Enfermedad Cardiovascular y Terapia Hormonal Posmenopáusica, Conclusiones

El WHI concluyó (y muchos individuos y organizaciones lo hicieron también) que la terapia hormonal no es una intervención viable para prevención primaria de ECC. No podemos reñir con la conclusión de que la terapia hormonal posmenopáusica no reduce o retrasa la progresión de enfermedad cardiaca coronaria. Sin embargo, el WHI no estudió la población adecuada en el período de tiempo adecuado para establecer que la terapia hormonal no ejerce un efecto preventivo primario en el riesgo de ECC.

Los resultados de estudios de prevención secundaria dan bases razonablemente sólidas para no recomendar la terapia hormonal posmenopáusica para mujeres con arteriosclerosis existente en la anticipación de prevenir futuros eventos cardiovasculares.

Los resultados también indican que no hay necesidad de evitar el uso de acetato de medroxiprogesterona, porque no hay diferencia observada en la comparación de mujeres tratadas con estrógenos solos o con estrógenos más progestinas.

El resultado cardiovascular en los últimos años coloca un tema de actualidad. El tema es: se necesita un endotelio sano para responder a estrógenos. Evidencia experimental en el macaco indica que los efectos benéficos del tratamiento hormonal se disminuyen progresivamente con el aumento de osteoporosis.29 En las mujeres posmenopáusicas, el efecto vasodilatador de los estrógenos se disipa con la edad.30

En el tiempo, el endotelio se relaciona con endometriosis y es demasiado tarde para que los estrógenos ejerzan su efecto benéfico.

Los informes de los estudios clínicos argumentan que el enfoque óptimo de la terapia hormonal posmenopáusica es comenzar el tratamiento cerca del inicio de la menopausia, evitando un período significante de niveles estrogénicos bajos antes de comenzar la terapia.

Y continúa habiendo buenas razones (una combinación de datos biológicos y acuerdo uniforme en estudios observacionales grandes) para creer que la terapia hormonal puede tener un efecto benéfico en la prevención primaria de la enfermedad cardiaca coronaria.

Trombosis venosa. Los resultados de múltiples estudios indican que la terapia hormonal posmenopáusica aumenta el riesgo de trombosis venosa alrededor de dos veces en el primer año de tratamiento, una conclusión apoyada por los resultados reportados del cancelado brazo de estrógenos-progestinas del HI.31

En el brazo de estrógenos solos del WHI, se observó un pequeño aumento en la trombosis venosa profunda (1.47; IC 1.06-2.06), y un aumento en el embolismo pulmonar no fue estadísticamente significante (1.37; IC 0.90- 2.07)32.

El riesgo mayor fue en el primer año de exposición, en mujeres mayores y en las mujeres con sobrepeso. Indudablemente, no hubo aumento estadísticamente significativo en las mujeres posmenopáusicas más jóvenes.

Este riesgo se reduce con el uso de estatinas y bajas dosis de aspirina.11-33 Aunque no se sabe si el uso de aspirina y estatinas puede proteger completamente contra el aumento de riesgo asociado con la terapia hormonal.

Se debe enfatizar que el riesgo parece que se aplica a las nuevas usuarias de hormonas; mujeres que han estado en terapia hormonal pueden estar seguras de que la evidencia indica que el aumento de riesgo de trombosis venosa se concentra en los dos años iniciales de tratamiento. El riesgo actual es muy bajo por la baja frecuencia de este evento.

Si el riesgo relativo se incrementa dos veces, eso incrementaría la incidencia de tromboembolismo venoso en alrededor de dos casos por 10.000 mujeres por año de uso de hormonas. Además, la trombosis venosa se acompaña con un riesgo muy bajo de mortalidad, alrededor del 1%, y la mayoría de los casos fatales han sido por tromboembolismo asociado con trauma, cirugía o una enfermedad mayor.

Los clínicos han argumentado que la administración transdérmica de estrógenos es más segura con relación al riesgo de tromboembolismo venoso, considerando el efecto del primer paso en el hígado como factor importante en el impacto protrombótico de los estrógenos orales.

Por ejemplo, se ha reportado que la administración oral de estrógenos comparada con la administración transdérmica en transexuales hombre-mujer se asocia con un mayor estado protrombótico y riesgo de trombosis venosa; sin embargo, este efecto puede ser al menos parcialmente atribuido a una mayor diferencia en la dosis de estrógenos.34

Podría ser mejor tener evidencia sin influencia de la dosis, y para este propósito, podemos considerar la respuesta de la resistencia de la proteína C activada, reconocida como un marcador de riesgo de trombosis venosa.

En un estudio randomizado, el tratamiento con estrógenos orales aumentó la resistencia a la proteína C activada, pero los estrógenos transdérmicos no fueron diferentes que el placebo.35 Otro estudio randomizado encontró que ambas rutas de administración aumentó la resistencia de la proteína C reactiva; sin embargo, el aumento con estrógenos orales fue cuatro veces mayor comparado con estrógenos transdérmicos.36

Un estudio francés de casos-controles concluyó que había un aumento de cuatro veces de tromboembolismo venoso en usuarias de estrógenos orales pero no aumentó el riesgo con estrógenos transdérmicos.37

La evidencia ahora apoya, por lo tanto, la idea de que la administración de estrógenos transdérmicos no tiene el mismo riesgo de tromboembolismo venoso que los que han sido reportados para estrógenos orales.

Ocasionalmente la terapia hormonal posmenopáusica debe ser considerada en una paciente que ha experimentado un episodio de trombosis venosa. Un estudio randomizado consideró el riesgo de tromboembolismo venoso recurrente en mujeres con episodios previos que han sido tratados con un régimen oral; fue cancelado después de un año cuando ocho mujeres en el grupo tratado desarrollaron trombosis venosa recurrente comparada con una en el grupo placebo.38

Las ocho mujeres fueron estudiadas retrospectivamente, y seis de ellas tenían una susceptibilidad hereditaria de trombosis venosa. El número no fue grande, pero los resultados son un fuerte argumento para las recomendaciones detalladas en el capítulo de los anticonceptivos orales. No hubo argumento de que anormalidades hereditarias en el esquema de coagulación aumenten el riesgo de tromboembolismo venoso.

La evidencia es mixta para trombosis arterial, pero la mayoría de la evidencia falla en encontrar una asociación entre defectos específicos hereditarios (trombofilia) y trombosis arterial, aunque esto todavía no está definido.39-42

Si un paciente tiene una historia familiar fuerte (padres o hermanos) o un episodio previo de tromboembolismo idiopático, se debe tener una evaluación para buscar una anormalidad en el sistema de coagulación antes de exponer a la paciente a terapia hormonal exógena. Se recomiendan mediciones, y resultados anormales requieren interconsulta con hematólogo para ver el pronóstico y el tratamiento profiláctico.

La lista de laboratorio es larga, y, debido a que este es un campo dinámico y cambiante, el mejor consejo y la consulta con el hematólogo. Cuando se hace un diagnóstico de una condición congénita, se debe examinar los otros miembros de la familia.

Si un paciente tiene una predisposición genética para trombosis venosa o si es considerada ser de alto riesgo para tromboembolismo venoso, el clínico y el paciente pueden considerar una combinación de terapia hormonal (preferible transdérmica) y anticoagulación crónica, de acuerdo con un hematólogo, escogiendo entre las opciónes de estatinas, bajas dosis de aspirina (75 a 162 mg) o bajas dosis de warfarina.

El raloxifeno y el tamoxifeno comparten con los estrógenos un aumento de riesgo para tromboembolismo venoso.43 El tamaño del riesgo es comparable con las tres drogas, cerca de dos veces más.

No hay estudios de tromboembolismo venoso después de procedimientos quirúrgicos en usuarias posmenopáusicas de hormonas. Recomendamos tratamiento anticoagulante profiláctico en usuarias de hormonas en las que se anticipa inmovilidad con hospitalización, especialmente si otros factores de riesgo (el mayor, obesidad) están presentes.

Algunos pacientes pueden elegir descontinuar el tratamiento hormonal cuatro semanas antes de una cirugía mayor (si se espera una inmovilidad extendida) pero esto es una decisión individual y empírica. La terapia hormonal se puede reasumir cuando el paciente está ambulatorio.