Todo Sobre la Historia Clínica

Germán Humberto Rincón Perfetti

¿Qué es la historia clínica?

La historia clínica es un documento privado obligatorio y sometido a reserva en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud de una persona, los actos médicos y demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención.

¿Qué se entiende por condiciones de salud o estado de salud?

Son los datos e informes acerca de la condición somática, psíquica, social, cultural, económica y medioambiental que pueden incidir en la salud de la persona.

¿Qué mas debe anotarse?

Los aspectos científicos, técnicos y administrativos relativos a la atención de la persona relacionadas con el fomento, promoción de la salud, prevención específica, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de le enfermedad, abordándolo como un todo en sus aspectos biológico, psicológico y social e interrelacionado con sus dimensiones personal, familiar y comunitaria.

¿Cómo debe diligenciarse?

En forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas.
Cada anotación debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con nombre completo y firma del autor de la misma. Cada folio debe numerarse en forma consecutiva.

¿Es necesario guardar los anexos?

Sí. Los documentos que sirven como sustento legal, técnico, científico y/o administrativo de las acciones realizadas (como autorizaciones para intervenciones quirúrgicas, consentimientos informados) procedimientos, autorización de necropsia, declaración de retiro voluntario y demás hacen parte de la historia. Los resultados de exámenes paraclínicos se podrán entregar al paciente luego de su anotación, igualmente ocurre con las imágenes diagnósticas en las cuales es necesario que el paciente firme en la historia la constancia de entrega. Haciéndole saber que es importante conservarlas para futuros análisis. Si no se deja constancia. Responderá el prestador de los servicios, pero si se deja la nota la responsabilidad será del usuario.

¿En que consiste la secuencialidad y oportunidad?

Los registros de la prestación de los servicios de salud deben consignarse en la secuencia cronológica en que ocurrió la atención y hacerse en forma simultánea o inmediatamente después de ocurrir la prestación del servicio.

Igualmente es obligatorio para los profesionales, técnicos y auxiliares que intervienen de registrar sus observaciones, conceptos, decisiones y resultados de las acciones desarrolladas.

¿Quiénes pueden tener acceso a la historia clínica?

El equipo de salud entendido como los profesionales, técnicos y auxiliares que realizan atención clínico asistencial directa al usuario. También los auditores médicos de las aseguradoras y prestadores responsables responsables de la evaluación de la calidad del servicio brindado.

¿Cualquier persona que integre un equipo de salud puede tener acceso a la historia?

No, únicamente quienes directamente realicen atención a la persona. Es decir, en un centro asistencial por el hecho de hacer parte del personal no se puede disponer de la historia.

¿Terceras personas pueden conocer la historia clínica?

La regla general es que terceras personas no pueden tener acceso a la historia clínica excepto que la persona titular expresamente lo autorice.

¿Qué ocurre si no se elabora la historia clínica o se omite anotar algún procedimiento o medicación?

Todo lo que no se precise en ella puede ser usado en contra de quien cometió la omisión, pero adicionalmente se expone a las sanciones ante el Tribunal de Etica Médica, disciplinariamente. Si es empleado oficial comete el delito de prevaricato por omisión (prisión de 1 a 5 años) y cuando recibe colaboración de una persona particular también ésta responderá como cómplice.

¿Qué ocurre si se hacen anotaciones de las condiciones de salud de una persona, o actos médicos o procedimientos que nunca se realizaron?

Se comente el delito de falsedad ideológica en documento privado. (prisión de 1 a 6 años)

Todo lo que no se precise en ella puede ser usado en contra de quien cometió la omisión, pero adicionalmente se expone a las sanciones ante el Tribunal de Ética Médica, disciplinariamente.

¿Qué sanción tiene una persona particular que revele algo que este en la historia clínica de otra persona?

Comete el delito de divulgación y empleo de documentos reservados. (arresto de 6 meses a 2 años)

¿Cuáles sanciones existen si se revela un asunto que este en la historia?

Si se trata de una persona que trabaje como empleada pública se comete el delito revelación de secreto ó utilización de asunto sometido a secreto o reserva (prisión de 6 meses a 5 años)

¿Es necesario colocar en la historia las advertencias sobre riesgo previsto?

Si es obligatorio conforme la ley dejar constancia de las advertencias que se hagan sobre el riesgo previsto o de la imposibilidad que hubo de hacerlo y por que motivos.

¿Quién es el propietario de la historia?

Es compartida. El paciente es el propietario de la misma. Quienes consignan las anotaciones son los autores intelectuales y el centro asistencial tiene una labor de custodia y cuidado.

¿Puede un paciente, usuario o cliente, pedir copias de su historia?

Si, cuantas veces lo solicite. La institución puede determinar si cobra el valor de las mismas.

¿Que sucede si hay cambio de médico?

El reemplazado está obligado a entregar la historia clínica conjuntamente con sus anexos a su reemplazante.

¿Se debe dejar constancia de la autorización que hace una persona para que le practiquen el examen de diagnóstico de laboratorio para detectar la infección por VIH?

Si la ley exige que la manifestación que hace la persona debe constar por escrito en la historia clínica y posterior a la consejería pre-prueba que también es obligatoria.

¿Qué relación hay entre la historia clínica y el derecho a la intimidad?

El derecho a la intimidad hace parte de la vida personalísima de cada persona y permite que nadie se inmiscuya en ella, incluye no pregonar afecciones o deficiencias, o enfermedades.

Es la reserva que debe mantener el grupo o equipo de salud respecto del estado de salud y a la condición misma de una persona para así garantizar el derecho a la intimidad.

¿Qué sucede si una persona hace público un diagnóstico o procedimiento suyo?

En este caso el derecho a la intimidad se hace conocer a través de su titular y por ello no hay lugar a guardar reserva de lo que el mismo titular ha decidido no mantener en reserva.

¿La empresa puede solicitar a la entidad o médico tratante informes sobre la salud de una persona?

No, ya que tal circunstancia violaría el derecho a la intimidad. Sin embargo solamente se requerirá de ello cuando por una situación de salud ocupacional se requiera reubicación, pero solo en lo que a ello se refiera.

¿Qué entidades están autorizadas para pedir copia de la historia?

Las autoridades judiciales (Juzgado, Fiscalía), Tribunales de Ética Médica, Secretaría de Salud, Ministerio de Salud y Superintendencia Nacional de Salud con relación a investigaciones que tengan a su cargo.

¿Puede una persona pedir que se hagan correcciones en su historia?

Si, puede pedir que se actualicen o corrijan teniendo en cuenta el derecho del habeas data y siempre que la corrección o actualización corresponda a la realidad.

¿Qué es la confidencialidad?

Es la reserva que debe mantener el grupo o equipo de salud respecto del estado de salud y a la condición misma de una persona para así garantizar el derecho a la intimidad.

¿Pueden tener acceso a la historia los familiares de una persona fallecida?

La Corte Constitucional consideró que ello no era posible, excepto que se haya dejado autorización escrita, o mediante solicitud  hecha a través de un juzgado.

¿Las compañías de seguros pueden exigir a los familiares de alguien fallecido, que obtenga copia de la historia?

La Corte Constitucional avaló un concepto de la Superintendencia de Salud por el cual ninguna entidad aseguradora o bancaria puede exigirle a los familiares copias de la historia de una persona fallecida para proceder a hacer efectivo un seguro o cancelar un crédito asegurado, etcétera. Si lo hacen obran al margen de la ley ya que no pueden exigirse la historia como documento esencial para proceder al pago del seguro o cancelación del crédito o deuda contraída en vida por la persona fallecida.

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¿Por cuánto tiempo se debe mantener una historia?

La ley estableció varios tipos de archivo. El de gestión en el cual reposan las historias de los usuarios activos y de quienes no han utilizado el servicio durante los 5 años siguientes a la última atención. Archivo central donde reposan las historias de quienes no volvieron a usar los servicios luego de los 5 años contados a partir de la última atención y hasta completar 20 años y el histórico en el cual se guardan las que por su valor científico, histórico o cultural deben ser conservadas permanentemente.

¿Hay que tener en cuenta alguna directriz para archivar todas las historias?

Sí. El acuerdo 07 de 1994 referente al reglamento general de archivos expedido por el Archivo General de la Nación. En todo caso han de guardarse en un área restringida con acceso limitado al personal de salud autorizado, en condiciones locativas procedimentales, medioambientales y materiales, propias para tal fin.

¿Se pueden utilizar medios técnicos de registro y conservación de la historia?

Si, es posible utilizar medios físicos, técnicos como computadoras y medios magneto – ópticos cuando sea conveniente teniendo en cuenta lo dispuesto en la circular 2 de 1997 del Archivo General de la Nación y siempre y cuando los equipos estén provistos de sistemas de seguridad que imposibiliten la incorporación de modificaciones.

¿Existe alguna directriz con relación a la apertura de la historia?

Si, la ley exige que para el 1 de enero del año 2000 la identificación de la historia clínica se hará con el número de cédula de ciudadanía para personas mayores de edad; para los menores de 7 a 18 años con el número de tarjeta de identidad; y el número del registro civil para menores de 7 años. Las personas extrajeras con su cédula de extranjería o pasaporte. Si los menores de edad no tienen identificación se tomará la cédula de la madre o padre (en ausencia de ésta), seguido del número consecutivo de acuerdo al orden del menor en el grupo familiar.

¿Qué son los comités de historias clínicas?

La ley estableció el comité de historias clínicas definido como el conjunto de personas que al interior de una institución prestadora de servicios de salud se encarga de velar por el cumplimiento de las normas para el correcto diligenciamiento y adecuado manejo de las historias. Este comité puede existir en forma autónoma o mediante asignación de funciones a uno de los comités ya existentes en la institución.

¿Qué sucede si la institución prestadora de salud se termina?

La entidad deberá entregar las historias clínicas a cada usuario o paciente. Si ello no es posible el liquidador designará quien tendrá la custodia hasta por el término de conservación de 20 años. De tal decisión se informará por escrito a la Dirección Seccional, Distrital o Local de Salud para que posteriormente se informe a la persona usuaria bajo quien quedó el cuidado de las  historias