Metaplasia Intestinal de la Unión Esofagogástrica

Metaplasia Intestinal de la Unión Esofagogástrica Prevalencia, Relación con Reflujo Gastroesofágico, Helicobacter Pylori e Histología Gástrica

*Premio Max Meyer, otorgado el 17 de octubre de 1999, en el marco del Congreso Colombiano de Enfermedades Digestivas.

Héctor Cardona,MD. Oscar Gutiérrez,MD. Jaime Becerra,MD. Juan Pardo,MD. Carlos Colegial,MD. María del Carmen Rojas,MD. Miguel Parada,MD.Unidad de Gastroenterología.Hospital San Juan de Dios.Bogotá,D.C.

Resumen

El interés por la metaplasia intestinal especializada (MIE),de localización cardial,crece conforme se incrementa la prevalencia de adenocarcinoma de la unión esofagogástrica.

Se plantean diversas hipótesis que la asocian con la presencia de reflujo gastroesofágico y sus complicaciones,la actividad gástrica,la presencia de carditis y Helicobacter pylori.

Sin que hasta el momento se tenga confirmación irrefutable de cada una de ellas.Si bien su prevalencia en países como Estados Unidos y los de Europa es alta,15 a 50%,no se conoce en nuestro medio.

Objetivo:

Conocer la prevalencia de la MIE de localización cardial en una población colombiana y establecer sus asociaciones con la presencia de reflujo gastroesofágico, esófago de Barrett,carditis,histología gástrica e infección por H.pylori.

Materiales y métodos:

El estudio se llevó a cabo en un municipio de 373.335 habitantes;para una prevalencia esperada de MIE de 20%,se calculó una muestra de 265 pacientes,que fueron captados en forma consecutiva de aquellos remitidos por síntomas dispépticos a la unidad de endoscopia del hospital local.

Antes del procedimiento endoscópico,se aplicó un formulario donde se consignaban los datos de identificación,los síntomas de reflujo gastroesofágico, su duración en semanas y la frecuencia de presentación en días por semana.Se tomaron en total 12 biopsias para estudio (2 de esófago distal,2 de cardias,4 de cuerpo y 4 de antro,incluyendo la muestra para la prueba de ureasa).

Para definir los casos de MIE,se identificó epitelio columnar con células caliciformes y captación del colorante azul alciano. Para definir esofagitis histológica,actividad gástrica,atrofia y presencia de H.pylori,se empleó la clasificación de Sydney; se seleccionaron un grupo con presencia de MIE en cardias (G1),un grupo con metaplasia intestinal no especializado completa en cardias (MIC)y un grupo sin evidencia de metaplasia intestinal cardial (G3).

Resultados:

De 301 procedimientos endoscópicos realizados,265 (88%)reunían los criterios de inclusión. La edad promedio fue de 51 ±18 años;151de 265 fueron mujeres y 114 hombres (43%).La prevalencia de MIE de localización cardial fue de 5,6%(15/265).

Al realizar la comparación entre los grupos 1 y 3,se encontró una asociación significativa entre la presencia de MIE y la duración de síntomas de reflujo gastroesofágico (p=0,02;IC=3-47), criterios endoscópicos (p=0,001;OR=5;IC=1,7-15)e histológicos (p=0,03;OR=5,IC=1,5-15)de esofagitis péptica,criterios endoscópicos de esófago de Barrett de segmento corto (p=0,0001;OR=11;IC=3-41)y largo (p=0,003;OR=13;IC=1,7-54).

La presencia de MIC cardial estuvo en relación con la metaplasia intestinal de localización antral (p=0,0001;OR=11;IC=5-26); lo contrario sucedió con la MIE cardial (p=0,1;OR=2; IC=0,5-8).No se encontró asociación entre MIE cardial y carditis,actividad inflamatoria gástrica ni densidad de infección por H.pylori.

Conclusión :

La prevalencia de MIE cardial es muy baja en nuestro medio (5,6%)comparada con la reportada en la literatura universal.

Esto se pudiera explicar por la desproporción en las tasas de infección por H.pylori (88%)y pangastritis (93%)en nuestro grupo estudiado, comparando con las informadas en países occidentales (45 y 45-60%,respectivamente).

La presencia de MIE en cardias está relacionada con el reflujo gastroesofágico y sus complicaciones.

La MIC cardial está relacionada significativamente con el ascenso de la metaplasia intestinal desde la región antral y no tiene asociación con la presencia de reflujo gastroesofágico.

Rev Gastroenterol 2000;15:95-102.

(Lea También: Análisis estadístico en Metaplasia Intestinal de la Unión Esofagogástrica)

Introducción

En las últimas tres décadas,la incidencia de adenocarcinoma gástrico de localización distal ha disminuido significativamente (1).

En forma opuesta, particularmente en Europa y Estados Unidos,se ha hecho innegable un incremento tanto en la incidencia de cáncer de localización cardial,como esofágico (2).

Hacia la década de los 60,los primeros reportes histológicos de biopsias tomadas en la unión esofagogástrica (UEG)no describen la presencia de metaplasia intestinal (MI)(3).

Aunque ahora se reconoce un incremento notable en la frecuencia de MI cardial, sólo en 1970 se reconoció su asociación con el esófago de Barrett (EB)(4).

Es aceptado el hecho de que la mayoría de los casos de cáncer esofágico se desarrollan sobre un epitelio inestable del tipo metaplasia intestinal especializada en esófago distal,conocido como EB (5). Dicha alteración incrementa en 30 a 40 veces el riesgo de neoplasia esofágica (6)y su hallazgo ha sido reportado hasta en 64%de los casos de adenocarcinoma de la UEG (5). De esta forma,el EB de segmento largo (EBSL)es reconocido como una entidad preneoplásica,adquirida, asociada con reflujo gastroesofágico crónico y esofagitis péptica (7).

De manera similar,el esófago de Barrett de segmento corto (EBSC),sin importar la longitud del segmento metaplásico,se relaciona con la presencia de reflujo gastroesofágico (RGE)crónico y de adenocarcinoma de la unión esofagogástrica y del cardias de (8-16).

Su prevalencia varía considerablemente según el grupo de población estudiado;se describen tasas de 8 a 32%(17-18)y un estudio realizado en Korea encuentra una prevalencia de 51%(19).

En presencia de criterios endoscópicos de EBSC,se identifica MI a la altura del cardias en 8 a 42%de los casos.

Presencia de MI de localización cardial

Otro punto que ha generado gran interés, es la presencia de MI de localización cardial,en ausencia de criterios endoscópicos de EB;su prevalencia varía entre 13 y 25%(20-22). Algunos investigadores asocian su presencia con el incremento de adenocarcinoma de la UEG.Sin embargo,hasta el momento esta hipótesis no ha sido confirmada.

Su relación con el reflujo gastroesofágico crónico,la actividad gástrica,la presencia de carditis y H.pylori es igualmente controvertida (25).

Algunos autores no encuentran relación con el RGE (24,25).Otros estudios,sin embargo,muestran una fuerte asociación con esta entidad.Estos últimos estudios reportan mayor frecuencia de carditis y MI en el grupo con RGE,en relación con los controles (50 vs.8 y 35% vs 2%,respectivamente)(26).

En relación con H. pylori y la MI cardial,en Europa y Estados Unidos se da una situación muy particular;en estos países, la prevalencia de H.pylori se encuentra entre 40 y 60%de la población adulta.En esta área,se plantea una interesante hipótesis en el sentido de que el incremento en la patología neoplásica de la UEG estaría asociada con la disminución en la prevalencia de H.pylori .

El soporte fisiopatológico de esta hipótesis está dado por el hecho de que la disminución en prevalencia de infección por H.pylori conllevaría una disminución del componente inflamatorio de la mucosa gástrica (pangastritis). Permitiendo que la mucosa gástrica conserve su capacidad para producir ácido y con ello aumenta la carga de ácido ofrecida a la región cardial y el esófago distal. Generando mayor frecuencia de RGE y sus efectos sobre la generación de MI cardial (27,28).

Presencia de algunas cepas particulares de H.pylori

Visto desde otro punto de vista, la presencia de algunas cepas particulares de H.pylori ejercería un papel protector en la génesis del RGE y sus posibles consecuencias sobre la UEG.Esta hipótesis ha sido aceptada por algunos investigadores (30) aunque no ha sido confirmada por otros (31,32). En relación con el adenocarcinoma de la unión esofagogástrica,la MIE se identifica en 25%de los casos.Sin embargo,la asociación causal de esta observación no se ha comprobado (33).

Se plantean diversas hipótesis en relación con el preocupante incremento del adenocarcinoma de la UEG.Pudiera darse una relación en la cual la lesión premaligna,MI, tuviera una localización primaria en esófago distal, con posterior migración al cardias;quizás,la relación en sentido contrario no sea improbable.De esta forma,la región de la UEG se ha convertido en el punto en la mira de un sinnúmero de investigadores alrededor de todo el mundo.

No obstante el número de publicaciones relacionadas con este tópico,no se dispone hasta el momento de una explicación,irrefutable bajo el peso de la evidencia,del comportamiento de la MI en la unión EG y sus asociaciones.

Por todo lo anterior,nos parece importante conocer en nuestro medio la prevalencia de MI en la unión esofagogástrica y sus posibles asociaciones con el reflujo gastroesofágico,el esófago de Barrett de segmento corto,la histología gástrica y H.pylori y,así,definir pautas apropiadas de diagnóstico y tratamiento.

Hipótesis a verificar:

En nuestro medio,la metaplasia intestinal especializada de localización cardial es frecuente y está relacionada con la presencia de reflujo gastroesofágico,de carditis,actividad gástrica y H.pylori .

El objetivo general es conocer la prevalencia de la metaplasia intestinal del cardias y sus asociaciones en una comunidad colombiana.

El objetivo específico es establecer la fuerza de asociación entre la presencia de metaplasia intestinal cardial y 1)reflujo gastroesofágico,2)presencia de actividad inflamatoria gástrica,3)presencia de H.pylori ,y 4)metaplasia intestinal de localización antral.

Materiales y métodos

El estudio fue aprobado por el comité de investigación y ética de nuestra institución. En todos los casos,se contó con el consentimiento informado de los pacientes antes de ingresar al estudio.

Selección de la muestra:

El estudio se llevó a cabo en un municipio colombiano de estrato socioeconómico bajo,con un censo de población de 373.335 habitantes.La muestra fue seleccionada en forma consecutiva,a partir de los pacientes remitidos al servicio de endoscopia digestiva del hospital local por síntomas dispépticos.

Como criterios de inclusión,se determinaron el aceptar voluntariamente ingresar al estudio y no contar con ningún criterio de exclusión.

Se consideraron como criterios de exclusión el rechazo del paciente para ingresar al estudio por motivos personales,la presencia de trastornos hemorragíparos,el consumo de anticoagulantes,el consumo de AINES en los últimos 8 días,las enfermedades cardiopulmonares graves,el antecedente conocido de metaplasia intestinal en la unión esofagogástrica, la erradicación de H.pylori en el último año,y la ingestión en las últimas cuatro semanas de inhibidores de bomba de protones,bloqueadores H2 o antibióticos.

Del 3 de agosto de 1998 al 29 de diciembre del mismo año,se realizó un total de 301 esofagogastroduodenoscopias (EGD)electivas,en la unidad de endoscopia.Cada uno de los pacientes fue invitado a participar en el estudio y 265 (88%)aceptaron ingresar y cumplieron los criterios de inclusión.

Aplicación del instrumento:antes del procedimiento endoscópico,a cada uno de los pacientes se les diligenció un formulario donde se consignaron los datos de identificación,la causa de la remisión y la presencia de síntomas de reflujo gastroesofágico como agrieras,pirosis,disfagia,sensación de cuerpo extraño orofaríngeo,dolor torácico y eructos se hizo énfasis en la duración de los síntomas en semanas y la frecuencia de la presentación en días por semana,así: menor de 1 por semana,de 1 a 3 por semana y mayor de 3 por semana.

Esofagogastroduodenoscopia:

Previa aplicación de lidocaína orofaríngea,se practicó el procedimiento. En el esófago,se empleó la clasificación de SavaryMiller para describir los signos de esofagitis:G I,erosión lineal;G II,erosiones múltiples no confluentes, G III erosiones confluentes;G IVa,ulceración,estenosis o esófago de Barrett,G IVb,estenosis sin signos de ulceración.

Se definió la línea Z como la unión escamocolumnar y se clasificó como irregular en caso de observarse ondulaciones o islotes o lengüetas de mucosa de apariencia gástrica proyectadas a partir de la unión escamocolumnar (UEC).

En ausencia de estos hallazgos,la línea Z fue catalogada como regular.En caso de islotes o lengüetas,se registró su número,su localización en relación con las paredes esofágicas y su longitud medida en milímetros. Como punto de referencia en la medición,se tomó la distancia en centímetros a partir de la arcada dental.

La UEG,en ausencia de hernia hiatal,fue definida como la unión del epitelio escamocolumnar que coincidía con la pinza diafragmática. En caso de hernia hiatal,la UEG se tomó como el lugar correspondiente a la unión del esófago tubular distal con el borde proximal de los pliegues gástricos. Concepto respaldado tanto por estudios endoscópicos como anatómicos (34).

El esófago de Barrett de segmento corto (EBSC) fue definido como cualquier prolongación proximal de la línea Z a partir de la UEG. En una longitud menor de 3 cm,en caso de lengüetas,o cualquier diámetro,en caso de islotes. El esófago de Barrett de segmento largo (EBSL)fue definido por lengüetas mayores o igual es a 3 cm,contados a partir de la UEG.

Toma de biopsias:

Con pinza estándar para biopsia,en cada paciente se tomaron 12 biopsias en el siguiente orden (gráfico1):4 de antro (A1 y A3 antro curva menor;A4 -antro curva mayor,A5 para prueba de ureasa),4 de cuerpo (B2 y B6-cuerpo curva mayor;B4 y B5-cuerpo curva mayor),2 inmediatamente por debajo de la unión escamocolumnar (C1- cardias curva menor;C2-cardias curva mayor) y 2 de esófago inmediatamente por encima de la línea Z (E1, E2);en presencia de criterios endoscópicos de EB,se tomaron 2 biopsias del tejido de apariencia gástrica.

Histopatología:

El tejido fue fijado en formol al 10% tamponado,incluido en parafina Merck para corte en micrótomo a 2 micras y 10 niveles. Posteriormente,se practicó coloración con hematoxilina y eosina,técnica estandarizada en el laboratorio. Para, finalmente,ser montado en láminas.

En los casos identificados como epitelio columnar especializado, se practicó coloración con 1%de azul alciano (pH 2,5). Con el fin de valorar el tejido productor de sialomucinas y mucinas poco ácidas (35-38).

El diagnóstico de metaplasia intestinal especializada fue realizado por identificación de epitelio columnar con células calciformes y la captación del colorante con azul alciano (39)(Figuras 1 y 2);lo contrario,permitió clasificar el caso como metaplasia intestinal no especializada (40).

Todos los casos fueron revisados por dos patólogos en forma independiente,sin conocimiento de la historia clínica del paciente;en casos seleccionados,se practicó la revisión en grupo.

Figura 1. Metaplasia intestinal
especializada .

Figura 2. Metaplasia intestinal
especializada .

Desde el punto de vista histologico,sólo se definieron como casos de esofagitis por reflujo aquéllos que cumplían los siguientes criterios (41-45). Esofagitis de bajo grado (esofagitis leve),ver Figura 3:

Figura 3. Esofagitis de bajo grado.

1. hiperplasia de la capa basal,mayor a 15%del diámetro de la mucosa;
2. Papilas que se extendían a más de dos tercios de la distancia a la superficie;
3. Muy pocos polimorfonucleares (PMN)intraepiteliales,así como eosinófilos ocasionales,y
4. Lámina propia con escasos infiltrados mono y polimorfonucleares.

Esofagitis de alto grado (esofagitis moderada a severa), ver Figura 4:

Figura 4. Esofagitis de alto grado.

1. Grados variables de infiltración por PMN y eosinófilos;
2. Grados variables de linfocitos intraepiteliales;
3. Edema intracelular variable hasta acantolisis,y
4. Erosión y úlceración en formas severas,con exudado inflamatorio agudo localizado en el cráter ulceroso.

El grado de actividad en la mucosa gástrica,la densidad de la infección por H.pylori y la definición histológica de atrofia. Se categorizaron según las pautas de la clasificación de Sydney.