Tratamiento de la Atrofia Vaginal

Racionalidad de tratamiento

El impacto positivo del tratamiento de la atrofia vaginal sobre la calidad de vida general y sexual de una mujer no puede ser subestimado34. Hasta 50% de las mujeres desarrollará signos y síntomas urogenitales en algún momento de su vida postmenopáusica; la incidencia probablemente se subrreporta, y por lo tanto, se subestima35,36.

En vista de la virtual ausencia de riesgos y efectos secundarios de la mayoría de los preparados vaginales de baja dosis (si bien hay ausencia de información de largo plazo), se podría plantear el tratamiento no sólo para intervención ante la presencia de síntomas ya establecidos, sino también para la prevención de la atrofia antes que los síntomas se hagan molestos. El establecer este principio de prevención en forma global, requeriría de un análisis de costo-beneficio formal y de más investigación.

Los principios terapéuticos en mujeres con atrofia vaginal establecida, son: (1) restauración de la fisiología urogenital, y (2) alivio de los síntomas. Estos se resumen a continuación.

Restauración de la fisiología urogenital

La deficiencia estrogénica postmenopáusica resulta en una declinación progresiva de la salud del epitelio vaginal y del tracto urinario inferior. La racionalidad para tratar la atrofia urogenital es que el estado fisiológico de estos tejidos se restaura a lo normal. La terapia estrogénica disminuye el pH vaginal, engruesa el epitelio, aumenta el flujo sanguíneo y mejora la lubricación vaginal.

Alivio de los síntomas

La restauración de la fisiología urogenital lleva al alivio de varios síntomas vaginales agobiantes, como sequedad vaginal, dispareunia superficial y profunda, vulvodinia, sangrado vulvovaginal, inflamación y flujo vaginal. Problemas urinarios como urgencia miccional e infecciones del tracto urinario también pueden mejorarse.

A continuación se discutirán las evidencias para las intervenciones complementarias, farmacológicas, y hormonales, para mostrar cómoestos principios pueden aplicarse en la práctica diaria.

Opciones de tratamiento

Tratamientos no hormonales/lubricantes

Los lubricantes y tratamientos no hormonales para la atrofia vaginal consisten principalmente en una combinación de agentes protectores y espesantes en una base soluble en agua, y sustancias no hormonales que tienen un efecto madurador del epitelio urogenital. Los lubricantes son utilizados principalmente para aliviar la sequedad vaginal durante el acto sexual y, por lo tanto, no otorgan una solución a largo plazo. Existen datos que sugieren que los humectantes y algunas otras sustancias podrían tener un efecto de mayor duración si se usaran con constancia. Las opciones no hormonales se indican fundamentalmente para mujeres que desean evitar la terapia hormonal o para aquéllas de alto riesgo con historia de neoplasia maligna sensible a hormonas, como cáncer de mama o de endometrio. La mayoría de estos productos están disponibles sin prescripción y pueden ser costosos.

Lubricantes. No son fisiológicos, por lo que otorgan alivio transitorio a los síntomas, a menudo seguido de irritación vaginal. La vaselina puede descomponer los preservativos de látex.

Humectantes Son polímeros reticulados hidrofílicos insolubles. Son bioadhesivos, es decir, se adhieren a la mucina y las células epiteliales de la pared vaginal, reteniendo así agua. Son eliminados en el recambio de las células epiteliales. Los efectos beneficiosos sobre los síntomas asociados a la atrofia vaginal se deben principalmente a la propiedad de tamponaje (buffer), que lleva a la disminución del pH vaginal. El análisis citomorfométrico de frotis vaginales en 38 mujeres postmenopáusicas mostró un aumento en el área celular promedio, indicando un efecto positivo en la maduración del epitelio vaginal. Sin embargo, no hubo efecto en el valor/índice de maduración global37.

La eficacia sobre los síntomas vaginales es menor que con estrógenos tópicos según los estudios publicados hasta ahora. Uno de los pocos ensayos clínicos controlados aleatorios compara la eficacia de un humectante vaginal con un estrógeno vaginal –crema de dienestrol–, en el tratamiento sintomático de atrofia vaginal en mujeres postmenopáusicas, durante 12 semanas.

Ambos tratamientos llevaron a una mejoría significativa en el índice de sequedad vaginal en la primera semana de tratamiento, pero el dienestrol fue más eficaz que el preparado no hormonal38.

En un ensayo clínico reciente de un hidratante vaginal comparado con estrógenos vaginales en baja dosis, dieciocho pacientes recibieron: crema de estriol (n = 10) o tabletas de estradiol (n = 8), y ocho recibieron un hidratante policarbofílico. Ambos preparados estrogénicos vaginales de baja dosis fueron efectivos sobre síntomas y salud vaginal, mientras que el hidratante no hormonal otorgó solamente beneficios transitorios39.

Preparados de fitoestrógenos. Existen datos que demuestran beneficios en la actividad urogenital de preparados fitoestrogénicos, como isoflavonas de soya y trébol rosado40, pero estos preparados no son realmente “no-hormonales” debido a que tienen efectos estrogénicos. Ocho semanas de 40 mg de isoflavonas de trébol rosado disminuyeron las células parabasales y aumentaron las células superficiales, aumentando así el índice de maduración vaginal sin efecto significativo en el grosor endometrial40. No existen datos con respecto a la seguridad de estos preparados en mujeres con tumores hormono-sensibles, de manera que debe ejercerse la precaución antes de recomendarlos en estas situaciones.

Vitaminas. Un estudio mostró aumento en la lubricación vaginal con Vitamina E41. La vitamina D también parece estar involucrada en la regulación del epitelio estratificado escamoso, pero no hay información clínica que la relacione con la atrofia vaginal.

Pilocarpina oral. Esta ha mostrado estimular la lubricación vaginal. Hubo una mejoría significativa en la sequedad vaginal en mujeres con síntomas atróficos luego de quimioterapia43.

Anestésicos tópicos. Los anestésicos tópicos han sido estudiados en mujeres con vestibulitis vulvar (ungüento de lidocaína nocturno 5%) y en mujeres con vulvodinia (gabapentina 6%, tópica). Estos productos teóricamente serían útiles en mujeres con atrofia dolorosa, pero no hay datos que lo demuestren.

Otros productos. Terapias complementarias como ortiga, raíz de consuelda (comfrey root), raíz de dong quai, agripalma (motherwort), ñame silvestre (wild yam), cápsulas de acidófilus y de brionia no han probado eficacia ni seguridad en ensayos clínicos controlados aleatorios44. Se requiere más información antes de poder hacer recomendaciones para el uso de estos productos herbales para la atrofia vaginal45.

• La terapia estrogénica tópica y sistémica es el tratamiento más eficaz para la atrofia vaginal postmenopáusica. En aquellas mujeres en quienes las hormonas no son adecuadas, los hidratantes otorgan una mejoría en la lubricación. Los fitoestrógenos pueden tener algunos beneficios urogenitales, pero su seguridad no ha sido demostrada en mujeres con tumores estrógeno- dependientes.

Terapia hormonal sistémica

Debido a que las indicaciones para THR sistémica incluyen la sintomatología urogenital, es evidente que estos productos han sido probados meticulosamente y han demostrado ser clara y buenamente eficaces a este respecto. La administración de estrógenos exógenos restaura el pH vaginal normal, engruesa y revasculariza el epitelio, y aumenta la lubricación vaginal. Como resultado, la THR alivia los síntomas relacionados con la atrofia vaginal, que incluyen sequedad, irritación, prurito, dispareunia y urgencia urinaria, y también puede disminuir la incidencia de infecciones urinarias bajas. La mayoría de los datos son antiguos, como fue resumido en 1998 en un meta-análisis de 58 estudios (tanto con administración sistémica como local), de los cuales 10 eran controlados con placebo35. De los diversos preparados sistémicos de THR, sólo aquéllos que contienen estriol parecen ser menos efectivos. Es digno de notar que muy pocos estudios evaluaron eficacia de tratamiento después de 6 meses, inclusive el estudio WHI: alrededor de 10% de las mujeres participantes en la rama estrógeno + progestina (edad promedio 63 años) se quejó de sequedad vaginal; de éstas, 74% reportó alivio luego de un año, comparado con 54% en la rama placebo46. Por lo tanto, entre 10–25% de las mujeres que utilizan terapia hormonal sistémica seguirán experimentando sintomatología de atrofia urogenital. Este hallazgo, además de las aprehensiones de seguridad de la THR oral/transdérmica, son razones para no recomendar en forma usual una terapia sistémica en mujeres con síntomas vaginales exclusivos47, y, en muchas mujeres se requeriría inicialmente de la combinación de estrógenos sistémicos y locales.

• La THR sistémica alivia la atrofia vaginal en alrededor de 75% de las mujeres. La combinación de terapia sistémica y local puede ser necesaria inicialmente en algunas mujeres.

Terapia estrogénica local

Aunque la terapia estrogénica sistémica trata la atrofia vaginal, se prefiere la terapia estrogénica local cuando la terapia sistémica no es necesaria para otros objetivos, porque la terapia local obvia la mayoría de los eventos adversos de la terapia sistémica y, además, es probablemente más eficaz para los problemas vaginales.

La terapia estrogénica local puede ser administrada en tabletas, óvulos, cremas o un anillo vaginal. Esta terapia está disponible como estrógenos conjugados de equino, estradiol, estriol o estrona.

Los estrógenos son fácilmente absorbidos en la pared vaginal y sus efectos no serán exclusivamente locales a menos que se usen formulaciones farmacéuticas que prevengan la absorción. Aún así existe cierta absorción, especialmente durante el inicio del tratamiento, cuando el epitelio vaginal aún es atrófico. La absorción disminuye cuando el epitelio madura como resultado de la terapia y, además, se requieren menores dosis de estrógenos para prevenir la recurrencia de la atrofia. Se necesitan habitualmente sólo dosis bajas para tratar síntomas vaginales en comparación con los síntomas sistémicos, y se pueden usar estrógenos de baja potencia como estriol, que otorgan un efecto suficiente en la vagina y con efectos sistémicos limitados a pesar de su absorción.

De acuerdo con el Índice de Búsqueda de Farmacopea de Estados Unidos y Resúmenes de Características de los Productos, las concentraciones estacionarias de estrógenos en plasma son de 7-8 pg/ml para el anillo vaginal que libera 7,5 μg/24 h, con concentración máxima (CMáx) de hasta 63 pg/ml con la inserción del primer anillo, y un menor CMáx con los cambios sucesivos de anillo. La tableta de estradiol de 25 μg induce concentraciones estacionarias de estradiol de 5-10 pg/ml, mientras que con la tableta de 10 μg, los niveles séricos de estradiol en estado estacionario no superan los 5 pg/ml, aún así siendo más efectiva que placebo48. Ocurre una absorción considerable de estriol, tanto en crema como en tabletas vaginales, pero debido a que el estriol es un estrógeno débil que no se convierte a estrona ni a estradiol, los efectos sistémicos son limitados49. Una revisión de Cochrane de 2009 identificó 37 ensayos clínicos, incluyendo 19 con comparaciones aleatorias de preparados estrogénicos administrados intravaginalmente en 4.162 mujeres postmenopáusicas, durante al menos 3 meses50. Cremas, óvulos, tabletas y anillos vaginales de estradiol fueron igualmente eficaces en el alivio de los síntomas de la atrofia vaginal, y significativamente mejores que placebo y que geles no hormonales. Un estudio mostró efectos adversos significativos de la crema de estrógenos conjugados de equino (ECE), que fueron sangrado uterino, dolor mamario y perineal, en comparación con tabletas vaginales de estradiol.

A pesar de lo bien establecido de los beneficios de la terapia estrogénica local en la prevención de la atrofia vaginal y en la disminución de la incidencia de síntomas relacionados, este tratamiento está contraindicado en algunas mujeres, como aquéllas con sangrado vaginal/ uterino sin diagnóstico o con antecedente o sospecha de cáncer de endometrio, y no es una opción aceptable para otras. Además, la mayoría de los preparados son efectivos en la disminución de signos y síntomas de atrofia vaginal, pero difieren ligeramente en sus perfiles de efectos adversos.

El anillo y las tabletas vaginales causan menos flujo o descarga vaginal que los óvulos y cremas, lo que puede ser preferible en algunas mujeres. La preferencia personal de las pacientes determinará la elección del producto.

• Todos los estrógenos tópicos disponibles en la actualidad presentan absorción sistémica, el grado dependiendo de la dosis y de la formulación. Todos son eficaces; la preferencia personal de la paciente debe ser respetada y determinará la forma del tratamiento.

¿Se requiere el uso de una progestina con la administración de estrógenos tópicos?

Numerosos estudios clínicos y una revisión de Cochrane han evaluado la necesidad del uso concurrente de una progestina en mujeres en tratamiento con estrógenos vaginales. Los preparados estudiados incluyen estriol en crema y óvulos, estradiol en tabletas vaginales en dos dosis: 25 μg y 10 μg, crema de ECE en dos dosis, y anillos vaginales impregnados de estradiol. Si bien los preparados de estriol no parecen estimular el endometrio, los estrógenos conjugados y preparados de estradiol sí podrían hacerlo en forma dosis-dependiente.

En la revisión de Cochrane de 200650, se reportó hiperplasia endometrial en dos estudios que usaron cremas de estrógenos conjugados y no hubo hiperplasia en otro estudio con óvulos de estriol.

Dos estudios recientes con tabletas vaginales de estradiol de 25 μg y crema de ECE en dosis baja durante uno o dos años, no encontraron hiperplasia endometrial, y otro estudio de tabletas vaginales de estradiol de baja dosis (10 μg) durante un año tampoco encontró hiperplasia en 284 biopsias, ni cambios en el grosor endometrial a lo largo del estudio51.

Un estudio de 48 semanas, que comparó un anillo vaginal que libera estradiol con tabletas vaginales de estradiol de 25 μg, no encontró cambios en el grosor endometrial en ninguno de los grupos, pero encontró menor sangrado en el grupo que utilizaba el anillo, comparado con el que utilizaba tabletas vaginales52.

En un estudio reciente con crema de ECE en dosis baja (0,3mg) se reportó un endometrio proliferativo en 6 de 423 mujeres con un seguimiento de más de 52 semanas, y no hubo casos de hiperplasia ni de carcinoma53.

La incidencia de hiperplasia observada en estos estudios es muy baja y similar a la observada en la población postmenopáusica no tratada. Una revisión de estrógenos tópicos de 2009 concluyó que ningún estudio evidencia proliferación endometrial luego de 6-24 meses de uso54, de manera que la literatura proporciona tranquilidad respecto a la seguridad de los preparados estrogénicos vaginales de baja dosis y no apoya el uso concomitante de progestinas sistémicas para la protección endometrial.

Esta evidencia ha sido apoyada en las guías de práctica clínica recientes de la Sociedad Internacional de Menopausia (IMS)55 y de la Sociedad Norteamericana de Menopausia (NAMS)33.

Ninguna de estas organizaciones aboga por el uso de progestinas en mujeres que utilizan preparados estrogénicos tópicos en forma apropiada.

Hechos clínicos importantes de notar son: primero, que parece haber un vínculo entre la dosis y el tipo de estrógenos usados y la respuesta endometrial. Los médicos clínicos deberían prescribir la menor dosis efectiva y advertir a las pacientes no exceder la frecuencia recomendada de administración del producto elegido, si bien una paciente ocasional pudiere requerir uso más frecuente para obtener una respuesta satisfactoria.

Segundo, hay muy poca evidencia para comprobar la seguridad más allá de 1 año de uso para cualquier producto vaginal. Los médicos clínicos deberían estar conscientes de la falta de evidencia, y las pacientes, ser advertidas sobre la necesidad de investigar apropiadamente si se presenta cualquier sangrado vaginal inesperado.

• Los preparados vaginales de estradiol y estrógenos conjugados pueden estimular el endometrio en forma dosis-dependiente. El uso apropiado de estrógenos tópicos no requiere una progestina agregada para protección endometrial, aunque no hay datos de tratamientos mayores de un año.