Dos informes de últimos cortes del WHI con comentarios de Wulf H. Utian, MD, PhD y Arthur H. Bill***
Effects of conjugated equine estrogens on breast cancer and mammography screening in postmenopausal women with hysterectomy: the Women’s Health Initiative. JAMA 2006; 295: 1647-1657.
Stefanick Ml, Anderson Gl, Margolis Kl Et Al. For the Women’s Health
Initiative Investigators
* Professor Emeritus of Reproductive Biology. Case Western Reserve University School of Medicine. Consultant in Obstetrics and Gynecology.
The Cleveland Clinic Foundation Executive Director. The North American Menopause Society Cleveland, OH
** Este artículo completo saldrá en próximo número (Vol. 12. No. 3).
Nivel de Evidencia: I
De acuerdo a los resultados del seguimiento del Studio Women’s Health Initiative (WHI) Estrogen- Alone, los estrógenos equinos conjugados (EEC) no aumentan la incidencia de cáncer de mama en mujeres posmenopáusicas con histerectomía previa. El tratamiento con EEC, sin embargo, aumenta la frecuencia del tamizaje con mamografías.
La fase de intervención de este brazo del WHI se suspendió en febrero del 2004 debido a la falta de beneficios coronarios.
Sin embargo, análisis preliminares han encontrado menos cánceres de mama en mujeres del grupo de EEC (10.739 mujeres) cuando se compara con el grupo de estrógenos más progestágenos, el cual produjo mayores riesgos en la salud, incluyendo una mayor incidencia de cánceres invasivos de mama urgiendo un análisis actualizado de la incidencia de cánceres de mama y los informes de mamografía.
Las nuevas conclusiones son que los EEC solos por 7.1 años no aumentan la incidencia de cáncer de mama en mujeres posmenopáusicas con histerectomía y pueden disminuir el riesgo de la enfermedad en estado temprano y de carcinomas ductales.
Comentario. Esto representa los resultados finales ajustados de la rama de estrógenos solos del WHI en su impacto en el cáncer de mama y en la mamografía. La línea inferior presentada por los investigadores del WHI, es que el tratamiento con EEC solos en mujeres entre 50 y 79 años de edad con histerectomía previa no aumentan el riesgo de cáncer de mama, aumentan la incidencia de requerimiento de mamografías con corto intervalo en seguimiento, y muestran una reducción de cánceres ductales (RR, 0.71; IC 95%, 0.52-0.99) pero no de enfermedad lobular. Hubo una divergencia continua de las curvas, a través de más de seis años de seguimiento. Sin embargo, enterrado en los resultados está el hallazgo, de que en el análisis ajustado de adherencia, que censó seguimiento después de seis meses y después de que una mujer fue no adherente, una reducción mayor y significativa en la incidencia de cáncer de mama fue observada en el grupo de EEC comparada con el grupo placebo (RR, 0.67; IC 95%, 0.47-0.97; p = 0.03). Mientras estos hallazgos no se esperaban cuando empezó el estudio y son tranquilizantes para mujeres histerectomizadas que toman EEC por más de siete años, el estudio nos deja preguntas sin responder.
Primero: ¿es el aumento del riesgo de cáncer de mama en el grupo de EEC más AMP en mujeres no histerectomizadas, un efecto del AMP, o cualquier progestina, y hay una diferencia entre el uso combinado continuo de estrógenos más progestinas (como en el WHI), o podría la reducción de exposición a las progestinas (secuencial o secuencial a largo plazo) reducir el riesgo? Segundo: esos resultados implican que los EEC son una droga efectiva, y puesto que los EEC son un producto multicomponente biológico, podrían los resultados emularse con otras preparaciones puras de estrógenos, por ejemplo, 17 beta estradiol. El tema de efecto específico de la droga vs. el tipo de efecto es de extrema importancia. Tercero: dado que la acción de progestinas (al menos AMP) para protección endometrial parece que tiene un impacto negativo en las mamas, ¿hay algún lugar para la terapia de estrógenos solos en todas la mujeres en quienes los estrógenos progestinas estén indicados, con una monitoría estricta del endometrio a intervalos anuales o bianuales? Otras preguntas vienen a la mente.
Desafortunadamente, nada de lo anterior parece que sea contestado pronto. Por lo tanto, es imperativa la vigilancia constante. Sin embargo, desde la perspectiva de mama las mujeres y los médicos pueden respirar más tranquilos, y las mujeres posmenopáusicas sintomáticas pueden sentirse más seguras con la terapia de estrógenos solos a corto y mediano plazo.
Riesgo temprano de trombosis venosa con terapia de estrógenos/estrógenos más progestinas
Venous thrombosis and conjugated equine estrogen in women without a uterus: data from the Women’s Health Initiative. Arch Int Med 2006; 166: 772-780.
Curb Jd, Prentice Rl, Bray Pf, Et Al. For The Women’s Health Initiative Investigators.
Nivel de Evidencia: I
Los últimos datos adjudicados a la trombosis venosa (TV) en el Women’s Health Initiative (WHI) de estrógenos equinos conjugados (EEC) consiste en que hay un aumento en el riesgo de TV con el uso de estrógenos, especialmente en los primeros dos años pero el riesgo es aún mayor con el uso de estrógenos más progestinas (acetato de medroxiprogesterona, AMP; E más P). El estudio de estrógenos, el cual fue suspendido prematuramente por un aumento del riesgo de ACV, estudió 10.739 mujeres sin útero entre 50 y 79 años de edad.
El estudio se basó en estudios observacionales y ensayos clínicos de prevención primaria que asociaron la terapia hormonal posmenopáusica (TH) con un aumento de dos a tres veces del riesgo de TV, incluyendo trombosis venosa profunda y embolismo pulmonar.
La comparación de los hallazgos previos de TV en el WHI para estrógenos progestinas mostró que los riesgos de peligro (RR) fueron significativamente más altos que para los estrógenos solos (p = 0.03) aun después de ajustarlos para factores de riesgo para TV.
Comentario. Este reporte confirma los reportes previos del WHI y otros estudios acerca de que aunque la incidencia absoluta es relativamente baja, el uso de EEC aumenta el riesgo relativo de trombosis venosa en mujeres posmenopáusicas sin útero.
Es pertinente que cuando los resultados del WHI para el brazo de EEC/AMP se compararon con el brazo de estrógenos solos, el RR de EEC fue significativamente más bajo que el de EEC/AMP; RR (p = 0.02). Esto fue más evidente dos a cinco años después de la randomización. De nuevo, las progestinas caen bajo sospecha para los componentes de riesgos.
También es de interés el hecho de que cerca del 2% del total de las participantes tenían historia previa de TV. Esto genera la pregunta acerca de la selección y si los criterios de inclusión/ exclusión fueron adecuadamente monitorizados. El tema es de importancia en que hubo al menos el doble en la posibilidad de TV, trombosis venosa profunda (TVP), embolismo pulmonar (EP) o enfermedad cardíaca. De manera confusa, en la sección de resultados los investigadores reportan que el RR fue mayor en mujeres sin historia previa de TV con relación a la de historia o revisión de TV y dicen que “no hay datos que los muestre”.
Este aspecto podría haber sido dicho más claramente como un tema clínico importante. Ciertamente, mirando los datos presentados, yo creo fuertemente que la historia previa de TV, TVP, o EP es una contraindicación para el uso de estrógenos solos estrógenos progestinas como terapias. Más aún, los investigadores del WHI confirman esta opinión en su discusión con la excepción de si “están recibiendo terapia anticoagulante”. Tampoco el WHI indicó el uso de estatinas o aspirina para prevenir la TV en las mujeres que estaban recibiendo terapia hormonal.
Mientras estos resultados son consistentes con otros estudios de TH y SERMs, este artículo sirve de nuevo como un recordatorio a los médicos de mantener alerta a este problema potencial, aunque el riesgo absoluto afortunadamente aún permanece bajo.
