4.1. ¿Qué Hay más Allá de los Síntomas Vasomotores y Consecuencias Cardiovasculares?
La enfermedad cardiovascular (ECV) es la principal causa de muerte entre las mujeres en los Estados Unidos, lo que representa aproximadamente el 40% de las muertes, en particular entre las mujeres posmenopáusicas1. Ha habido interés en el uso en pronósticos de los bochornos moderados a severos en las mujeres posmenopáusicas.
El interés se despertó después de un análisis de subgrupos de terapia hormonal de los ensayos del estudio Women’s Health Initiative (WHI)2. El estudio muestra un aumento del riesgo cardiovascular en mujeres menopáusicas con síntomas vasomotores más intensos.
Debido a ello, estudios epidemiológicos han tratado de demostrar esta asociación pero los resultados han sido contradictorios3-5. Diversos estudios observacionales han demostrado efecto protector de la terapia de reemplazo hormonal (TH) contra la enfermedad cardiovascular.
Las mujeres con síntomas vasomotores parecen tener una concentración plasmática más baja de actividad antioxidante6,7. Los síntomas vasomotores se correlacionan no solo con un mayor estrés oxidativo, sino también con un aumento en la reactividad cardiovascular a las situaciones estresantes6,7.
Las mujeres posmenopáusicas sintomáticas que tienen bochornos muestran un estado basal total antioxidante más bajo en plasma, menores concentraciones de grupos sulfidrilo y concentraciones más altas de lipoperóxidos que las mujeres sin sofocos7.
Los estudios EPOS y WHILA muestran que las mujeres con sudores nocturnos tienen un riesgo significativamente mayor de enfermedad coronaria moderada, que no puede explicarse totalmente por los niveles de factores de riesgo cardiovasculares tradicionales8.
En el estudio Swan Heart, se evidenció que las pacientes menopáusicas sintomáticas tenían cambios subclínicos de enfermedad cardiovascular representados en una alteración en la dilatación mediada por flujo así como calcificaciones aórticas, lo que representa un mayor compromiso endotelial y arterioesclerótico. En este estudio también se evidencia un engrosamiento de la intima media de la carótida9.
También fueron demostrados cambios a nivel de acumulación de calcio en las arterias coronarias por el subestudio WHI-CASC, donde el brazo de solo estrógenos mostró una disminución de la concentración de calcio, comparando con el grupo control (placebo)10.
Además son bien conocidas, las asociaciones entre riesgo cardiovascular y perfil lipídico, incremento del IMC y de la acumulación de grasa abdominal, así como la relación entre incremento en las cifras tensionales, todo en asociación a la disminución de los estrógenos en esta época de la vida.
Todos los hallazgos disponibles indican que los bochornos pueden verse como un marcador para los cambios vasculares subyacentes en mujeres adultas y sanas, en la menopausia.
De acuerdo con el perfil de riesgo individual, la intensidad de los síntomas de la menopausia y su efecto en la calidad de vida pueden verse como un marcador para el riesgo futuro de enfermedad cardiovascular y también deben incluirse en la ecuación del riesgo-beneficio en el escenario de una clínica de primer contacto.
Las implicaciones para las mujeres en la perimenopausia comprenden la posibilidad de que las que padecen bochornos tendrán cambios vasculares adversos e indicadores subclínicos de enfermedad cardiovascular para un riesgo significativamente alto de eventos cardiovasculares a lo largo de la vida11.
En la práctica clínica, necesitamos un algoritmo simple e integral para iniciar la TH en la menopausia temprana, que incluya síntomas vasomotores como un marcador de la susceptibilidad a la enfermedad cardiovascular.
4.2. Terapia Hormonal y Riesgo Cardiovascular
La enfermedad cardiovascular (ECV) es la primera causa de morbilidad y mortalidad en mujeres posmenopáusicas1. Una de las preocupaciones médicas es la de asesorar las mujeres en su periodo de transición menopáusica mejorando su estilo de vida que incluye dieta balanceada, bajar de peso, ejercicio regular, dejar de fumar, disminuir la cifras tensionales, y control de la diabetes y los lípidos. Recomendación B.
Los estudios en biología molecular, en modelos experimentales, y los estudios observacionales apoyan la hipótesis de que la TH puede prevenir la arterioesclerosis y disminuye los eventos cardiovasculares. Recomendación B.
El estudio Prevention of Atherosclerosis Trial Research Group2, doble ciego, aleatorizado, de prevención de la arterioesclerosis con estrógenos, controlado con placebo, evidenció que los estrógenos tienen un efecto protector en el adelgazamiento de la intima media de la carótida y son útiles en la prevención primaria arterioesclerótica. Nivel de evidencia 1.
El Nurse’s Health Study3 fue consistente en la reducción del riesgo de infarto no fatal y la mortalidad en usuarias y no usuarias de la TH. Nivel de evidencia 2b.
En el estudio HERS (Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study)4 de prevención secundaria, recomendación A, donde participaron 2.763 mujeres posmenopáusicas entre 55 y 80 años, el grupo tratado (EEC 0.625 mg + 2,5 de AMP), similar al WHI seguido a cuatro años, no tuvo efecto sobre infarto del miocardio o muerte por enfermedad cardiaca coronaria (ECC) (RR, 0,99; IC, 95%; 0.80-1.22) con aumento significativo de infarto al inicio del estudio, nivel de evidencia 1, similar al del WHI5.
Evidencia nivel 1. Recientemente el análisis de subgrupos del WHI6 demostró un riesgo no significativo de ECC con un RR 1,24 (IC 95%: 1,00-1,54) Grado A. El riesgo absoluto fue de siete eventos de ECC por cada 10.000 mujeres año en comparación con el grupo placebo. Evidencia nivel 1.
También se observó que los efectos negativos de la TH se presentaban en mujeres mayores de 60 años mientras que en mujeres con reciente pérdida de la función ovárica se beneficiaban de los eventos cardiovasculares. Recomendación B.
Conclusiones
1. Estudios epidemiológicos y observacionales sugieren que la TH con estrógenos solos (TE) ofrece cardioprotección cuando se prescribe al inicio de la transición menopáusica. Nivel de evidencia 2b.
2. El inicio de TH después de diez años de la menopausia se asocia a un riesgo mayor de eventos coronarios, especialmente en los dos primeros años. No se recomienda para prevención cardiovascular primaria ni secundaria. Nivel de evidencia 1.
3. No hay evidencia de un aumento de enfermedad cardiovascular en ensayos aleatorizados controlados cuando se inician en la transición menopaúsica (ventana de la oportunidad). Recomendación B.
4. No se recomienda la TH en prevención secundaria. Recomendación C.
5. La TH mejora el perfil de riesgo cardiovascular mediante acciones a nivel vascular, niveles de colesterol, metabolismo de la glucosa, y la presión sanguínea. Recomendación C.
6. La TH disminuye el riesgo de diabetes por mejoría en la acción de la insulina en mujeres con resistencia a la insulina e indirectamente sobre el perfil lípido y el síndrome metabólico. Recomendación C.
4.3. Terapia Hormonal y Riesgo de Enfermedad Cardíaca Coronaria (ECC)
Diferentes estudios observacionales en la década del ochenta mostraban una reducción del 35% de los eventos cardiovasculares en mujeres posmenopáusicas que utilizaban la TH1. Cuatro estudios de la época, de corte transversal, utilizando la arteriografía coronaria para demostrar la extensión de la arterioesclerosis, mostraron que la TH reducía el riesgo de enfermedad coronaria en mujeres posmenopáusicas2.
El WHI se diseñó para probar la hipótesis de que la TH reducía el riesgo de enfermedad cardiaca coronaria (ECC). Un análisis reciente informó que en el grupo de mujeres estudiadas con promedio de edad de 63 años, la tasa de eventos coronarios no fue estadísticamente significativa entre quienes tomaron E+P (RR, 1.23, IC 95%, 0.99-1.53) y placebo (RR, 0.95, IC 95%, 0.78-1.16)3. Nivel de evidencia 1.
Estudios experimentales realizados por Clarkson4 han demostrado que la TH retrasa la progresión de la arteriosclerosis coronaria en monos con menopausia quirúrgica cuando se inicia temprano, después de la menopausia4, evento que se confirma en el WHI y es corroborado por el Nurses Health Study (NHS), donde las participantes fueron de 35 a 55 años y el 80% iniciaron el tratamiento dos a tres años después de la menopausia. Nivel de evidencia 1.
El estudio WISE (Women’s Ischemia Syndrome)5, patrocinado por el Instituto Nacional del Corazón, Pulmones y Sangre de California, EUA, reclutó mujeres menopáusicas con sospecha de isquemia desde 1998 hasta 2002, evaluando angiogramas coronarios. El 70% tenían una o varias coronarias con estenosis al inicio del estudio.
La TH se asoció a una reducción de la ECV en las que iniciaron TH antes de los 55 años con las no usuarias. Datos similares se obtuvieron en el brazo de solo estrógenos del WHI (tabla 1)3. Nivel de evidencia 1.
