Síntomas Vasomotores y Riesgo Cardiovascular en la Menopausia
Las respuestas cardiovasculares también parecen relacionarse a los SVM: la respuesta del diámetro medido por el flujo de la arteria braquial demostró una magnitud de cambio postoclusión menor en las mujeres con bochornos moderados a severos, en comparación con las mujeres premenopáusicas o mujeres sin bochornos o solo con bochornos leves57.
Estos resultados sugieren un aumento del riesgo cardiovascularen mujeres con SVM, debido a que la disminución de la reactividad vascular refleja una disfunción de las células endoteliales. En otro estudio se ha demostrado una mejor función endotelial en las mujeres que sufren de bochornos en comparación con las que no los presentan, dejando en duda las implicaciones de este punto de valoración20.
El grosor de las capas intima y media de la carótida, que se relaciona con la aterosclerosis coronaria, fue mayor en las mujeres que sufren de SVM, especialmente en las mujeres con sobrepeso u obesidad58. Los antecedentes de algún SVM se asociaron de manera significativa con menores probabilidades (odss) de tener calcificacionescoronarias, independientemente de los factores de riesgo cardiovascular tradicionales y otras covariables pertinentes59.
La intensidad de los SVM no influyó en los resultados, pero una duración menor de los síntomas se asoció a probabilidades (odss) más bajas de tener calcificaciones.
En las mujeres premenopáusicas, perimenopáusicas y posmenopáusicas jóvenes con bochornos se demostraron más calcificaciones coronarias y aórticas en modelos ajustados por edad, raza, factores de riesgo cardiovascular y estradiol. El criterio de valoración más importante sería la asociación entre SVM y eventos cardiovasculares.
Los datos de importancia provenientes tanto de los estudios clínicos como observacionales de los estudios WHI se resumieron de la siguiente manera: los factores de riesgo para coronariopatía tendieron a ser más adversos en las mujeres con SVM y los SVM tempranos se asociaron con una disminución del riesgo de accidente cerebrovascular, eventos cardiovasculares totales y mortalidad por todas las causas, pero los SMV tardíos se asociaron con un aumento de los eventos coronarios y la mortalidad por todas las causas.
Se observó que los riesgos más altos para eventos coronarios en mujeres más alejadas de la menopausia se concentraron en el pequeño subconjunto de mujeres con SVM moderados o severos60.
Síntomas Vasomotores y Riesgo de Cáncer de Mama
Aún está escasamente documentado el valor predictivo de los SVM en relación con el riesgo de sufrir cáncer de mama. Un artículo reciente reportó una posible asociación entre síntomas climatéricos y disminución del riesgo de cáncer de mama61.
En comparación con las mujeres que nunca presentaron síntomas menopáusicos, las que alguna vez informaron haber experimentado síntomas tuvieron la mitad del riesgo de sufrir tanto carcinoma ductal invasor (CDI) como carcinoma lobulillar invasor (CLI).
En esta publicación se presentó un estudio de casos y controles en el que se había obtenido la información y se incluyeron en el análisis varios síntomas climatéricos (bochornos y sudoración, resequedad vaginal, tensión emocional e insomnio) y su intensidad.
Hubo 494 casos de CDI, 307 casos de CLI y 187 casos de carcinoma canalicular-lobulillar invasor, en comparación con 449 controles. Las mujeres que experimentaron los síntomas climatéricos más intensos tuvieron un menor riesgo de cáncer de mama: para el CDI, un cociente de probabilidades (OR, odds ratio) = 0.5 (intervalo de confianza [IC] del 95% = 0.3-0.7); para el CLI, un OR = 0.5 (IC 95% = 0.3-0.8); en caso del carcinoma mixto, el descenso no fue significativo.
Esta disminución del riesgo también incluyó a las mujeres que recibían TRH, con diversas edades en la menopausia y, además, en diversos cuartiles de índice de masa corporal. Es importante destacar que la información se basó en datos recordados sobre SVM en mujeres cuyo diagnóstico de cáncer de mama acababa de hacerse.
Esta metodología puede introducir un sesgo de memoria. Debe destacarse la especificidad de las mediciones utilizadas, ya que los autores no usaron una puntuación validada y pidieron a las pacientes que le dieran un valor a la intensidad de las tres clases de síntomas.
El resultado más sorprendente de esta publicación fue que la asociación de SVM severos y bajo riesgo de cáncer de mama no fue modificada por la TRH, lo que podría indicar que en las mujeres que reciben TRH y tienen SVM severos no aumenta el riesgo de cáncer de mama.
En apoyo a estos hallazgos, existen estudios que han demostrado una relación entre la intensidad de los bochornos y las bajas concentraciones de estradiol y estrona totales (unidos a proteínas y libres) endógenos, polimorfismos del receptor estrogénico alfa y las enzimas que participan en su metabolismo o producción62-64.
Otro hallazgo positivo es que, en los estudios clínicos y cohortes de mujeres tratadas con un inhibidor de la aromatasa, quienes experimentaronlos peores síntomas climatéricos (SVM y dolores articulares) se beneficiaron más con el tratamiento, pero esto comprendió solamente a las mujeres que habían recibido terapia hormonal65.
De modo similar, los bochornos se han asociado a una baja densidad mineral ósea, lo que podría indicar una menor sensibilidad o respuesta a los estrógenos. Existen argumentos en contra de la credibilidad de la teoría de que los bajos niveles de estrógenos endógenos en las mujeres posmenopáusicas pudieran asociarse a un menor riesgo de cáncer de mama, puesto que las mujeres obesas, que tienen un mayor riesgo de cáncer de mama, experimentan bochornos más intensos58.
También existe evidencia de una asociación positiva entre densidad mamaria mastográfica y densidad mineral ósea66. Lo que sabemos acerca de la patogenia de los SVM es que pueden asociarse a concentraciones de estrógenos fluctuantes (como sucede en las mujeres perimenopáusicas) o niveles muy bajos. A pesar de que la posibilidad de una relación con el cáncer de mama resulta interesante,debe esperarse la confirmación a través de otros estudios.
Síntomas Vasomotores después del Cáncer de Mama
Después del diagnóstico de cáncer de mama, los síntomas vasomotores pueden ser consecuencia de la insuficiencia ovárica inducida por la quimioterapia, del tratamiento endocrino en mujeres más jóvenes, de la interrupción de la TRH o del tratamiento endocrino en mujeres mayores67,68.
No se comprende bien la naturaleza, la intensidad y la duración de los síntomas vasomotores que se manifiestan después del cáncer de mama. Las medidas conservadoras pueden ser de ayuda pero puede que no mejoren los SVM67.
Cuando tales medidas fracasan, deben onsiderarse los tratamientos no hormonales, como la clonidina, la gabapentina y algunos antidepresivos69, aunque estos tratamientos tienen efectos secundarios que hacen que el apego a largo plazo sea malo.
La clonidina, un agonista -adrenérgico, en dosis de 50 g dos o tres veces al día ha demostrado disminuir escasamente los bochornos comparada con el placebo en estudios clínicos a corto plazo. Sus efectos secundarios incluyen estreñimiento, resequedad de la boca y somnolencia.
La gabapentina, en dosis de 900 mg al día, ha mostrado ser efectiva en reducción de los bochornos en un 54% en comparación con el 29% con el placebo durante un período de 12 semanas. Su principal efecto secundario es la somnolencia.
En estudios aleatorizados para el tratamiento de bochorbnos, se ha comprobado la eficacia a corto plazo de venlafaxina 75 mg, desvenlafaxina 50-100 mg, paroxetina 20 mg, citalopram 10-20 mg y escitalopram 20 mg (ver más adelante para una discusión más completa). Tienen por lo general un perfil de efectos secundarios leves.
El uso de ISRSs o inhibidores de la recaptura de serotonina y noradrenalina (IRSNs) que interfieren en las enzimas del CYP450 (en particular fluoxetina y paroxetina) puede interferir en el metabolismo del tamoxifeno.
No existen suficientes evidencias respecto a la eficacia ni la seguridad de los fitoestrógenos, los productos a base de dong quai (raíz de Angelica sinensis), hierbas chinas o la cimífuga (Cimicifuga racemosa o black cohosh) en el tratamiento de los síntomas menopáusicos que sepresentan después del cáncer de mama, y dichos compuestos no pueden recomendarse.
En un estudio controlado y aleatorizado se observó una reducción de un bochorno por día en las mujeres tratadas con 800 UI de vitamina E al día. Los datos sobre la acupuntura no han sido concluyentes; en varios estudios pequeños se informaron beneficios, pero en dos revisiones sistemáticas no se encontró ningún beneficio que superara al placebo.
El uso de TRH después del cáncer de mama puede justificarse cuando todas las otras opciones se hayan agotado y después de informar a la paciente sobre los riesgos relativos67,69. No hay certezas acerca de si los diferentes tipos opautas posológicas de TRH influirán en la seguridad de este tratamiento después del cáncer de mama.
Los estudios efectuados en mujeres sin cáncer de mama sugieren que el tratamiento con estrógenos solos puede ser más seguro que la TRH combinada y que diferentes progestágenos pueden tener diferentes efectos. La progesterona micronizada y la didrogesterona podrían asociarse a un menor riesgo que las progestinas sintéticas, pero aún es dudosa la seguridad de las progestinas después del cáncer de mama y no se han llevado a cabo estudios aleatorizados a largo plazo.
En la segunda parte se abordará el tratamiento de los síntomas vasomotores y la bibliografía total (Nota del editor).
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