Conocimientos, creencias, actitudes y prácticas sobre menopausia, Discusión

En este estudio de corte transversal se inves­tigaron las variables psico-sociales de una po­blación menopáusica de la ciudad de Bogotá, seleccionada al azar. Por el tipo de diseño epidemiológico se hizo un análisis descriptivo de los resultados los cuales se comentan y comparan con otros estudios similares.

El estimado o prevalencia de conocimiento global sobre menopausia de esta población fue del 46.8% y este valor quedó dentro del rango de valores esperados cuando se hizo el cálculo del tamaño de la muestra (50 ± 5%). Esta cifra no es posible compararla con los estudios na­cionales, debido a que en aquellos se han utilizado criterios diferentes para definir conoci­mientos en menopausia.

El estudio de Monterrosa18 describe porcen­tajes de conocimiento sobre ciertas preguntas específicas como la definición de la menopau­sia y la edad en que se presenta la misma. Dicho estudio describe cifras de conocimiento para esas preguntas de 62.8% y 17.8% respectiva­mente. En la presente investigación esas pre­guntas tuvieron una respuesta correcta en el 76.3% y el 82.2% respectivamente El autor en mención no presenta una cifra global de cono­cimiento que sea comparativa a la encontrada en este estudio.

Vera y col.19 encontraron que 33% de los adolescentes y 51.9% de los adultos respondie­ron correctamente la definición de la menopau­sia. Sobre la edad en la cual se presenta más frecuentemente la menopausia, el 75.2% de los adolescentes y el 89.3% de los adultos respon­dieron correctamente. Ellos tampoco mencio­nan una cifra global de conocimiento. Las comparaciones con el presente estudio son im­precisas porque la metodología y tipo de pobla­ciones son diferentes.

El tercer artículo nacional, publicado por Ossa JE y col.20, está referido a los conocimien­tos sobre menopausia de un grupo de estudian­tes de último grado de medicina. El 43.74% del grupo respondió correctamente la mayoría de las preguntas. Aunque los resultados por pobla­ción no son comparativos, son preocupantes, porque son el grupo de estudiantes de último año de medicina que están próximos a iniciar su práctica como médicos generales y por tanto son quienes tienen la responsabilidad de trans­mitir sus conocimientos a la población menopáusica, entre otras.

Es llamativo el número escaso de publicacio­nes nacionales al respecto, razón por la cual los resultados de este estudio son un aporte impor­tante al estudio del tema en el contexto nacional.

También llama la atención, el porcentaje de mujeres participantes del presente estudio, que saben la definición y la edad más frecuente en la cual se presenta la menopausia; en contraste solo un 8.9% de las encuestadas que conocen sobre la relación entre el tabaquismo y la menopausia.

La tercera parte de las pacientes respondie­ron correctamente las preguntas sobre los riesgos de ciertas enfermedades asociadas a la meno­pausia y su tratamiento (osteoporosis, cáncer de seno y enfermedad cardiovascular). Solo el 19% de las pacientes sabían que la terapia más efectiva para el tratamiento de la sintomatología vasomotora del climaterio eran las hormonas. Esto podría ser explicado por la mala informa­ción acerca de la terapia hormonal de reempla­zo surgida en el pasado y proveniente de los medios de comunicación; y por el gran auge de las medicinas alternativas y naturistas que anun­cian sus productos sin ningún control (“no per­judiciales por ser naturales”) en todos los medios masivos (TV, radio, e internet).

Lo anterior también podría explicar por qué hubo un porcentaje tan bajo de usuarias de terapia hormonal de reemplazo (TH) en este grupo de mujeres participantes en este estudio (3%). Esta cifra contrasta con la encontrada por el autor de 78% de usuarias de TH en un foro de menopausia dictado a 400 pacientes peri y menopáusicas de la ciudad de Bogotá en el año 1998, en la misma aula donde se llevaron a cabo los talleres de menopausia del estudio21.

Otro resultado importante fue el mejor nivel de conocimientos sobre menopausia encontra­do en el grupo de mujeres con educación supe­rior comparado con el nivel en las mujeres con educación básica.

También se encontró una tendencia de mejo­res conocimientos sobre la menopausia en el grupo de menopausia comparado con el grupo de premenopausia. Una posible explicación es que el grupo de menopáusicas que esta viviendo el proceso climatérico se interese más por buscar ayuda e información sobre menopausia que la premenopáusica que percibe un poco más lejano ese proceso.

Además se encontró una tendencia a tener mejor nivel de conocimiento en los estratos altos que en los bajos y esto es debido a que las pacientes de estratos más altos tienen mayor posibilidad de alcanzar un mejor nivel de educación.

El promedio de la actitud hacia la menopau­sia está por debajo de la mediana, significando esto una tendencia o actitud más negativa que positiva hacia la menopausia.

Por otra parte el porcentaje de usuarias de TH fue muy bajo (3%). Estos dos resultados merecen tenerse en cuenta por dos razones: un predictor importan­te para el uso de la TH son las actitudes nega­tivas hacia la menopausia22; y por otra parte, la utilización de la TH a pesar de los cues­tionamientos en el pasado sigue estando vigen­te y aceptada por la comunidad médica internacional y puede ser una práctica correcta y saludable, si se utiliza en forma individualizada y controlada, y debe ser tenida nuevamente en cuenta como parte de la información que se le tiene que dar a los pacientes23.

El promedio en el nivel de creencias sobre la menopausia de todo el grupo se ubicó hacia la mediana de la escala. Sin embargo, se encontra­ron diferencias significativas según el nivel edu­cativo. Las mujeres con niveles bajos de escolaridad tuvieron tendencia de sus creencias por debajo de la mediana de la escala, signifi­cando esto una tendencia a tener más creencias negativas que positivas hacia la menopausia. La importancia de este resultado a tener en cuenta es para el diseño de futuras intervenciones, que estén relacionadas con la educación y forma­ción sobre el tema de menopausia.

Específicamente, en lo relacionado con TH, consejería y recomendaciones, las mujeres que tienen intención de utilizar TH expresan más creencias negativas hacia la menopausia en for­ma significativa que las que no tienen intención de utilizar TH 11.

Pan HA.24, en su artículo, hace referencia sobre la percepción de las poblaciones asiáticas (incluidos Japón y China) hacia la menopausia la cual es vista como algo natural y positivo y por eso la sintomatología del climaterio es re­portada con menor frecuencia que en los países occidentales (85% en Holanda; 10% en Japón y 38% en Taiwán). Esto también está relaciona­do con el uso de terapia hormonal de suplencia (10% en Taiwán, 6% en Hong Kong, en China < 1% y en los países occidentales 20%).

La evaluación de servicios de salud, medida a través de los indicadores: acceso y calidad del servicio de salud y uso de servicio de salud, lo cual se relaciona con control médico por lo menos una vez al año y la realización de exáme­nes paraclínicos.

Con relación al primer indicador, un alto porcentaje de la muestra de este estudio evalúa la calidad del servicio de salud, en lo que se refiere a la atención en menopausia, como defi­ciente y como mala la calidad de la información que reciben en el servicio de salud sobre el tema.

La información sobre menopausia prove­niente de los profesionales de la salud muestra algunas cifras de la literatura internacional que varía entre el 18 y el 49%10,24,25.

En el presente estudio la información provenía del médico solo en el 8.7%. Asumiendo que esta es la información verdaderamente cierta y exacta, significa que el 90% de la información restante la están recibiendo las mujeres de los medios de comunicación masivos, periódicos, revistas, internet, amigos y familiares.

Un resultado novedoso de este estudio es haber trabajado con un cuestionario de conoci­mientos construido con ítems de encuestas dis­ponibles en la literatura médica, luego validado por un grupo de expertos y sometido a un estudio piloto y a un análisis de la consistencia interna. Por otra parte, los resultados de cono­cimientos medidos con este cuestionario tienen la desventaja de no poderse comparar con los estudios nacionales disponibles, los cuales han utilizado otros parámetros para medir el conocimiento.

Parte del objetivo de este estudio era recoger la percepción de la mujeres en climaterio a través de sus conocimientos, actitudes, creen­cias y prácticas y analizar las asociaciones con las variables demográficas y que esta informa­ción sirviese de sustrato para diseñar estrate­gias de educación en climaterio o al menos para generar algunas ideas o tópicos para comple­mentar esas estrategias y además que estuvie­sen diseñadas a la medida de las necesidades de esa población.

En la misma forma que se construyó el cuestionario de conocimientos, el cuestionario de actitudes con sus tres componentes y el de creencias, también se alimentaron de ítems de la literatura médica internacional y de la información de las pacientes reunidas en grupos focales con el objeto de tener la percepción local de mujeres menopáusicas.

Igualmente, estos cuestionarios fueron ana­lizados por un grupo de expertos y además se hizo un análisis para la consistencia interna (alfa de Cronbach). Esta metodología para eva­luar estas variables en una población climatérica también es algo novedoso de este estudio para nuestro medio.

Las actitudes y las creencias de las personas son características bastante arraigadas y locativas26-28 y que de acuerdo a teoría de la acción razonada de Fishbein y Ajzen son aspec­tos determinantes de la intención de un comportamiento.

Por eso el conocimiento por sí solo no es un indicador de cambio conductual2. El incremen­to del conocimiento solo, no garantiza el au­mento del éxito de una determinada acción29. Sin embargo, para iniciar cualquier acción o generar un cambio de comportamiento se nece­sita cierta cantidad de información como punto de partida o sustrato cognitivo. Por tal razón, los conocimientos, las actitudes y las creencias son variables que se han tenido en cuenta para el estudio y comprensión del comportamiento de personas afectadas o en riesgo de ser afecta­das por ITS’s, VIH/SIDA, cáncer, entre otras.

Otro aporte importante al conocimiento por parte de este estudio, fue la evaluación del ejercicio mediante un test ya validado (IPAQ, versión corta). en pacientes en climaterio y del cual tampoco existen reportes en la literatura nacional. El grupo mostró promedios bajos de actividad física en las tres modalidades (activi­dad física vigorosa, moderada y caminar).

Gómez LF y col. midieron el nivel de acti­vidad física global en una población adulta de la ciudad de Bogotá, utilizando el Test de IPAQ (versión corta). Ellos reunieron 3000 pacientes adultos de ambos sexos (1.212 mu­jeres y 1788 hombres) entre los 18 y 65 años de edad y encontraron que los niveles de activi­dad física eran más bajos en las mujeres que en los hombres y que el nivel de actividad física entre irregular e inactiva fue del 68% en las mujeres33.

Estas cifras que se replican cualitativamente en dos estudios cuya medición de la actividad física se hizo con el mismo test, son preocupantes si se tiene en cuenta que las enfermedades que tienen más morbilidad y mortalidad en las mujeres menopáusicas son las de tipo cardio­vascular34,35 y el ejercicio es una variable que funciona inversamente proporcional a este tipo de enfermedades.

Los valores encontrados con relación a la ingesta de calcio en la mayoría en el grupo que participó antes en el estudio estuvieron por debajo de los requerimientos sugeridos y esto va de acuerdo con la realidad nacional, si se tiene en cuenta que el 85.8% de los colombia­nos no cubre los requerimientos del mineral, de acuerdo a lo que reporta la Encuesta Nacional de la Situación Nutricional en Colombia del 2005 (ENSIN). En igual forma estos resultados coinciden con el Departamento de Nutrición de la Universidad Nacional, en donde se encontró que el 81.3% de la mujeres con osteoporosis posmenopáusica tenían ingestas de calcio por debajo de los 800 mgs/día13.

Aunque en el presente estudio se tomaron como cifras de requerimientos de calcio para población menopausia de 1.200 mgs/día, algu­nos otros estudios muestran requerimientos de 1000 mgs/día para pacientes en terapia hormo­nal de suplencia y 1.500 mgs/día para pacientes sin terapia hormonal13, 36, 37. En este contexto y teniendo en cuenta que sólo el 3% de esta po­blación tomaba terapia hormonal, resultaría que solamente el 29% de las mujeres (con ingesta 1.500 mgs/día o más) del estudio estaría reci­biendo adecuadas cantidades del calcio.

Como se mencionó anteriormente, es impor­tante resaltar que sólo 103 de las mujeres suple­mentaban la ingesta del mineral, a partir de productos no alimentarios, y solamente en dos casos se alcanzan los requerimientos totales diarios de calcio.

Ahora, como es bien sabido, la suplementa­ción de calcio se hace por recomendación mé­dica y en la mayoría de las mujeres menopáusicas se recomienda hacer uso de estos productos, para de alguna manera generar tranquilidad en cuanto a la pérdida de densidad de ósea por la eliminación de calcio y rápida resorción ósea y de esta manera prevenir la osteoporosis.

Sin embargo, la utilización o no del producto y la cantidad de la dosis depende de varios factores: nivel de ingesta de calcio proveniente de los alimentos, no sólo el actual sino lo que refleje la historia dietética en cuanto al consumo de ali­mentos fuente del mineral, a lo largo de la vida, en especial en las etapas de crecimiento; tam­bién depende de si se consume o ha consumido alimentos enriquecidos con calcio y de otros aspectos como los niveles de absorción de acuer­do al tipo de suplemento que se utilice, de si se hace uso o no de terapia de reemplazo hormo­nal, entre otros.

Como dato interesante y para resaltar de este estudio se encontró que gran parte de las parti­cipantes del mismo mencionaron como suple­mentos de calcio: la leche y sus derivados, leche Klim alta en calcio, Ensure, la leche de soya, el Isofem, las cápsulas de vitamina E, la linaza, el Omnilife, el Herbalife, fresylpausia y el Omega 3.

De acuerdo con lo anterior, se hace recomen­dable establecer estrategias verificables para que la educación, información y orientación que se brinde no sólo en lo asistencial sino a través de los medios publicitarios, a las personas para este caso específico, las mujeres menopáusicas, aporte elementos de juicio para la formación del criterio que les permita establecer la diferencia entre un suplemento, un complemento, un pro­ducto enriquecido con calcio, las fuentes die­tarias de calcio, productos que han sido lanzados al mercado porque mejoran la calidad de vida de las personas en este u otros estados fisiológicos y sobre todo alertarlas frente a los falsos bene­ficios de otros.

También es importante señalar los sesgos que amenazan este tipo de estudios y las medi­das que se tomaron para poderlos controlar. Los estudios de corte transversal se pueden diseñar sobre una población ya cautiva como por ejem­plo pacientes de una clínica de menopausia, del consultorio privado o de una consulta externa de un hospital. En estos casos, aunque es más fácil y más rápido obtener la muestra, el muestreo termina siendo muchas veces por conveniencia o sea que no es un muestreo probabilístico y de esta forma no es posible garantizar la generali­zación de los resultados y si se hace el estudio de esta forma se estaría cometiendo un posible sesgo de selección.

En este estudio con el objeto de controlar ese potencial sesgo de selección se recurrió a un muestreo probabilístico mediante un muestreo aleatorio simple con el objeto de asegurar la validez de inferencia o generalización de los resultados.

También pueden presentarse en estos estu­dios sesgos en la medición con relación a la información obtenida a través del instrumento de recolección de la información o cuestionario de la siguiente manera: diseño de las preguntas en cuanto comprensión y claridad de las mis­mas; que no induzcan a una respuesta determi­nada; facilidad de respuesta; presentación de la pregunta en la forma (tipo de letra, papel, etc.), longitud del cuestionario.

En este estudio tal como se describió ante­riormente, no se utilizó un cuestionario ya exis­tente porque no existía, sino que hubo necesidad de diseñar uno específico para este estudio y esto podría ser una potencial fuente de sesgo para recoger adecuadamente la información.

Para tratar de controlar este sesgo y mejorar los ítems o preguntas de cada sección del cues­tionario, se recurrió al concepto de expertos que sugirieron modificaciones de algunas preguntas para que fuesen más comprensibles.

La otra estrategia después de construir un cuestionario preliminar, fue la de someterlo a un estudio piloto, de donde surgieron por parte de las pacientes otras sugerencias para el cam­bio de algunas preguntas y el cambio del orden de algunas secciones. También se hizo un pilo­taje específico sobre la sección de conocimien­tos después del estudio piloto en un grupo de pacientes menopáusicas de la consulta externa, para utilizar terminología más comprensible.

Para el diseño de los ítems de creencias y actitudes sobre la menopausia y tener una per­cepción más realista y locativa sobre la meno­pausia de nuestra pacientes, se procedió a técnica de grupos focales para enriquecer esas secciones y esto en cierta forma genera un control en el diseño de los ítems de esas seccio­nes que de otra forma estarían sometidos a la percepción del investigador o simplemente lo que dice la literatura médica con posibilidad de sesgo en la información. Dentro de los mismos grupos focales se trató de conformar grupos homogéneos en cuanto a estrato socio-econó­mico, nivel educativo, estado civil y paridad, para que los pacientes pudiesen sentirse más cómodos en dar sus opiniones.

La otra fuente posible de sesgo de informa­ción estaba prevista en el momento del diligenciamiento del cuestionario definitivo debido a la longitud del mismo y por esta razón esto podría generar diligenciamiento incomple­to. Para este posible evento se concedió un tiempo amplio para el diligenciamiento del cues­tionario y además se invitó al taller personal que les diera soporte a los asistentes para el diligen­ciamiento del cuestionario. En la sección de la encuesta nutricional se les dio además soporte con ayuda audiovisual y con personal del De­partamento de Nutrición.

A pesar de esta medida, la encuesta nutricional no se diligenció en el 100% en forma satisfactoria y esto pudo ser debido a falta de compresión de la encuesta, fatiga de las encuestadas ya que la encuesta se hacia al final del cuestionario o posiblemente esta encuesta está diseñada para aplicarla a grupos más pe­queños en número de integrantes.

Limitaciones del estudio

1. La naturaleza transversal de las mediciones no permite establecer relaciones de causalidad en las asociaciones observadas.

2. El cuestionario de recolección de la información es bastante extenso y esto aumenta las probabilidades de diligenciamiento incompleto.

3. El cuestionario sobre nutrición y medición del calcio en los alimentos fue llenado de forma deficiente y por eso solo pudieron ser tenidas en cuenta para el análisis, 359 encuestas de las 409 del total del estudio.

4. En cuanto hábitos (cigarrillo, café, alcohol) y tratamientos de la menopausia (hormonal y terapias alternativas no hormonales) que son importantes como prácticas saludables y no saludables de la menopausia no se tuvieron en cuenta porque de haberlo hecho en forma adecuada extendería muchísimo más el cuestionario de lo que estaba.

5. Otro campo importante en el climaterio es la sexualidad y tampoco se exploró a profundidad porque también implicaría una extensión importante en el cuestionario.

6. La evaluación de conocimientos con la escala en mención mostró valores de consistencia interna un poco bajos ( lfa: 0.50). Esto podría generar un sesgo en los resultados relacionados con los conocimientos sobre la menopausia.

Conclusiones

1. El nivel global de conocimientos de esta población de estudio fue de tipo intermedio. Un 21% de la misma tiene prácticamente un desconocimiento completo de la menopausia.

2. Se encontró una tendencia a tener un mejor nivel de conocimientos en las mujeres con niveles de educación superior, pertenecientes a estratos sociales altos y que se encuentran viviendo la menopausia.

3. Se observó una tendencia más pesimista y menos positiva hacia las consecuencias que puede ocasionar la menopausia en la vida de las mujeres.

4. La pérdida del atractivo físico, disminución de oportunidades de trabajo y cambio en las relaciones con la familia fueron los ítems que más incidieron sobre una actitud más negativa sobre la menopausia, debido a que estos eventos se evaluaron con una alta probabilidad de suceso y con consecuencias negativas para la vida de las mujeres.

5. La percepción de la menopausia a través de las creencias giró alrededor de un punto medio entre las creencias positivas y las creencias negativas.

6. Las posibilidades de acceso al servicio de salud con el fin de obtener información y orientación sobre la menopausia con bastante deficientes tanto en la calidad como en las oportunidades.

7. La información sobre menopausia que reciben las mujeres directamente de su médico es también muy deficiente y esto expone a esta población a que acuda a otras fuentes de información procedente de los medios de comunicación que también brindan una información incompleta y superficial, en muchas ocasiones sesgadas por la creencias y mitos culturales que se tienen al respecto.

8. La actividad física medida a través el Test de IPAQ, en las modalidades de caminar, ejercicio moderado y ejercicio vigoroso fue baja.

9. La ingesta de calcio tanto diaria como semanal de esta muestra poblacional estuvo por debajo de los requerimientos recomendados para mujeres en esta época de la vida.

Recomendaciones

Se sugiere afinar y mejorar el instrumento de medida en algunas de sus escalas en la siguiente forma:

1. La escala de conocimientos necesita mejoría de su consistencia interna y podría lograrse agregándole otros ítems y otras preguntas diferentes a las planteadas en el cuestionario, como por ejemplo ítems relacionados con toda la sintomatología vasomotora del climaterio, sobre terapia y sexualidad. Luego, someter nuevamente esta escala a un estudio piloto y conseguir de nuevo el aval de los expertos.

2. Los ítems que conforman las escalas de actitud y creencias hacia la menopausia podrían ser evaluadas a través de un análisis factorial para reducción de datos o información, dejando aquella que tenga un peso importante o sea representativa del dominio que se quiere evaluar (actitud o creencia).

3. La encuesta nutricional no se recomienda ser aplicada a grupos grandes de pacientes, en la forma que se hizo en este estudio, porque el llenado de la encuesta va a ser deficiente. Se recomienda para ser aplicada en forma de entrevista personal y con la ayuda de los modelos alimentarios que se utilizaron en el estudio. Se podría aplicar como máximo a grupos de 10 pacientes asistidos por una persona adiestrada.

4. El diseño de estrategias pedagógicas dirigidas al fortalecimiento de las creencias positivas, y reducción de las creencias negativas podrían resultar en una herramienta útil para la promoción del uso de servicios de salud como práctica saludable en la menopausia.

5. Es posible promover la actividad física a través del fortalecimiento de los conocimientos, favorabilidad hacia la menopausia y creencias positivas. Este punto es muy importante si se tiene en cuenta que el problema de salud más importante que se presenta en la menopausia es el relacionado con el área cardiovascular, y el ejercicio juega un papel de suma importancia como hábito saludable y profiláctico.

6. Diseño de conferencias y talleres dirigidos a desmitificar el mal uso de los suplementos de calcio y orientar el uso de los complementos, productos naturales y alternativos utilizados para el manejo de la menopausia.

7. Se sugiere el trabajo en talleres formativos e informativos que incluya las siguientes temáticas: tabaquismo y los efectos en la menopausia, cambios en la dimensión de la sexualidad, las relaciones familiares y sociales y aspectos cardiovasculares asociados a la menopausia.

En resumen: en el presente estudio se encontró una población climatérica seleccionada al azar, representativa de una EPS de la ciudad de Bogotá, que tiene unos conocimientos regulares sobre la menopausia; que tienen una percepción más pesimista y menos positiva hacia la menopausia; que hace poco ejercicio, que tiene una ingesta de calcio baja, que recibe una información inadecuada de la misma y no se encuentra en terapia hormonal de reemplazo.

Todas estas características hacen que esta sea una población vulnerable a desarrollar problemas de salud en el futuro, si no se toman medidas preventivas desde ahora.

Finalmente, a pesar de ser un estudio descriptivo de corte transversal, hace aportes importantes para incrementar el conocimiento en el área de la menopausia y el climaterio, esto teniendo en cuenta que no existen estudios elaborados con esta metodología en nuestro ámbito nacional. Por otra parte, los objetivos del estudio se cumplieron porque sus resultados van a ser utilizados para generar nuevos estudios y para diseñar estrategias de educación en menopausia más acordes a las necesidades de nuestra población. Por ser un estudio novedoso en su metodología podrá servir de referencia para otros investigadores que estén trabajando en este campo.

Agradecimientos

Queremos agradecer al Centro de Estudios e Información en Salud de la Fundación Santa Fe por su soporte académico, financiero y logístico, a la Unidad de Epidemiología Clínica de la Universidad Javeriana por el soporte epidemiológico en el diseño de este estudio y a la Organización Sanitas Internacional por haber facilitado la base de datos de sus afiliados a la EPS en la cual se llevó a cabo el presente estudio.

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