La significancia Clínica de la Proteína C reactiva

El desarrollo de placas de ateromatosis involucra el sistema inmune (monolitos, citoquinas y moléculas de adhesión celular).44 Por esta razón, los estudios indican que la proteína C reactiva es un marcador de riesgo cardiovascular en hombres y mujeres.45-47 Este riesgo es limitado, sin embargo, a enfermedad arterial; los niveles de PCR no están unidos a trombosis venosa o embolismo pulmonar.45 La PCR predice un riesgo aumentado de eventos cardiovasculares aun en individuos con niveles normales de lípidos.47

La proteína C reactiva es una proteína sintetizada en el hígado y se le dio ese nombre porque reacciona con el C-polisacárido del estreptococo pneunoniae. Los niveles circulantes de proteína C Reactiva se aumentan en respuesta a varios estímulos inflamatorios, pero específicamente a infecciones bacterianas y condiciones inflamatorias crónicas tales como lupus eritematoso sistémico. Nuevos ensayos más sensibles detectan pequeños aumentos asociados con inflamación en el sistema vascular.

El aumento de PCR en pacientes con angina predice pobre pronóstico, un aumento en el riesgo relativo de un evento coronario. Estudios prospectivos han documentado un aumento de riesgo de eventos cardiovasculares en pacientes sin enfermedad cardiovascular conocida quienes tienen niveles altos de PCR, una asociación que es mayor aun en fumadores.48 En general, las mujeres tienen niveles mayores de PCR que los hombres. Se encuentran mayores niveles promedio en hombres y mujeres que han sufrido infartos del miocardio. El ACV y enfermedad vascular periférica se encuentran aumentadas en hombres con niveles altos de PCR. Pero esto no ha sido adecuadamente estudiado en mujeres. En un meta-análisis de 14 estudios prospectivos, individuos con niveles de PCR en el tercio superior comparados con individuos en el tercio inferior tenían un RR de 1.9 (IC 1.5-2.3) para ECC.49 Así, los niveles que tienen valor predictivo en individuos sanos e individuos con enfermedad cardiaca. Además, el tratamiento con estatinas baja los niveles de PCR,50 y la evidencia indica que las estatinas y la aspirina alcanzan mayores beneficios en individuos con niveles altos de PCR y aspirina.45-51

En general, los estudios han indicado que el tratamiento con estrógenos (con o sin progestinas) aumentan la PCR y el raloxifeno, no lo hace. En un estudio doble ciego, randomizado, de terapia hormonal posmenopáusica y raloxifenos, ambos bajan los niveles de homocisteína, pero el tratamiento de estrógenos-progestinas aumenta los niveles de PCR mientras el raloxifeno no tiene efecto.52 Estos resultados fueron duplicados en un estudio holandés.53 Un estudio cruzado seccionado encontró mayores niveles de PCR en mujeres posmenopáusicas sanas usando terapia hormonal.54 Sin embargo, hay reportes que indican inconsistencia. En el estudio randomizado PEPI, la terapia hormonal aumenta los niveles de PCR; sin embargo, los niveles de E-selectin, otro marcador de inflamación, se redujeron.55 La terapia hormonal (en un estudio randomizado) mejoró (redujo) los niveles de PCR en mujeres posmenopáusicas con diabetes tipo 2 56

¿Los niveles elevados de PCR son específicos para objetivos cardiacos?, o si la PCR es un marcador más general, ¿está elevado en muchas condiciones, aun condiciones no relacionadas? Al menos un estudio encontró que niveles elevados de PCR no fueron específicos para ACV o mortalidad por enfermedad cardiovascular.57 ¿Es la inflamación vascular un factor de respuesta primaria o secundaria? ¿Es la PCR un marcador para un proceso patofisiológico específico, tal como coagulación o trombosis? ¿Es PCR un factor de riesgo independiente para enfermedad cardiaca coronaria? El aumento de riesgo relativo está en un rango de 1.5 a 2, reconociendo una asociación no muy fuerte y difícil de separar de factores de confusión.

No tiene sentido para mí que los estrógenos estimulen la repuesta inflamatoria vascular. Hace más sentido que un aumento de los niveles de PCR es debido al bien conocido efecto de los estrógenos de estimular la síntesis hepática de proteínas. Más importante es que no sabemos si la disminución de la PCR con estatinas y el aumento con estrógenos (si este es indudablemente el caso) son instrumentales en los resultados clínicos o reflejan otros efectos. Así, aumentando o disminuyendo los niveles de PCR no necesariamente aumenta o disminuye el riesgo de enfermedad clínica. La incertidumbre y preguntas acerca de los significados clínicos de los niveles de PCR hacen prematuro concluir que los cambios en niveles de PCR con la terapia hormonal tienen una consecuencia clínica directa. Como reconcilia Ud. un aumento inducido por los estrógenos en los niveles de PCR (y supuestamente un aumento en los riesgos cardiacos clínicos) con el reciente reporte del estudio prospectivo de la American Cancer Society que encontró un 34% de reducción de riesgo de mortalidad por ECC en usuarias de estrógenos (excepto las mujeres marcadamente obesas).58 Desde mi punto de vista, en este punto, el efecto de varios tratamientos posmenopáusicos sobre los niveles de PCR no debería incluirse en la decisión que tienen que hacer médicos y pacientes.

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