Actualidad Inmediata: Manejo del riesgo cardiovascular en la mujer perimenopáusica

Una posición de consenso de cardiólogos y ginecólogos europeos

PETER COLLINS1, GUISEPPE ROSANO2, CATHERINE CASEY3, CAROLINE DALY1, MARCO GAMBACCIANI4, PEYMAN HADJI5, RISTO KAAJA6, TOMI MIKKOLA6, SANTIAGO PALACIOS7, RICHARD PRESTON8, TABASSOME SIMON9, JOHN STEVENSON1 Y MARCO STRAMBA-BADIALE10

Resumen

El riesgo cardiovascular es manejado pobremente en las mujeres, especialmente durante la transición menopáusica, cuando la susceptibilidad a eventos cardiovasculares aumenta. Existen claras diferencias de género en la epidemiología, los síntomas, el diagnóstico, la progresión, el pronóstico y el manejo del riesgo cardiovascular.

Factores de riesgo claves que deben ser controlados en la mujer perimenopáusica incluyen hipertensión, dislipidemia, obesidad y otros componentes del síndrome metabólico, evitando y manejando adecuadamente la diabetes.

La hipertensión es un factor de riesgo particularmente poderoso y la disminución de la tensión arterial es fundamental. La terapia de reemplazo hormonal es reconocida como el patrón de oro para el alivio de los molestos síntomas vasomotores de la menopausia, pero los hallazgos del Estudio de Iniciativa de Salud de las Mujeres (WHI) generaron preocupación respecto a un efecto perjudicial sobre los eventos cardiovasculares.

Por la tanto la terapia de reemplazo hormonal no puede recomendarse para la prevención de la enfermedad cardiovascular. Se desconoce si los hallazgos del WHI encontrados en mujeres posmenopáusicas mayores pueden extrapolarse a mujeres perimenopáusicas más jóvenes.

Cada vez se reconoce más que la terapia hormonal es inapropiada para las mujeres posmenopáusicas mayores que ya no exhiben síntomas de la menopausia.

Tanto los ginecólogos como las cardiólogos juegan un papel importante en la identificación de mujeres perimenopáusicas con riesgo de morbilidad y mortalidad cardiovascular y deberán trabajar como un equipo que reconozca y maneje factores de riesgo como la hipertensión.

Palabras clave: cardiología, prevención cardiovascular, riesgo cardiovascular, ginecología, hormonas, hipertensión, menopausia, síndrome metabólico.

Abstract

Cardiovascular risk is poorly managed in women, especially during the menopausal transition when susceptibility to cardiovascular events increases. Clear gender differences exist in the epidemiology, symptoms, diagnosis, progression, prognosis, and management of cardiovascular risk. Key risk factors that need to be controlled in the peri-menopausal woman are hypertension, dyslipidaemia, obesity, and other components of the metabolic syndrome, with the avoidance and careful control of diabetes. Hypertension is a particularly powerful risk factor and lowering of blood pressure is pivotal. Hormone replacement therapy is acknowledged as the gold standard for the alleviation of the distressing vasomotor symptoms of the menopause, but the findings of the Women’s Health Initiative (WHI) study generated concern for the detrimental effect on cardiovascular events. Thus, hormone replacement therapy cannot be recommended for the prevention of cardiovascular disease. Whether the findings of WHI in older postmenopausal women can be applied to younger peri-menopausal women is unknown. It isincreasingly recognized that hormone therapy is inappropriate for older post-menopausal women no longer displaying menopausal symptoms. Both gynaecologists and cardiovascular physicians have an important role to play in identifying peri-menopausal women at risk of cardiovascular morbidity and mortality and should work as a team to identify and manage risk factors such as hypertension.

Key words: cardiology, cardiovascular prevention, cardiovascular risk, gynaecology, hormones, hypertension, menopause, metabolic syndrome.

Introducción

La enfermedad cardiovascular en ocasiones se mira como un problema que tan solo enfrentan los hombres. La mayoría de mujeres no percibe la enfermedad cardiovascular como un aspecto importante de su salud y reportan que no son bien informadas respecto a su riesgo1. La profesión médica igualmente comete fallas: los médicos de atención primaria, los ginecólogos y los especialistas cardiovasculares con frecuencia fallan en identificar factores de riesgo cardiovascular y por ende diagnostican y tratan menos mujeres con riesgo cardiovascular2. Esto sucede a pesar del hecho que a lo largo de su vida, las mujeres tienen más probabilidad de experimentar mayor enfermedad cardiovascular y discapacidad que los hombres y requerirán intervención para mejorar la sobrevida.

En Europa, 55% de las mujeres morirá por enfermedad cardiovascular, en contraposición a 43% de los hombres3. La enfermedad cardiaca coronaria (ECC) es responsable de 23% de las muertes en mujeres, el accidente cerebrovascular (ACV) de 18% y las otras enfermedades cardiovasculares de 15%3. En comparación, en hombres la ECC es responsable de 21% de las muertes, el ACV de 11% y el resto de enfermedad cardiovascular de 11%3. Muchas mujeres tienen gran temor al cáncer e identifican al cáncer de mama como la principal causa de muerte1, aunque realmente este problema es responsable tan solo de 3% de las muertes en mujeres (Tabla 1)3, pero es una causa considerable de morbilidad.

Tabla 1. Causas de muerte en mujeres de la Unión Europea 3

La misión de la Sociedad Europea de Cardiología es mejorar la calidad de vida en la población europea a través de la reducción del impacto de la enfermedad cardiovascular. La Sociedad ha reconocido que existen brechas científicas en el entendimiento de la enfermedad cardiovascular en mujeres y ha instigado su programa “Mujer de corazón”4. Su meta es incrementar la percepción sobre la enfermedad cardiovascular en las mujeres a través de la educación de la población general así como de la comunidad médica y científica. Como parte de este programa se condujo una reunión para construir una opinión de expertos sobre el algoritmo del tratamiento interdisciplinario de las mujeres menopáusicas con síntomas climatéricos, con énfasis particular en el manejo de factores de riesgo cardiovasculares.

Además también cubrió la necesidad recientemente identificada por ginecólogos de un consenso sobre riesgo cardiovascular en la menopausia, con un verdadero diálogo entre todas las partes comprometidas5. Aún más, recientemente un pronunciamiento oficial del Comité Ejecutivo de la Sociedad Internacional de Menopausia enfatizó en la importancia de la investigación aplicada para mejorar la práctica clínica6. En particular, la Sociedad Internacional de Menopausia apoya la expansión de la investigación de los efectos de las hormonas en el sistema cardiovascular.

Diferencias de género en la epidemiología de la enfermedad cardiovascular

La epidemiología, los síntomas y la progresión de la enfermedad cardiovascular son diferentes en las mujeres y los hombres. Típicamente las mujeres son alrededor de diez años mayores que los hombres cuando desarrollan enfermedad cardiovascular7. Aunque los eventos cardiovasculares son de ocurrencia rara en la mujer premenopáusica, su incidencia se incrementa de manera marcada luego de los 45 a 54 años (o sea al momento de la menopausia). En general ha habido un descenso en la prevalencia de enfermedad cardiovascular en los países desarrollados durante los últimos años, debido a la promoción de la prevención primaria8. A pesar de una reducción esperanzadora en la mortalidad cardiovascular ajustada por edad en hombres, ha habido un incremento gradual en la incidencia de eventos cardiovasculares en mujeres9. Incluso el pronóstico de la enfermedad cardiovascular puede diferir con respecto al género. Por ejemplo, la mortalidad al año luego de un infarto del miocardio es mayor en mujeres10, mientras que el pronóstico en la insuficiencia cardiaca congestiva es mejor que en los hombres11.

Existen también diferencias marcadas de género en el patrón de la angina estable, la manifestación más común de la ECC. Nuevos casos de angina de pecho como presentación inicial son más comunes en mujeres, con la incidencia de angina no complicada igual a los hombres e incluso excediéndola luego de la menopausia.

Es más probable que los hombres se presenten con un evento agudo, bien sea infarto del miocardio o muerte súbita, como la primera manifestación de la enfermedad coronaria en todos los grupos de edad. Después de la menopausia la incidencia de infarto del miocardio también se incrementa en las mujeres, aunque las tasas absolutas permanecen más bajas que en hombres hasta la octava década. La angina con frecuencia se asume como benigna en mujeres, pero a pesar de normal o con enfermedad coronaria no obstructiva, la morbilidad es alta14.

Punto práctico 1. Aumento en la incidencia de morbilidad cardiovascular en mujeres, en particular infarto del miocardio y angina de pecho, coincide con la menopausia.

Diferencias de género en factores de riesgo para enfermedad cardiovascular

Los factores de riesgo pueden definirse como no modificables y modificables (Tabla 2). Los tres factores claves no modificables son edad, género e historia familiar. Uno de los mecanismos relacionado con diferencias de género entre hombres jóvenes y mujeres premenopáusicas en la incidencia de enfermedad cardiovascular puede ser explicado por el efecto cardioprotector del estrógeno endógeno. Niveles bajos de estrógenos plasmáticos pueden explicar algunos cambios desfavorables en el metabolismo de lípidos y carbohidratos que ocurren rápidamente durante la transición menopáusica y tiempo corto luego de la menopausia15. Cambios similares se observan en mujeres de 31 años de edad en promedio con falla ovárica prematura que en aquellas de 52 años durante la transición menopáusica natural15.

Tabla 2. Factores claves de riesgo cardiovascular

La presencia de hipertensión muestra una imagen en espejo con la prevalencia de enfermedad cardiovascular, con aumento en su prevalencia en mujeres luego de la menopausia16. La hipertensión es un factor de riesgo poderoso para la enfermedad cardiovascular. Entre los 40 y los 69 años, cada diferencia de 20 mmHg en la presión sistólica se asocia con un aumento del doble en las tasas de muerte por ACV, enfermedad cardiaca isquémica y otras causas vasculares17.

* Traducido por Germán Barón Castañeda, MD. Original enviado por Peter Collins a la revista para su traducción y publicación.
1 NHLI, Imperial College London, Royal Brompton Hospital, Dovehouse Street, London SW3 6LY, UK;
2 Centre for Clinical and Basic Science, San Raffaele-Roma, Rome, Italy;
3 Department of Obstetrics and Gynaecology, St John’s Hospital, Limerick, Ireland;
4 Department of Obstetrics and Gynaecology, University of Pisa, Pisa, Italy;
5 Department of Endocrinology, Reproductive Medicine and Osteoporosis, Philipps University of Marburg, Marburg, Germany;
6 Department of Obstetrics and Gynaecology, Helsinki University Hospital, Helsinki, Finland;
7 Instituto Palacios of Woman’s Health, Madrid, Spain;
8 Clinical Research Center, Department of Medicine, University of Miami School of Medicine, Miami, FL, USA;
9 Department of Pharmacology, Saint-Antoine, Pierre et Marie Curie University, Paris, France;
10 Department of Cardiology, IRCCS, Istituto Auxologico Italiano, Milan, Italy.