Carlos E.Martínez, Juan R.Márquez, Jaime Escobar,
José A.Hormaza, William Sánchez
Introducción
Las anastomosis rectales bajas,ultrabajas y de las bolsas ileales al ano continúan presentando dehiscencias anastomóticas a pesar de la mejoría en las técnicas quirúrgicas,el instrumental y las suturas mecánicas; cuando esto sucede,siempre constituyen un reto para el cirujano por su alto índice de morbimortalidad.
Definición y clasificación
Dehiscencias tempranas: son las fugas que se presentan antes de 48 horas;tienen un mayor compromiso sistémico porque todavía no se han formado adherencias; dan origen a dehiscencias con peritonitis generalizada.
Dehiscencias tardías: generalmente, se presentan entre el cuarto y el octavo día cuando ya se han formado adherencias;éstas,a su vez,se pueden subdividir en:
1.Asintomáticas (o radiológicas)
-fugas filiformes
-bolsillos retrorrectales o posteriores a la bolsa ileal
2.Sintomáticas
-abscesos tempranos (antes de 15 días)
-con ileostomía o colostomía derivativa
-sin ileostomía o colostomía derivativas
-abscesos tardíos (después de 15 días)
-bolsillos retrorrectales o posteriores a la bolsa ileal
Factores etiológicos
Factores del huésped (1,2): Se han descrito, según Pollard y Vignali, factores adversos tales como la desnutrición, la diabetes, el uso prolongado de corticoides, la radioterapia, la aterosclerosis, el estado de choque, la pérdida severa de sangre,el colon mal preparado, la edad avanzada, la obesidad y el sexo masculino (pelvis estrecha); todos ellos favorecen las fugas anastomóticas.
Factores técnicos (1,2): suplencia sanguínea: se debe verificar que el mesocolon o el mesenterio cerca de la línea de sección intestinal, tenga por lo menos una arcada vascular que supla el área. Esto se logra visualizando a trasluz el mesocolon o palpando el pulso del vaso.
Tensión en la línea de sutura: la tensión y la tracción no sólo causan dehiscencia de la anastomosis sino también compromiso de la suplencia sanguínea.
Esto se evita en las anastomosis rectales, soltando completamente el colon descendente y el ángulo esplénico.
Bordes inflamados y gruesos de las anastomosis: los bordes de la anastomosis deben estar libres de grasa entre 6 a 10 mm; en lo posible, se deben resecar los bordes fibróticos como secuelas de un proceso inflamatorio por diverticulitis, enfermedad inflamatoria intestinal o radiación.
Sitio de la anastomosis: las anastomosis rectales bajas y ultrabajas tienen un índice relativamente alto de filtraciones que puede oscilar entre 4 y 40%. Esta es la razón por la cual,en la actualidad, en muchos centros se acostumbra rutinariamente dejar una derivación de estas anastomosis por medio de una ileostomía o colostomía en asa (2-4).
Anastomosis rectales
También se acepta que las anastomosis rectales se pueden subdividir en tres grupos, según su localización, y el cuarto correspondería a las anastomosis al ano (2-4):
1. Anastomosis intraperitoneal (ileorrectal o colorrectal )
2. Anastomosis extraperitoneal (ileorrectal o colorrectal )
3. Anastomosis rectal ultrabaja (mecánicas)
4. Anastomosis ileo-anal o colo-anal (manuales transanales)
Si se analiza el sitio de las anastomosis rectales, las dehiscencias anastomóticas son más frecuentes entre más bajo sea su localización en el recto, con una incidencia del 7,7%para las anastomosis rectales bajas (a menos de 7 cm del margen anal) y del 1%para las anastomosis al tercio medio y superior del recto con una p<0,001 (2).
H.K.Antosen reportó que las filtraciones globales para anastomosis rectales fueron del 15%sin ileostomía o colostomía derivativa,pero si se analiza el nivel de las anastomosis los porcentajes varían: para el tercio superior,3,3%en 59 pacientes; para el tercio medio,22%en 68 pacientes; y,para el tercio inferior, 41%en 24 pacientes.
Todos los pacientes que presentaron filtración tuvieron que ser derivados, con una mortalidad del 2,8%(4);éste es un estudio de un centro que no es de referencia.
(Lea También: ¿Cómo Tratar de Minimizar las Fugas?)
Técnicas de las anastomosis:
Las anastomosis se pueden hacer por diversas técnicas, ya sea en una o dos capas,con puntos separados o sutura continua, manualmente o con suturas mecánicas. Todos estos métodos son bien aceptados y no hay mayores diferencias.
Las ventajas de la sutura mecánica (staplers )son: mejor suplencia sanguínea, menor manipulación y edema de los tejidos, uniformidad en la sutura, facilidad y rapidez (2).
Omentoplastia:
En este trabajo prospectivo y aleatorizado realizado por la French Association for Surgical Research ,con 712 pacientes,se demostró que la omentoplastia no disminuye la frecuencia ni la severidad de las filtraciones anastomóticas, con 4,7%para las anastomosis con omentoplastia vs.5,2%para los pacientes sin omentoplastia,lo cual no es estadísticamente significativo (3).
Colostomías o ileostomías derivativas (5):
En la serie conjunta de la Mayo Clinic y la Cleveland Clinic con 117 pacientes,el 18%de los pacientes con anastomosis coloanales manuales transanales presentaron filtraciones que no disminuyeron por una ileostomía o colostomía derivativa;utilizaron la derivación en 62%de los pacientes. Las complicaciones fueron altas (53%).
Definieron algunos factores adversos (2)que sugieren la realización de una ileostomía o una colostomía derivativa con anastomosis muy bajas (a menos de 5 cm del margen anal), uso de esteroides, radiación preoperatoria y diabetes que requiere insulina.
Wang demostró anastomosis rectales a menos de 6 cm del margen anal sin ileostomía o colostomía derivativa con una incidencia de 6%de filtraciones y una mortalidad de 3,3%(6). En el trabajo de Williamson en Inglaterra (7), se compararon 100 pacientes con anastomosis ileoanales o coloanales,50 con ileostomía derivativa y 50 sin ileostomía.
La incidencia de complicaciones fue similar para ambos grupos;pero,las complicaciones que amenazaron la vida fueron de 22%para los pacientes sin ileostomía derivativa vs.14%para los que tenían la ileostomía. Siete pacientes requirieron reintervención sin ileostomía y ninguno con ileostomía, con una p<0,02.
Esto datos sugieren claramente que la severidad de las complicaciones es mucho menor en los pacientes derivados.
En el trabajo de Karanjia y Heald de 1991 se compararon dos grupos, uno con 125 pacientes con anastomosis rectales bajas derivados con colostomía en asa del colon transverso y otro con 75 pacientes sin una colostomía derivativa.
Fuga anastomótica en las radiografías de control
De los 125 pacientes derivados,17%mostró fuga anastomótica en las radiografías de control, antes del cierre de la ileostomía,pero solamente el 0,8% requirió una reintervención por peritonitis; los demás pudieron ser manejados médicamente.
En el grupo de los no derivados no es posible conocer la incidencia exacta de las fugas anastomóticas,porque el estudio radiológico únicamente se les practicó a los pacientes que tuvieron síntomas que hicieron sospechar la fuga, con una incidencia de 15%(11 pacientes); de estos, 6 pacientes (8%)desarrollaron peritonitis que requirió una rápida reintervención; otros 3 pacientes necesitaron una colostomía derivativa y únicamente 2 pacientes no fueron reintervenidos.
Teniendo en cuenta lo anterior, concluyeron que el riesgo de peritonitis que amenaza la vida de los pacientes que tengan una colostomía o ileostomía derivativa es grande (p<0,01)con una cifra alarmante del 50%de mortalidad para los que sufrieron peritonitis.
Algunas de las explicaciones de por qué las anastomosis rectales bajas son más mórbidas son: las anastomosis rectales altas (por encima de 7 cm)permiten una distensibilidad suficiente del recto por debajo de la anastomosis,que permite acomodar el bolo fecal; además, el reflejo rectoanal inhibitorio está indemne, lo cual permite la relajación del canal anal y la salida de las heces.
Cuando las anastomosis rectales están por debajo de los 7 cm,no hay un reservorio rectal que permita la acomodación del bolo fecal; además, el reflejo recto anal inhibitorio puede estar ausente, manteniéndose cerrado el canal anal y aumentando la presión ejercida sobre la línea anastomótica (8).
Finalmente, al seccionar los vasos hemorroidales medios, el muñón rectal queda dependiendo únicamente de la circulación ascendente de la arteria hemorroidal inferior.
Experiencia del cirujano:
En la Mayo Clinic (9) compararon dos series,una de 1981 a 1985 y otra de 1991 a 1994;lograron disminuir las complicaciones sépticas de 7 a 3%y concluyeron que el incremento en la experiencia quirúrgica pélvica mejora los resultados y disminuye las complicaciones.
En centros de referencia (2)con cirujanos bien entrenados en cirugía colorrectal se tienen índices de filtraciones del 7,7%para anastomosis por debajo de los 7 cm y de 1%,por encima de 7 cm,cifras no fácilmente alcanzables por centros que no sean de referencia y que no manejen grandes volúmenes.
Drenajes de la pelvis:
Hirsch (10)sugiere que la remoción de sangre,suero y detritos de la pelvis disminuye el riesgo de la dehiscencia anastomótica. Al evitar que estas colecciones sirvan como medio de cultivo bacteriano y formen abscesos. Además, disminuye el tiempo necesario de las ileostomías y colostomías derivativas.
F.Merad et al.,en un trabajo prospectivo, aleatorizado con 494 pacientes, estudiaron el beneficio de dejar drenajes pélvicos profilácticos en las anastomosis rectales o anales. Los resultados mostraron un índice de filtraciones de 6,3%similar para ambos grupos.
La mortalidad fue de 3,2%en los pacientes con drenaje y de 4,0%en los pacientes sin drenaje; concluyeron que el drenaje pélvico no disminuye las dehiscencias anastomóticas ni la severidad de las complicaciones.
En nuestro servicio, utilizamos el drenaje pélvico pero se retira en forma temprana, entre las 24 y 48 horas,para evitar que sir va como vía de ingreso de contaminación.
Carlos E.Martínez ,MD. Cirujano y endoscopista colorrectal. Jefe del servicio. Juan Ricardo Márquez,MD. Cirujano general.Especialista en entrenamiento. Jaime Escobar,MD. Cirujano oncólogo gastrointestinal. José A. Hormaza,MD. Cirujano general.Especialista en entrenamiento. William Sánchez,MD. Cirujano oncólogo.Grupo de cirugía y endoscopia colorrectal. Hospital Militar Central.Bogotá,D.C.
Rev Col Gastroenterol 2000;15:111-115.
