de acuerdo con nuestra observación, ha indicado que la prevalencia de DM-II en las poblaciones ubicadas en ciudades > 3000 m arriba del nivel del mar es casi la mitad de lo que se encontró en estratos socioeconómicos y grupos étnicos similares que viven en las ciudades ubicadas en niveles más bajos34.

La mayor captación de glucosa por el tejido muscular, causado por la hipoxia crónica, podría ser una de las causas de este menor riesgo de diabetes35. Por el contrario, nuestro estudio encontró que vivir en ciudades con clima cálido es un factor protector independiente. Sin embargo, no hemos sido capaces de encontrar una relación entre la temperatura y el riesgo de diabetes en la literatura. Otro factor protector es el consumo de alcohol. El consumo alto de alcohol aumenta el riesgo anormal de la regulación de la glucosa en los hombres. En las mujeres, las asociaciones son más complejas, con una disminución del riesgo con una ingesta baja o mediana y aumento del riesgo con el consumo alto de alcohol36. Este estudio demostró que la edad de la menopausia en mujeres diabéticas fue menor que en mujeres no diabéticas (48,5 vs 50,1 años de edad). El Estudio de Salud de la Mujer a través de la Nación (SWAN) en una muestra multiétnica en los Estados Unidos y mostró la misma tendencia, pero con una diferencia mayor, 2.8 años menos de edad de la menopausia en las mujeres diabéticas37. Sin embargo, ese estudio incluyó mujeres diabéticas, un grupo del tipo I donde la menopausia había ocurrido 6 años antes que en el grupo de mujeres de control38. En contraste, nuestro estudio sólo incluyó mujeres con diabetes tipo II, lo que podría explicar la diferencia que existe con los resultados del SWAN. Asimismo, este último estudio incluyó principalmente mujeres caucásicas y afro-americanas (95%), mientras que el nuestro sólo incluye mujeres hispanas. Por el contrario, al llevar a cabo un análisis estratificado, observamos que el riesgo que tienen las mujeres diabéticas de entrar en la menopausia vs las mujeres no diabéticas casi se triplicó en las mujeres de 40 a 44 años de edad, pero en las mujeres mayores esta diferencia desapareció. Esta observación puede llevarnos a considerar que es en un subgrupo de mujeres diabéticas en quien los trastornos metabólicos de la enfermedad acelerarán el envejecimiento reproductivo y por lo tanto, experimentarán una menopausia temprana. Por otra parte, otros grupos de mujeres diabéticas no seguirían esta tendencia hacia una menopausia más temprana, lo que explicará nuestra observación que las mujeres diabéticas > 45 años de edad tienen el mismo riesgo de experimentar la menopausia que las mujeres no diabéticas.

Este estudio tiene las limitaciones de los estudios de corte transversal llevado a cabo con escalas que pueden conducir a resultados subjetivos. El poder de este estudio radica en la participación de una amplia población de mujeres de diferentes países de América Latina.

Como un punto final, en relación con el efecto de la diabetes sobre los síntomas climatéricos en el análisis univariado, encontramos deterioro en la calidad de vida debido a esta sintomatología en las mujeres diabéticas. Un análisis agrupado de una población con DM-II en Alemania, estratificado por edad y sexo y utilizando un instrumento de la vida no-específico para climaterio (Formulario Corto de Encuesta de Salud de 36-ítems), también indica que la DM-II deteriora significativamente la calidad de vida de las mujeres, especialmente en cuanto a la salud mental39. Sin embargo, en nuestro estudio, usando un cuestionario específico para evaluar la calidad de vida en el climaterio (MRS) y después de ajustar para factores de confusión relacionados se encontró que el deterioro en la calidad de vida asociado con la diabetes, como se muestra en el análisis univariado, desaparece.

Conclusiones 

Este estudio indica que la prevalencia de la diabetes tipo II reportada (6.7%) está de acuerdo con el valor proyectado para América Latina durante esta década. La obesidad, la edad, la hipertensión arterial y el uso de drogas psicotrópicas están asociados con un mayor riesgo de diabetes. La menopausia no incrementa este riesgo. En contraste, la diabetes triplica el riesgo de la menopausia en las mujeres menores de 45 años de edad. Aunque las mujeres diabéticas tienen un mayor riesgo de experimentar síntomas climatéricos deterioro y de su calidad de vida, este riesgo mayor desaparece si se ajusta por variables como la edad, la obesidad y la hipertensión, entre otras cosas.