Resultados de Estudio Comparativo Entre Dos Métodos en el Tratamiento del Sangrado Digestivo Alto de Tipo Varicoso

Se incluyeron en este estudio 30 pacientes; 12 mujeres y 18 hombres con una edad promedio de 56,3 años, que cursaban con sangrado digestivo alto de origen varicoso. Estos pacientes se dividieron en dos grupos: bandas más octreótido (grupo 1) y escleroterapia más octreótido (grupo 2).

El promedio de tiempo de evolución de sangrado al momento de su ingreso fue de 20 horas; del total, 22 tenían antecedentes de sangrado previo. Cinco pacientes ingresaron con compromiso del estado de conciencia, hipotensión, taquicardia, y fallecieron.

Se logró control del sangrado en un tiempo promedio de 21,65 horas; con un resangrado del 40%. En 13 pacientes se presentaron complicaciones inherentes a la enfermedad de base y ninguna relacionada con el procedimiento terapéutico.

La mortalidad global fue de 16,7%; del grupo 1, 3 pacientes y 2 pacientes del grupo 2 (Tabla 1).

Tabla 1. Características clínicas y aleatorización.

Con los anteriores resultados, se analizaron los objetivos del estudio. No se encontraron diferencias significativas en la aplicación de los dos métodos terapéuticos: bandas más octreótido y escleroterapia más octreótido.

Las características demográficas de los pacientes estudiados son muy similares, al igual que el estado hemodinámico de los enfermos a su arribo al servicio de urgencias.

Control del sangrado digestivo alto

Ambas modalidades terapéuticas fueron igualmente eficaces en el control del sangrado digestivo alto de tipo varicoso y la mortalidad es muy similar en los dos grupos.

Se presentó resangrado en 45% de los pacientes durante los primeros siete días, sin ser significativo excepto en dos pacientes.

No se presentaron complicaciones inherentes al procedimiento.

Cinco pacientes ingresaron con compromiso del estado hemodinámico y fallecieron, lo que muestra una correlación importante. Dichos pacientes cursaban con Child C.

Discusión

El Comité de Práctica en Gastroenterología del Colegio Americano de Gastroenterólogos después de analizar diversos estudios prospectivos aleatorios, concluye que, cuando se establece la presencia de várices esófagogástricas por endoscopia y su sangrado, la escleroterapia o la ligadura endoscópica variceal son los procedimientos más indicados para controlar el sangrado.

Concomitantemente, se recomienda el uso de drogas vasoactivas durante la endoscopia de emergencia, ya que éstas disminuyen la presión portal y ofrecen al endoscopista una mejor visión que facilita la terapia endoscópica que se elija, continuando posteriormente con medicación profiláctica (10, 19-23, 31).

Desde el desarrollo de la ligadura endoscópica de las várices esofágicas por Steigman, se ha demostrado que es igual de efectiva a la escleroterapia y no muestra diferencias estadísticas en cuanto a supervivencia. En la escleroterapia se presenta más resangrado que con el uso de bandas. El índice de complicaciones es mayor con la escleroterapia (11, 25, 26, 31).

Tres estudios aleatorios controlados comparan la ligadura con bandas y la escleroterapia.

Uno de ellos reporta que el índice de resangrado mostró una reducción significativa. Todos los resultados dejan ver un beneficio significativo de la ligadura con bandas. La mortalidad se redujo significativamente en un estudio y no mostró ningún cambio en los otros.

Várices con escleroterapia

En todos ellos, hubo menor erradicación de las várices con escleroterapia que con bandas (12, 13, 27, 28).

Navarro y García-Tsao en un metanálisis analizan seis estudios aleatorios en los que se demuestra que el octreótido y la escleroterapia son igual de efectivos para controlar el sangrado varicoso agudo entre 74 y 92% (12, 13).

Benson, Planas, Shields y Burroughs reportaron éxito en la combinación de escleroterapia y octreótido en el control del sangrado y la disminución del resangrado. Este éxito varió de 50 a 87%. No se presentaron efectos adversos severos con la infusión de octreótido (3, 8, 29, 30).

Benson y colaboradores comparan escleroterapia frente a escleroterapia más octreótido,y demuestran que la combinación con octreótido es más efectiva que la escleroterapia sola,para controlar el sangrado varicoso agudo (87 vs. 71%, respectivamente), pero no hubo diferencias en la mortalidad (8).

Sung y asociados recomiendan que la infusión de octreótido se debe combinar con la ligadura endoscópica en el control de la hemorragia aguda por várices.

El resangrado en estas distintas modalidades terapéuticas se disminuye cuando se emplea por varios días (12, 13, 26-31).

En el Hospital de Caldas, el sangrado varicoso re- presenta:

Un 8%de todas las causas de sangrado digestivo alto, lo cual constituye un reto en su manejo. Esta situación clínica hizo necesario plantear diversas conductas terapéuticas para determinar su eficacia y la diferencia entre estas modalidades, en procura de un mejor resultado en el control del sangrado varicoso agudo y establecer el índice de resangrado.

De esta forma, se ingresaron 30 pacientes que consultaron al servicio de urgencias del Hospital de Caldas E.S.E., por presentar sangrado digestivo alto de origen varicoso comprobado por endoscopia digestiva alta a su ingreso.Se planteó un estudio comparativo entre dos métodos terapéuticos (ligadura con bandas más octreótido y escleroterapia más octreótido), queriendo establecer las diferencias entre ellas.

Los resultados de nuestro trabajo hasta el momento no muestran diferencias con la literatura mundial con respecto al resangrado, el cual fue de 40%. No encontramos diferencias en cuanto a la eficacia con las dos modalidades de tratamiento empleadas, lo que concuerda con la literatura revisada y discutida previamente. Las reacciones adversas con el octreótido no se observaron.

La mortalidad global fue de 16,7% (grupo 1: 18,8%; grupo 2: 14,3%), con diferencias importantes con respecto a la literatura mundial.

Este estudio muestra que hay similitud con los diferentes análisis informados en la literatura mundial, por lo que recomendamos cualquiera de estas alternativas terapéuticas en el manejo sistemático del sangrado digestivo alto de tipo varicoso, pues ambas han mostrado igual eficacia.

Agradecimientos

Los autores queremos agradecer a Laboratorios NOVARTIS y su representante Martha Liliana Galindo C. por su valiosa y desinteresada colaboración; a, Gloria Teresa Gonzáles S.por la digitación del proyecto e informe parcial. Igualmente, deseamos hacer un reconocimiento al José Arnoby Chacón, quien fue el asesor metodológico del presente estudio.

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