Colonoscopia total en Pacientes con Diarrea Crónica

Trabajos Originales

Evaluación de una Cohorte con Colitis Linfocítica y Colagenosa

RODRIGO CASTAÑO LLANO, MD., CIRUGÍA GASTROINTESTINAL Y ENDOSCOPIA. PROFESOR UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA.
SERVICIOS DE GASTROHEPATOLOGÍA HOSPITAL PABLO TOBÓN URIBE; JUAN DARÍO PUERTA DÍAZ, MD.,CIRUJANO GENERAL Y COLOPROCTÓLOGO INSTITUTO DEL SEGURO SOCIAL; FERNANDO GUTIÉRREZ, MD., PATÓLOGO. CLÍNICA LAS VEGAS.

Resumen

Antecedenttes y objetivos:

Se pretende demostrar la prevalencia de la colitis colagenosa y la linfocítica en pacientes con diarrea crónica, y describir las diferencias clínicas e histológicas de ambas entidades que las hacen únicas.

Materiales y métodos:

Se compararon las características clínicas e histológicas de pacientes con colitis colagenosa y linfocítica, confirmadas por un patólogo.

Resultados:

Se confirmó el diagnóstico histológico de colitis colagenosa y colitis linfocítica en 19 y 16 pacientes respectivamente. En 22% de los pacientes con colitis colagenosa se describieron hallazgos histológicos que se superpusieron con los de colitis linfocítica, mientras que el 25% de los pacientes con colitis linfocítica tuvieron un incremento de su banda colágena.

Ambas entidades mostraron uniformidad en cuanto a las características de la edad, los antecedentes de ingestión de AINE, las enfermedades autoinmunes intercurrentes, la diarrea y el dolor abdominal.

Para ambos grupos predominó el compromiso en mujeres; sin embargo, es más notorio este compromiso en la mujer con colitis colagenosa (relación 21:79) que con la linfocítica (relación 44:56) (p=0,043). No se encontró una relación con el consumo de algún fármaco en especial, que pudiese estar relacionado con la aparición de estas entidades.

La duración promedio de los síntomas antes del diagnóstico fue de ocho semanas para la colitis linfocítica y de 14 semanas para la colitis colagenosa (p=0,06). El pronóstico, en general, es bueno para ambas entidades, con una respuesta del 33% en la colitis colagenosa y sólo del 63% en la colitis linfocítica (p=0,03).

Conclusiones:

La colitis linfocítica y la colagenosa son entidades similares pero no idénticas. Los pacientes con colitis linfocítica son más jóvenes y con un tiempo menor de evolución de la entidad.

Los síntomas son más leves y más fáciles de controlar en la colitis linfocítica. No se encontraron fármacos que estuvieran relacionados con esta entidad.

Palabras clave: colitis microscópica, colitis linfocítica, colitis colagenosa, diarrea crónica.

Summary

Background and aims:

We evaluated the prevalence of lymphocytic and collagenous colitis in patients with chronic diarrhea. It is not known whether lymphocytic colitis and collagenous colitis represent different clinical entities or constitute part of a spectrum of the same disease.

Methods:

Detailed clinical features and histological findings were compared in a large series of patients with confirmed lymphocytic and collagenous colitis.

Results:

Histological diagnosis was confirmed in 19 patients with collagenous colitis and 16 with lymphocytic colitis. Twenty two per cent of patients with collagenous colitis and 25% of patients with lymphocytic colitis had overlapping but less pronounced histological features. Both groups were equal in terms of age, use of non-steroidal antiinflammatory drugs, associated autoimmune conditions, arthritis, diarrhea, and abdominal pain. The male to female ratio was 21:79 for collagenous colitis and 44:56 for lymphocytic colitis (p=0.043).

Mean duration of symptoms before diagnosis was eight weeks for lymphocytic colitis and 14 weeks for collagenous colitis (p=0,06). Overall prognosis was generally mild; 63% of patients with lymphocytic colitis and 33% of patients with collagenous colitis reported resolution or significant improvement (p=0.03).

Conclusions:

Collagenous and lymphocytic colitis are similar but not identical. Patients with lymphocytic colitis present somewhat earlier and in younger patients. Symptoms are milder and more likely to disappear in lymphocytic colitis. We did not find any drugs inducing colitis.

Key words: microscopic colitis, lymphocytic colitis, collagenous colitis, chronic diarrhea

Introducción

La diarrea crónica se define como la producción de heces líquidas con o sin incremento en el número de deposiciones, por un período mayor a cuatro semanas (1). La evaluación de estos pacientes puede ser compleja por la diversidad de causas, sin embargo, la correlación de los datos de la historia clínica, el examen físico, las pruebas de laboratorio, la imagenología y el examen endoscópico, pueden llevar a un diagnóstico correcto.

Los pacientes pueden presentar diarrea crónica sin una etiología evidente y tener una colonoscopia aparentemente normal, pero con anomalías histológicas características en la biopsia. La biopsia al azar de la mucosa colónica, durante la colonoscopia para descartar la colitis linfocítica o colágena, la colitis eosinofílica, la enfermedad de Crohn o la colitis ulcerativa, han asumido un importante papel en el enfoque del paciente con diarrea crónica. La colitis colagenosa (CC) y la colitis linfocítica (CL) son dos entidades histológicas distintas que se han implicado en esta situación. Estas dos entidades se acuñan en forma equivocada bajo el ambiguo término de colitis microscópica (2).

Existen dudas de si la CC y la CL son diferentes períodos evolutivos de una misma enfermedad, con publicaciones más escasas para la colitis linfocítica. Las características clínicas para estas colitis y el tratamiento, se fundamentan en algunos reportes de casos y en pequeñas series no controladas (3-8).

El propósito de este estudio es describir los hallazgos clínicos, demográficos e histológicos de una serie de pacientes sometidos a biopsia por colonoscopia, por la presencia de diarrea crónica.

(Lea También: Cuadro Clinico y Tratamiento de la Colonoscopia)

Pacientes y métodos

• Pacientes

Los pacientes objeto del presente estudio fueron aquéllos a quienes se les practicó una colonoscopia total -por uno de los autores- (RC), por la presencia de diarrea crónica en el período comprendido entre enero de 1998 y junio de 2001 y cuya biopsia suguirió la presencia de colitis microscópica. En los bloques de parafina de todos los pacientes se hicieron nuevos cortes cuando fue necesario. Se tiñeron con hematoxilina y eosina y los recibió un patólogo.

• Criterios de inclusión

Para hacer parte del estudio, la colonoscopia del paciente con diarrea crónica debía llegar hasta el íleon y realizarse con una buena preparación del colon. Los pacientes se sometieron a tres grupos de biopsias: íleon terminal, ciego, sigmoides y recto. Estos tres sitios se consideran necesarios para determinar la naturaleza difusa del compromiso y así permitir una medición segura de la banda de colágeno y un conteo adecuado de los linfocitos intraepiteliales.

Los pacientes se diagnosticaron con colitis linfocítica cuando el número de estas células intraepiteliales era mayor de 20 por cada 100 células en el campo de mayor aumento. El diagnóstico de colitis colagenosa se hizo cuando la medición de la banda subepitelial de colágeno excedía las 10 mm. Además, un infiltrado mixto inflamatorio, de predominio mononuclear, en la lámina propia estaba presente en las dos entidades.

Se encontraron frecuentemente otros cambios epiteliales regenerativos con depleción de mucina:

Daño de la superficie epitelial con descamación e infrecuente infiltración por neutrófilos y eosinófilos en el epitelio y la lámina propia, que no se requirieron para el diagnóstico. Los casos de superposición de hallazgos histológicos para ambas entidades, se clasificaron de acuerdo con los hallazgos más predominantes. La medición de la banda colágena se hizo con un micrótomo ocular en secciones de, por lo menos, tres criptas adyacentes, cortadas en el plano vertical. Esta medida se hizo en tres localizaciones y la medición se expresó como un promedio.

Además de estos hallazgos, como criterio de inclusión se requería la presencia de diarrea crónica sin causa obvia, según hallazgos de estudios coproscópicos, radiológicos y endoscópicos negativos. Excepto por la presencia de divertículos en algunos pacientes, no hubo ningún otro hallazgo patológico en la colonoscopia.

Si el diagnóstico histológico inicial no era confirmado con la revisión de las biopsias, el caso se descartaba. Sólo los pacientes que satisfacían los anteriores requisitos, hicieron parte del estudio.

• Datos clínicos

Los datos se recolectaron en un formulario diseñado para tal fin y se procesaron en una base de datos para su posterior análisis (Epi-Info versión 6,04).

Se tuvo en cuenta la edad en el momento del diagnóstico; historia de ingestión de fármacos con énfasis en ASA o AINE; el tipo, la duración y la frecuencia de la diarrea; el dolor abdominal, el meteorismo, la pérdida de peso o los síntomas extraintestinales. Se buscó expresamente la presencia de sida, enfermedades autoinmunes como artritis reumatoidea, trastornos tiroideos, enfermedad celíaca, lupus sistémico, fenómeno de Raynaud, polimialgia, asma o alergias, y en los casos en que se tenía un seguimiento endoscópico con biopsias, éste se registro.

• Colonoscopia

Se contó con el reporte del estudio en el cual se descartó la presencia de pólipos o tumores y la entrada o no al íleon.

• Histología

Se registró el número y la localización de las muestras. La evaluación microscópica incluyó: 1) Componente epitelial: irregularidad de la superficie, arquitectura de las criptas, anomalías de la célula en la superficie o en la cripta y presencia de úlcera o erosiones; 2) Banda colágena subepitelial: aspecto y grosor promedio medido, por lo menos tres sitios; 3) Presencia de infiltrado inflamatorio: número de linfocitos intraepiteliales por cada 100 células epiteliales contadas en tres diferentes campos de mayor aumento.

• Estadísticas

Se realizó un análisis estadístico no paramétrico con la prueba de Wilcoxon y el Ji2 en el programa Epi-Info versión 6,04.

Rev Colomb Gastroenterol 2002;16: 180-186