Posición Oficial de la Sociedad Chilena de Climaterio para el Manejo Clínico de la Mujer Climatérica*

JUAN ENRIQUE BLÜMEL M, HERNÁN ARAVENA P, SERGIO BRANTES G., LUIS CRUZAT T,
PABLO LAVÍN A, RENÉ MONTAÑO V, ISIDORO NAVARRETE A, EDUARDO OSORIO F.

Resumen

La mayoría de las mujeres ve afectada su salud en el período climatérico, ya sea por sintomatología que le deteriora su calidad de vida (CV) o por la aparición de enfermedades crónicas que le afectan sus expectativas de vida. Por lo tanto, es básico evaluar estos dos aspectos, teniendo como objetivos centrales de las eventuales intervenciones terapéuticas, mejorar la CV y reducir el riesgo de enfermedades cardiovasculares y/o fracturas. Para evaluar CV es fundamental usar entrevistas estructuradas que ponderen sistemáticamente la sintomatología climatérica como es la escala MRS (Menopause Rating Scale).

El paradigma del síndrome metabólico constituye un marco adecuado para evaluar el riesgo cardiovascular (perímetro abdominal, HDL, triglicéridos, glicemia, presión arterial). La edad, el bajo peso, el antecedente de fractura, el uso de corticoides, etc., constituyen señales que sugieren un riesgo de fractura aumentado. Una adecuada evaluación permitirá detectar pacientes con mala CV y/o alto riesgo de enfermedades crónicas, identificando a aquellas mujeres que requieran terapia. El manejo clínico implica mejorar los estilos de vida, aumentando la actividad física, abandonando hábitos como el tabaquismo y siguiendo dietas con menos calorías y ricas en verduras y frutas. Estas intervenciones mejoran los factores de riesgo cardiovascular y disminuyen los eventos

coronarios. La terapia hormonal es el tratamiento más eficiente para mejorar la CV y su riesgo es mínimo cuando se usa en dosis bajas o por vía transdérmica; y, como progestina, se indican las de nueva generación. Otra alternativa, la constituye la tibolona, especialmente útil en pacientes con trastornos del ánimo y disfunción sexual. Los estrógenos vaginales son una buena opción cuando los síntomas urogenitales son la principal molestia. Algunos antidepresivos pueden ser terapias adecua-das en pacientes con síntomas vasomotores que no deseen o no puedan usar estrógenos.

Un metanálisis de 70 RCT muestra que los datos actuales son insuficientes para respaldar la efectividad de ninguna terapia alternativa para el manejo de los síntomas menopáusicos. Si hay dislipidemia, además de mejorar el estilo de vida, podemos indicar estatinas o fibratos; para la hipertensión, diuréticos, inhibidores de la ECA u otros hipotensores; para la resistencia a insulina, metformina; y, para la obesidad, sibutramina. El calcio con vitamina D tiene un efecto positivo sobre la densidad ósea y cierta tendencia a reducir fracturas vertebrales. Los bisfosfonatos disminuyen el riesgo de fracturas vertebrales; la reducción de fracturas de cadera es sólo en prevención secundaria.

Conclusión: debemos evaluar en toda mujer climatérica su CV y el riesgo de enfermedades crónicas. Si hay deterioro clínico indicar terapias. Las principales medidas terapéuticas son mejorar el estilo de vida y las terapias farmacológicas específicas.

Abstract

Most of women see affected their health in the climacteric period, either for symptoms that deteriorates their life quality (QL) or for chronicle diseases that affects their life expectancies. Therefore, it is mandatory evaluate these two aspects, having as core objectives for any eventual therapeutic interventions, to improve QL and reduce the risk of cardiovascular diseases and/ or fractures.

In order to evaluate QL it is mandatory to follow structured interviews that weigh systematically the climacteric symptomatology as Menopause Rating Scale (MRS). The paradigm of the metabolic syndrome constitutes a suitable frame to evaluate the cardiovascular risk (abdominal perimeter, HDL, triglycerides, blood-sugar and arterial pressure). The age, the low weight, the fracture antecedent, the usage of corticoids, etc., constitute signals that suggest an increased risk of fracture. A proper evaluation will allow detecting patients with low QL and/or high chronic diseases risk, identifying those women who require therapy. The clinical management implies to improve life style, increasing the physical activity, quitting habits like smoking, following low calories diets rich in vegetables and fruits intake. These interventions improve the factors of cardiovascular risk and lower the coronary events.

The hormonal therapy is the most efficient treatment to improve the QL and its risk is minimum when is used in low doses or by transdermal route; and, like progestin one of the new generation are indicated. Tibolone is an alternative, especially useful in patients with mood disorders and dysfunction sexual. The vaginal estrogens are a good option too, when the urogenital symptoms are the main complaint. Some antidepressants can be an effective therapy in patients with vasomotor symptoms who don’t wish or can not use estrogens.

A meta-analysis of 70 RCT showed that the current data are insufficient to support the effectiveness of any alternative therapy for menopausal symptoms as a proper handling. If there is dyslipidaemia, besides improving the life style, statins or fibrates can be prescribed; for hypertension, diuretics, inhibitors of the ACE or any other hypotensive medicine; for the resistance to insulin, metformin; and for obesity, sibutramine. The calcium with vitamin D it has a positive effect on the bone density and certain tendency to reduce vertebral fractures. Bisfosfonates diminishes the risk of vertebral fractures; hip fractures reduction is only in secondary prevention.

Conclusion: On each climacteric woman the QL and the risk of chronicle diseases must be evaluated. If there is clinical deterioration to indicate therapies. The main therapeutic measures are to improve the lifestyle and the specific pharmacological therapies.

1. Impacto del climaterio en la salud de la mujer

a. Calidad de vida
a1. Aparecen síntomas que deterioran la calidad de vida.1

• Psicológicos:

– Insomnio
– Trastornos del ánimo
– Irritabilidad
– Ansiedad
– Fatigabilidad

• Somáticos:

– Palpitaciones
– Bochornos
– Dolores osteo-articulares

• Urogenitales:

– Sequedad vaginal
– Disfunción sexual
– Incontinencia urinaria

a2. Factores de riesgo de deterioro de calidad de vida.2
OR (IC 95%)
• Antecedentes psiquiátricos: 1.66 (1.41-1.96)
• Uso de psicofármacos:1.57 (1.29-1.90)
• Posmenopausia: 1.48 (1.29-1.69)
• Uso de terapias alternativas: 1.47 (1.22-1.76)
• Edad (=49 años): 1.24 (1.08-1.42)
• Uso de TH: 0.65 (0.56-0.76)
• Estilos de vida sanos: 0.59 (0.50-0.69)

b. Riesgo cardiovascular

b1. Hay deterioro de factores de riesgo cardiovascular como3:

•El índice de masa corporal
•La circunferencia abdominal
• El colesterol total
• La hemoglobina glicosilada

b2. En mujeres la menopausia aumenta el riesgo de infarto.4,5

• El riesgo de infarto en las mujeres que presentan su menopausia antes de los 45 años de edad es el doble de las que la presentan después de los 50.
• La menopausia quirúrgica en mujeres menores de 35 años aumenta el riesgo 7.2 veces.

c. Riesgo de osteoporosis

c1. En el climaterio el hipoestrogenismo aumenta el riesgo de osteoporosis.6-7

• En la pre-menopausia aumentan marca-dores de recambio óseo.
• La densidad ósea disminuye 0,4% al año en el período premenopáusico, 1,2% en la siguiente década, para volver posteriormen-te a los niveles premenopáusicos.

Conclusión. La mayoría de las mujeres verán afectada su salud en el periodo climatérico ya sea por sintomatología que les deteriora su calidad de vida o por la aparición de enfermedades crónicas que les afectan sus expectativas de vida.

2. Objetivos terapéuticos. Contribuir a:

a. Mejorar la calidad de vida en el período climatérico.
b. Reducir riesgo de presentar enfermedades cardiovasculares.
c. Disminuir riesgo de fracturas.

3. ¿Cómo evaluar el climaterio?

a. Calidad de vida.1,8,9
a1. Un instrumento que mide calidad de vida debe evaluar:

• Percepción de la paciente (autoadministrado).
•Impacto sobre la vida diaria (relevancia.)
•Multidimensionalidad (relevancia).

a2. Se sugiere usar MRS (ver Anexo 1).

b. Riesgo cardiovascular.

b1. El riesgo cardiovascular se operativa en el concepto de síndrome meta-bólico (SM). Se necesitan tres crite-rios para el diagnóstico10:

• Obesidad abdominal (diámetro > 88 cm).
• Sistólica =130, diastólica = 85 mm o tratamiento.
• HDL • TG =150 mg/dL o tratamiento específico.
• Glicemia =110 mg/dL o tratamiento de diabetes.

b2. El aumento del perímetro abdominal sugiere SM.11

•Un diámetro abdominal =88 cm implica un riesgo 13 veces mayor de presentar SM.
•La obesidad abdominal tiene una sensi-bilidad de 84,8% para detectar SM.

c. Riesgo de osteoporosis

c1. Se sugiere el uso del ORAI12 (Osteo-porosis Risk Assessment Instrument):

• Edad (>75 años:15 ptos, 65-74: 9 ptos, 55-64: 5 ptos, 45-54: 0 ptos).
• Peso (69:0 ptos).
• Terapia Hormonal (No: 2 ptos, Sí: 0 ptos).
• Riesgo>8 ptos (sensiblidad 93.3%, espe-cificidad 46.4%).

c2. Otra opción es el FRAX.13

c3. Realizar densitometría ósea a pacien-tes con riesgo.

Conclusión. Usar instrumentos específicos para evaluar el deterioro de la calidad de vida y el riesgo de enfermedades crónicas.

4. ¿Cuándo tratar?
a. Calidad de vida.
a1. Se tratan pacientes con compromiso de calidad de vida14:

• El puntaje total del MRS es mayor de 8.
• En el dominio psicológico el puntaje es >6.
• En el somático es > 8.
• En el urogenital > 4.

b. Riesgo cardiovascular.

b1. Se tratan las pacientes que tengan

factores de riesgo del síndrome metabólico10:

• Obesidad abdominal (diámetro > 88 cm).
• Sistólica =130, diastólica = 85 mm o tratamiento.
• HDL • TG =150 mg/dL o tratamiento específico.
• Glicemia =100 mg/dL o tratamiento diabetes.

c. Riesgo de Osteoporosis.
c1. Se tratan las pacientes que tengan15:

• Densitometría con T > -2.5.
•
Antecedentes de
fracturas
previas.
•
T62).

Conclusión. Se tratan las mujeres que su-fren deterioro de su calidad de vida o que tienen mayor riesgo de enfermedades crónicas.

5. ¿Cómo tratar?
a. Calidad de vida.
a1. Terapia Hormonal (TH).

I. Evidencias16-19:

• Disminuye en 80% la frecuencia y la severidad de los bochornos.
• EC y E2, oral o transdérmico, disminu-yen en magnitud similar los bochornos.
• Postmenopáusicas con TH tienen menos depresión, hostilidad y agresividad.
•Tienen más lubricación, orgasmo y satis-facción sexual.

II. Riesgos20-23:

• Los estrógenos aumentan el riesgo de cán-cer endometrial; la adición de una progestina neutraliza este mayor riesgo.
•El estudio WHI mostró aumento no signifi-cativo de Ca de mama y sugirió que la medroxiprogesterona podría ser la causante.
•La progesterona micronizada y/o las nuevas progestinas no implicarían mayor riesgo de Ca de mama.
• Iniciar la TH oral en ancianas provoca mayor riesgo cardiovascular.

III. Para disminuir riesgo24-26:

•Ca mama/endometrio. Indicar nuevas progestinas; no usar medroxiprogesterona.
•Riesgo cardiovascular y/o trombótico. Ini-ciar TH en perimenopausia con E2 transdérmico o con dosis bajas de estrógenos orales (EC: 0.3 mg, E2: 1 mg).

IV. Otras opciones hormonales27-30:

• Tibolona. Además de disminuir los bo-chornos, mejora ánimo, atrofia genitou-rinaria y sexualidad. No estimula endometrio ni aumenta densidad mamaria. Puede bajar HDL. Dosis: 2.5 mg orales al día.
•Estrógenos vaginales. Un metanálisis se-ñala que las cremas, tabletas, pesarios, anillos vaginales son igualmente efectivas. Estriol 0.5 mg (crema, óvulos); estradiol tab 25 ug.

a2. Terapias no hormonales31-32:

•Antidepresivos. Hay evidencias que mues-tran que la venlafaxina, desvenlafaxina y la paroxetina pueden ser beneficiosas en mujeres con síntomas vasomotores.
•Fitoestrógenos. Un metanálisis de 70 RCT muestra que los datos actuales son insuficientes para respaldar la efectividad de ninguna terapia alternativa para el manejo de los síntomas menopáusicos.