Editorial: Por el Control Efectivo de la Hemorragia Varicosa

Germán Liévano Rodríguez,M.D.,ex presidente de la Asociación Colombiana
de Gastroenterología; profesor, Universidad Surcolombiana, Neiva.

La hemorragia digestiva alta continúa siendo una urgencia clínica que despierta gran ansiedad en el paciente y en su familia. Mientras que el médico tratante siempre se apresta a afrontar lo peor, a pesar de que buena parte de dichos eventos cesa en forma espontánea.

Hoy en día, gracias a la endoscopia, podemos en forma rápida tener un diagnóstico y planear un manejo e, incluso. Durante el mismo procedimiento, podemos intervenir y modificar el curso de la enfermedad.

Cuando se encuentran várices esofágicas sangrantes sabemos que, en nuestro medio. Nos enfrentamos a una dramática y difícil situación clínica como lo es la hipertensión portal por cirrosis hepática, habitualmente avanzada.

Hace unos años, nuestra única alternativa terapéutica de urgencia era la famosa sonda de Sengstaken-Blakemore. Cuya engorrosa colocación y manejo -si se conseguía- a veces producía frustrantes resultados o complicaciones.

Actualmente, tenemos varias opciones terapéuticas adicionales como son la escleroterapia, la ligadura endoscópica con bandas de cauchos, los tips (shunt portosistémico intrahepático transyugular), la embolización transhepática de la vena coronaria o el uso de fármacos como son especialmente la vasopresina, la somatostatina y el octreótido.

La escleroterapia como arma terapéutica:

Tiene más de medio siglo de existencia y, como muchas actividades en la medicina, ha tenido su auge y luego su revaloración a la luz de la experiencia.

Diríamos que, además, pudo haberse dado un exceso de uso cuando hace unos 15 años casi fue una moda y se utilizaba indistintamente en diversos estadios de la enfermedad hemorrágica digestiva, a veces con diferente origen o etiología. Así como también utilizando diferentes técnicas y soluciones esclerosantes. Por ello, han pasado varios años hasta que se ha logrado comparar con metaanálisis y estudios aleatorizados las ventajas y desventajas de este método terapéutico.

Es evidente que se debe racionalizar su uso por cuanto no es una técnica inocua. Y,  además,debe distinguirse con exactitud el momento adecuado para su utilización ya que hay controversia.

Por ejemplo, el solo diagnóstico de várices esofágicas no justifica su uso por cuanto sólo cerca de 40%o menos de los pacientes con esta patología van a presentar sangrado.

En cambio,en aquéllos que ya han tenido un episodio, la posibilidad de resangrado es mayor de 70%si no se realiza ninguna terapéutica y cada nuevo episodio significa un aumento casi logarítmico del riesgo.

Autores como Terblanche consideran que su uso debe ser limitado a los casos de hemorragia activa por cuanto la posibilidad de complicaciones no es tan baja como se creía.

La ligadura endoscópica con bandas de caucho es otra técnica nueva que ha mostrado una utilidad similar en el manejo de las várices esofágicas sangrantes con menos morbilidad que la esleroterapia.

Várices esofágicas

Es claramente halagador la posibilidad de mezclar estas diferentes técnicas en el manejo de urgencia para várices esofágicas sangrantes para tratar de reducir las cifras de resangrado que varían entre 30 y 60%.

Hoy en día, la esleroterapia y la ligadura con bandas son los métodos de elección en la mayoría de los centros especializados.

La combinación con fármacos que logran disminuir el flujo o presión del sistema porta,como son el octreótido y la somatostatina. Ha comenzado desde hace varios años a utilizarse con comprobado beneficio.

En esta oportunidad, se publica en esta edición un artículo original de investigación clínica de la Universidad de Caldas (1). En la cual se analiza el uso de octreótido en pacientes con várices esofágicas sangrantes a quienes, igualmente, se les aplicó escleroterapia o ligadura con bandas de caucho.

Los resultados son igualmente satisfactorios para ambas técnicas por separado y se aproximan a los datos clínicos publicados recientemente en la literatura médica.

La mortalidad que se presenta se dio para pacientes con estadio Child C lo cual es explicable.

Esperamos que nuestra revista se continúe nutriendo con este tipo de estudios que nos permitirá racionalizar cada vez más el manejo de la hemorragia digestiva.

Referencia

• 1. Cadavid AJ,Santacoloma M,González RA. Estudio comparativo entre dos métodos de tratamiento del sangrado digestivo alto de tipo varicoso. Rev Colomb Gastroenterol 2000; 15: 161-4.