Calidad de Vida Alterada Entre Mujeres de Edad Media, Discusión

El panorama demográfico de Latinoamérica y el Caribe está actualmente evolucionando a un paso que se espera, incremente en los próximos años. A medida que aumenta la expectativa de vida en nuestra población, se espera que las mujeres pasen una proporción significativa de su vida deprivadas de estrógenos3. Para complicar más el panorama, la edad de presentación de la menopausia en Latinoamérica se he demostrado que ocurre más temprano que en mujeres de Estados Unidos y Europa16. Por ende entre más temprano sea el comienzo de la menopausia, mayor la exposición a los efectos negativos del hipoestrogenismo y como consecuencia la QOL está sujeta a ser afectada más precozmente.

Ante este escenario, junto con el factor de una población que evoluciona rápidamente, el delinear los factores relacionados con la salud que alteran la QOL se convierte en una necesidad urgente para diseñar estrategias preventivas. Aunque la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha definido la QOL como “las percepciones individuales de su posición en la vida en el contexto de sistemas culturales y de valores en los que vive y en relación con sus metas, expectativas, estándares y preocupaciones” 29, en la mayoría de los casos la aplicación rígida de esta nomenclatura no es factible a medida que el término incluye diversos constructos, incluyendo variables físicas, funcionales, emocionales, sociales y cognitivas; por lo tanto la QOL, incluyendo la relacionada con salud, varía de un individuo a otro y de una población a otra.

La QOL relacionada con la salud y, específicamente con síntomas de la menopausia, ha sido estudiada extensamente en el mundo desarrollado6-8. Por el contrario, la evaluación de la QOL en relación con la menopausia en Latinoamérica se ha evaluado solo en pequeñas series, en las que diversas herramientas han sido validadas3-5,13,14,30. Hasta donde conocemos, este estudio de corte transversal es la primera y más grande serie latinoamericana que evalúa la QOL, incluyendo muchos países en la región y utilizando una herramienta específica y validada de evaluación de QOL, la llamada MRS. Las calificaciones totales y de las subescalas de la MRS encontradas en esta gran serie se correlacionan con aquellas encontradas previamente en series latinoamericanas más pequeñas que han usado el mismo instrumento en Ecuador13 y Colombia31. A pesar de esto, es importante resaltar en esta serie la alta prevalencia de mujeres en las que se encontró puntaje total moderado a severo en la MRS (QOL alterada), situación que fue más alta en Uruguay (67.4%) y Chile (80.8%). Los estándares de la MRS encontrados para Chile (Santiago de Chile) en la presente serie se correlacionan bien con aquellos encontrados previamente por Aedo y cols.14, que son más altos que los estándares internacionales reportados para Latinoamérica27.

Las calificaciones totales de la MRS más altas encontradas en Chile y Uruguay fueron debidas a mayor puntaje en la subescala psicológica (7.7 ± 4.4 y 5.6 ± 3.9, respectivamente), también superiores al compararlas con el resto de países participantes. La urbanización, tal como otros han reportado32,33, incrementa la prevalencia de síntomas depresivos y ansiedad. Esto posiblemente podría explicar por lo menos en parte, el aumento en los estándares de MRS en Chile, más aún si se tiene en cuenta que Santiago de Chile es una ciudad altamente urbanizada y desarrollada comparada con otras ciudades en Latinoamérica y el hecho que la prevalencia de depresión en esta ciudad (posiblemente debido a su desarrollo) es cercana a 30%34. Montevideo (Uruguay) tiene un perfil similar al de Santiago de Chile, aunque podría encontrarse contradictorio que el uso de HT en Uruguay fue el más alto de toda la serie. Se requiere más investigación en este sentido, especialmente si se tienen en cuenta las diversas condiciones demográficas (nivel educativo, tipo de acceso al sistema de salud, uso de HT, hábito de fumar, PIB nacional y localización geográfica de la ciudad) encontradas en muchos de los países participantes en esta serie latinoamericana.

Con respecto a la altitud, nuestro modelo de regresión encontró que las mujeres que viven a mayor altura fueron las de mayor riesgo para tener alterada su QOL (más síntomas de la menopausia). Una explicación puede sacarse de la observación que el porcentaje de mujeres perimenopáusicas fue mayor en las que habitan a grandes alturas (Quito, Cochabamba, Cuzco, Bogotá, n = 2292) que aquellas que viven a nivel del mar (23.7% frente a 18%, p < 0.0001); por ende se esperaría que estas mujeres (perimenopáusicas) fueran más sintomáticas, tal como ha sido reportado por otros previamente utilizando la misma herramienta31.

La tendencia mencionada (mayor tasa de mujeres perimenopáusicas a mayor altura) permaneció igual cuando cada ciudad de gran altura se comparó con su contraparte de nivel del mar dentro del mismo país. Datos que unan la residencia a grandes alturas con síntomas más severos de la menopausia (QOL alterada) no se encuentran en la literatura. A pesar de nuestro hallazgo inicial, se requiere más investigación para poder establecer un mecanismo fisiopatológico válido, aparte de una mayor tasa de mujeres perimenopáusicas encontradas entre aquellas que viven en ciudades a grandes alturas, que no sería más que la consecuencia de un sesgo de selección. En este sentido es importante mencionar que nuestro primer estudio REDLINC16 estableció que mujeres de 49 años de edad que vivían en ciudades situadas a más de 2000 m sobre el nivel del mar tenían mayor riesgo de ser menopáusicas y que la edad de la menopausia era más temprana en esas mujeres. Estos datos son acordes con los hallazgos de otros para ciudades de gran altura en Perú35 y el Tíbet36. Se podría lanzar la hipótesis de que las mujeres que viven a grandes alturas se convierten en posmenopáusicas más temprano; como consecuencia la tasa de mujeres perimenopáusicas sería mayor y por ende más sintomáticas, lo que explicaría la QOL alterada (calificaciones más altas en la MRS).

La razón para la edad de la menopausia más temprana en mujeres que viven a grandes alturas es desconocida. Se debe mencionar que el diámetro de los folículos preovulatorios es menor en mujeres que viven a grandes alturas37, lo que hace pensar que la altura puede influir en el desarrollo folicular. La hipoxia afecta el metabolismo de los folículos, estimulando la endotelina-1, que inhibe la luteinización del oocito38 e incrementa la secreción de interleuquina-639, una citoquina comprometida en el desarrollo folicular. Adicionalmente, como resultado de la hipoxia, las mujeres que tienen una saturación de oxígeno en sangre por debajo de 85% tienen niveles disminuidos de estradiol40 y progesterona37. Claramente, el tiempo de residencia en la altitud (antigüedad) y la genética son componentes importantes en determinar la supervivencia y la QOL en esa gran altura41.

Contrario a reportes previos realizados en mujeres de edad media hispanas y no hispanas que soportaban el hecho que el bajo estrato socio-económico y la pobre educación incrementan la severidad de los síntomas de la menopausia3,13,42- 44 y la disfunción sexual45, el presente estudio demostró que las mujeres climatéricas provenientes de países con menor PIB disminuían el riesgo de presentar calificaciones más altas y por ende QOL alterada.

Debido a la naturaleza multidisciplinaria de los factores de riesgo que predicen los síntomas de la menopausia, una explicación única para este hallazgo contradictorio es difícil de asegurar; sin embargo importante de mencionar es el hecho que en un estudio reciente, se encontró que la prevalencia de sobrepeso y obesidad en mujeres de 20 a 45 años era más alta en aquellas de estrato socio-económico alto46. Por otro lado, la obesidad se ha determinado que es un factor de riesgo para síntomas de la menopausia incrementados en series hispanas47 y no hispanas48,49. En un estudio reciente que utilizó la herramienta MRS, Kakkar y cols.50 determinaron que mujeres indias trabajadoras parecían sufrir más de síntomas psicológicos, mientras que las mujeres no trabajadoras mostraban una mayor incidencia de síntomas psicológicos y somáticos. Las mujeres educadas mostraron una menor incidencia de síntomas psicológicos y somáticos, situación que se correlaciona con los hallazgos del presente estudio. Contrario a esto, otros han determinado que el bajo nivel educativo, sugiriendo un bajo estrato socio-económico y, bien sea insatisfacción con la vida actual o percibir mala salud, se ha reportado que se correlacionan con presencia de síntomas climatéricos severos, mientras que baja autoestima, ansiedad respecto al futuro y pocos amigos íntimos, sugestivos de falta de un soporte social, se han asociado con síntomas y quejas leves51,52.

El presente estudio determinó que la edad de la mujer y la menopausia fueron factores de riesgo para puntaje severo total en la MRS (QOL alterada), situación que confirma reportes previos utilizando diversas escalas (incluida MRS) en series hispanas3,5,13,14 y no hispanas53-55.

En la presente serie, las mujeres que estaban en consulta psiquiátrica y utilizando drogas psicotrópicas (especialmente antidepresivos), estaban en mayor riesgo de presentar calificaciones severas en la MRS. La prevalencia de depresión y síntomas depresivos y de ansiedad aumenta durante la transición menopáusica22,56,57. Más aún, se ha determinado que el incremento en los síntomas de la menopausia (relacionados con vasomotores) está directamente relacionado con síntomas depresivos30,58.Para resaltar más lo último, un estudio reciente realizado entre mujeres de edad media (40 a 59 años) encontró que los síntomas depresivos y de ansiedad incrementados (mayor calificación en la Escala de Puntuación de Depresión de Hamilton), se correlacionaban directamente con calificaciones más altas en la MRS56. De acuerdo a nuestro modelo de regresión, el uso de HT y el adherirse a hábitos saludables se asociaron con disminución en el riesgo de presentar síntomas menopáusicos severos, situación que confirma los hallazgos de otros31,59-61. Contrario a esto, el uso de alternativas para el manejo de la menopausia se relacionó con síntomas más severos de la menopausia. El significado de este hallazgo no es claro aún. Sin embargo se debe tener en mente que la causalidad no se puede determinar en un diseño cruzado.

La disfunción sexual masculina (eréctil y eyaculatoria) se encontró que es un factor de riesgo significativo para la QOL alterada en esta serie de mujeres de edad media. El mecanismo exacto a través del cual esta disfunción sexual masculina conduce a síntomas menopáusicos aumentados es incierto, pero podría ser posible que la disfunción sexual masculina imponga mayor ansiedad y síntomas depresivos o que la disfunción sexual femenina pueda per se aumentar el puntaje menopáusico total. Varias de nuestras observaciones preliminares parecen soportar esta hipótesis en términos que la disfunción sexual masculina62,63 o femenina64 impone un mayor grado de síntomas menopáusicos. Aunque estos hallazgos son interesantes, el análisis se basó tan solo en la calificación total de la MRS; determinar cuál grupo de síntomas menopáusicos (somáticos, psicológicos o urogenitales) está siendo impactado sería aún más interesante, aunque esto constituiría el enfoque para otro manuscrito.

Finalmente, respecto a las limitaciones del presente estudio, uno puede mencionar su naturaleza cruzada. A pesar de ello, la cantidad de información obtenida respecto a esta serie de mujeres de edad media, de su trasfondo sociodemográfico y de su pareja, constituye una herramienta importante para comparaciones con otra poblaciones hispanas, sin mencionar el consecuente incremento importante en los datos y contribuciones científicas. El no determinar el índice de masa corporal (sobrepeso y obesidad) es otra desventaja importante de mencionar en la presente serie, más aún si la obesidad (entre mujeres con síndrome metabólico), utilizando el cuestionario MENQOL, recientemente se ha determinado como un factor implicado como relacionado con síntomas menopáusicos más severos47. La etnia es otro asunto a tener en cuenta cuando se comparan poblaciones en términos de severidad de los síntomas menopáusicos (QOL alterada). A pesar del hecho que las mujeres encuestadas en esta serie eran hispanas/tipo mestizo (no negras), en un reporte reciente utilizando el instrumento MRS, Monterrosa y cols.31 determinaron que las mujeres afro-colombianas, comparadas con las no negras (hispano/mestizo), tenían mayor riesgo de QOL alterada (síntomas menopáusicos más severos); por ende la extrapolación de los resultados de la presente serie debe ser confinada a la población mestiza (no negra) de la región latinoamericana.

En conclusión, en esta serie de mujeres latinoamericanas de edad media hubo una alta prevalencia de alteración de la QOL que dependió de las características individuales femeninas y masculinas y de la demografía de la población estudiada. Debido a la amplia diversidad de la población (variación de PIB, nivel de educación, localización geográfica, hábitos, etc.), los hallazgos no pueden ser generalizados a un país latinoamericano o población. A pesar de las limitaciones enunciadas, hasta donde sabemos, este es el primero y el más grande estudio que evalúa la QOL en una serie de mujeres climatéricas latinoamericanas.

Apéndice A. Lista de países participantes e investigadores

Argentina: Monique Royer; Bolivia: María T. Espinoza, Desire Mostajo, Edwin Soto; Chile: Juan E. Blümel, Daniel Flores; Colombia: Germán Barón, Gustavo Gómez, Álvaro Monterrosa, William Onatra; Cuba: Daysi Navarro; República Dominicana: Ascanio Bencosme; Ecuador: Peter Chedraui, Andrés Calle, Patricia León-León; México: José A. Hernández-Bueno; Panamá: Konstantinos Tserotas; Perú: Luis Danckers, Eliana Ojeda, Humberto Izaguirre, Edward Mezones-Holguín; Uruguay: Selva Lima; Venezuela: Emma Belzares.

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