Terapéutica en Colangiopancreatografía Endoscópica Retrograda: Stents biliares

Varias series han demostrado que la colocación de endoprótesis en la vía biliar puede ser una alternativa en pacientes con un alto riesgo quirúrgico o que su colocación puede servir como una medida temporal mientras se toma una conducta definitiva ya sea endoscópica o quirúrgica.

Uno de los extremos de la prótesis debe quedar en el duodeno y el otro extremo por encima del cálculo. El stent produce un efecto de cuerpo extraño en la vía biliar y su roce con el cálculo promueve su fragmentación o la disminución de su tamaño. En una segunda intervención se puede intentar la extracción del cálculo (11).

Pancreatitis biliar

Actualmente se reconoce que la mayor causa de pancreatitis aguda es de origen biliar.

CPRE con esfinterotomía en las primeras 24 horas

Sería de esperar que todos los pacientes con pancreatitis aguda de origen litiásica se sometieran a una CPRE con esfinterotomía en las primeras 24 horas. Sin embargo, sólo algunos de ellos se benefician de este procedimiento, éstos son los pacientes del grupo de pancreatitis aguda severa. El otro grupo de pacientes con pancreatitis leve o moderada debe ser manejado médicamente según su evolución (12).

Colangitis aguda

esta patología generalmente es secundaria a una obstrucción de origen litiásico o con menor frecuencia por una estenosis de la vía biliar bien sea de origen benigno o maligno. El paciente debe drenarse por vía endoscópica con una esfinterotomía en forma temprana y, si es necesario, colocar una prótesis o una sonda nasobiliar por encima del sitio de la obstrucción. El drenaje de la vía biliar mejora en forma importante la evolución del paciente (13).

Tratamiento endoscópico de las fístulas biliares

las fístulas biliares son una complicación infrecuente pero muy seria de la cirugía de la vía biliar; generalmente son consecuencia de una lesión inadvertida durante el transoperatorio.

Frecuentemente, estas fístulas no se cierran por la presencia de una obstrucción distal ya sea estenosis o por la presencia de un cálculo. Evidencia reciente demuestra que el tratamiento endoscópico con una prótesis disminuye la salida de bilis a la cavidad peritoneal y, además, favorece el cierre del orificio del conducto biliar. Aunque no se ha determinado el tiempo necesario que debe permanecer la prótesis para el cierre de la fístula, el stent no se debe retirar antes de las seis semanas (14).

Prótesis biliares para obstrucciones del conducto biliar de origen maligno

este es uno de los temas más discutidos en la terapéutica de la vía biliar; los estudios son contradictorios y no hay un consenso general acerca del tipo de prótesis que se debe utilizar. Las prótesis de polietileno son las más usadas ya que son:

1) Económicas,
2) Fáciles de colocar y
3) Se pueden extraer o reacomodar si es necesario;

Infortunadamente, se ocluyen al término de un tiempo que al parecer está determinado por su diámetro; en promedio, su vida media es alrededor de 8 a 12 semanas. Las prótesis metálicas son costosas, posterior a su colocación no es posible retirarlas o reacomodarlas y su obstrucción es secundaria al crecimiento del tumor dentro de la prótesis. La vida media de estas prótesis es más larga con un período de tiempo medio de 175 días. En la actualidad, se realizan estudios en estenosis malignas de la vía biliar con endoprótesis recubiertas (15).

Tratamiento endoscópico de la disfunción del esfínter de Oddi

hoy día, la manometría del esfínter de Oddi (MEO) es el examen ideal para el diagnóstico de la disfunción del esfínter de Oddi (DEO); sus resultados dan un pronóstico de los resultados del tratamiento con esfinterotomía endoscópica o quirúrgica en pacientes con DEO tipo II (16).

Complicaciones de la CPRE con esfinterotomía

Las complicaciones de la CPRE con esfinterotomía se pueden dividir en tempranas y tardías. Las complicaciones tempranas se detectan en las primeras 4 horas después de haberse practicado la CPRE y ocurren entre 1 y 4%, pueden ser graves y, en algunos casos son mortales (17). Estas complicaciones son:

1.  Pancreatitis,
2. Hemorragia de la papila,
3. Perforación duodenal y
4. Colangitis.

El tratamiento inicial de la pancreatitis debe ser conservador;dos factores predictivos de mayor incidencia de pancreatitis son la ausencia de cálculos en el colédoco y el número de veces que se contrasta el Wirsung durante el procedimiento. Cuando ocurre la hemorragia de la papila, se debe intentar inicialmente la esclerosis de la papila por vía endoscópica y, si persiste el sangrado, existen dos alternativas: la arteriografía duodenal con embolización y, si esta técnica es fallida, se debe llevar el paciente a cirugía como último recurso.

La colangitis generalmente ocurre cuando el conducto biliar no se drena; la conducta adecuada en este caso es la de drenar la vía biliar con una endoprótesis o una sonda nasobiliar. Tal vez la complicación más grave es la perforación duodenal; el manejo inicial es endoscópico con colocación de stent o de sonda nasobiliar. Evite llevar su paciente a cirugía; obsérvelo por 24 horas (18).

Complicaciones tempranas definidas por Cotton:

• Primero, complicación leve: hospitalización menor de 3 días;
• Segundo, complicación moderada: hospitalización entre 4 y 10 días;
• Tercero, complicación severa: hospitalización mayor o igual a 10 días, UCI o cirugía,y
• Cuarto, complicación fatal: muerte atribuible al procedimiento en los siguientes 30 días.

Gastrointestinal Endoscopy 1994; 40: 514-18.

CPRE con esfinterotomía de la papila

Con el inicio de la CPRE con esfinterotomía de la papila, se pensó en la probabilidad de la estenosis de ésta a largo plazo y, por tanto, en la posibilidad de colangitis crónica y formación de novo de cálculos: sin embargo, después de 20 años de llevar a cabo este procedimiento no se ha evidenciado clínicamente ninguna de estas complicaciones.

Es indispensable que el endoscopista tenga en mente algunas recomendaciones antes de realizar la colangiografía endoscópica retrograda terapéutica; en mi concepto, se deben tener en cuenta las siguientes:

1. Consentimiento informado firmado por el paciente y un familiar como testigo, en donde se enuncien tanto las indicaciones como las probables complicaciones.
2. Realizar el procedimiento en una institución de nivel III donde se puedan manejar las compli- caciones del procedimiento: UCI,salas de cirugía y un equipo multidisciplinario de radiología.
3. Tener a la mano en la unidad de endoscopia todo el material y el instrumental necesario para manejar una complicación.
4. Ser conservador y evitar el precorte.
5. Seguir la ley de Murphy de la CPRE terapéutica: entre menos indicada una CPRE,mayor probabilidad de complicarse.

Referencias

• 1. Edmoson J. Hirschowitz fiberoptic endoscope, 1960.Gastrointestinal Endoscopy 2000; 52(1): 19a-20a.
• 2. Campos J, Esguerra A,Esguerra G. Pancreato-Colangiografía por cateterismo endoscópico de la papilla de Vater.Tribuna Med 1976; 53: 41-5.
• 3. Campos J, Fassler S, Esguerra A. Papilotomia de Vater por vía endoscópica. Presentación de un caso. Acta Med Colomb 1977; 2: 185-9.
• 4. Campos J, Esguerra A. Pancreato colangiografía retrograda endoscópica. Acta Med Colomb 1983; 8: 153 – 6.5. Campos J. Esfinterotomía biliar endoscópica. Acta Med Colomb 1983; 8: 219-23.
• 6. Cotton PB. Removing duct stones without sphincterotomy. Gastrointest Endosc 1993; 39: 312A
• 7. Hawes R, Kozak Y, Kopecky K, et al. Endoscopic management of routine and difficult bile stones (BDS). Gastrointest Endosc 1992; 38: 252-3.
• 8. Shaw MJ, Mackie RD, Moore JP, et al. Results of a multicenter trial using a mechanical lithotripter for the treatment of large bile duct stones. Am J Gastroenterol 1993; 88: 730-733.
• 9. Sauebruch T, Holl J , Sackmann M, et al. Fragmentation of bile duct stones by extracoporeal shock-wave lithtripsy: a five-year experience. Hepatology 1992 15: 208-14.
• 10. Hixsons LJ, Fennerty MB, J affe Pe, et al. Peroral cholangioscopy with intracorporeal electrohydraulic lithotripsy for choledocholithiasis. Am J Gastroenterol 1992; 87: 296-9.

Bibliografías

• 11. Peters R, Mac Mathuna P, Lombard M, et al. Management of common bile ducts stones with a biliary endoprothesis. Gut 1992; 33: 1412-5.
• 12. Folsch Ulrich R, Nitsche R, et al. Early ERCP and papillotomy compared with conservative treatment for acute biliary pancreatitis. N Eng J Med 1997; 336: 237-42.
• 13. Lai ECS, Mok FPT, Tan ESY et al. Endoscopic biliary drainage for severe acute cholangitis. N Eng J Med 1992; 326: 1582-6.
• 14. Foutch PG, Harlan JR, et al. Endoscopy therapy for patients with a post operative leak. Gastrointest Endosc 1993; 39: 416-21.
• 15. Frakes JT, Johanson JF, Stake JJ. Optimal timing for stent replacement in malignant biliary tract obstruction. Gastrointest Endosc 1993; 39: 164-7.
• 16. Fullarton GM, Murray WR. Evaluation of endoscopic sphincte- roctomy in sphincter of Oddi dysfunction. Endoscopy 1992; 24: 199-202.
• 17. Freeman M. Complications of endoscopy biliarry sphincterotomy: A review. Endoscopy 1997; 29: 288-97.
• 18. Loperfido S, et al. Major early complications from diagnostic and therapeutic ERCP: a prospective multicenter study. Gastrointest Endosc 1998; 48: 1-10.