Tratamiento de Abscesos Anorrectales

Algunos abscesos se drenan espontáneamente antes de acudir al médico, pero si esto no ha sucedido, el absceso se debe drenar quirúrgicamente o completar el drenaje que se hizo espontáneamente, garantizando que no se dejen bolsillos tabicados sin drenar y dejando un orificio de drenaje que no permita que se coleccione pus nuevamente (14).

Hay varias técnicas de drenaje; entre ellas, tenemos:

1. Incisión de drenaje en cruz; es la forma más popular y fácil de tratar los abscesos y se hace en la zona más renitente.También,se puede utilizar una incisión radiada resecando una pequeña elipse de piel (13,15);
2. Destechar la cavidad del absceso con incisiones amplias; se puede utilizar pero, se ha asociado con tiempos largos de cicatrización de la herida. Además, cuando se utiliza esta técnica para drenar un absceso en herradura, puede dejar un ano flotante, lo cual ocasiona retracciones y deformidades severas en la piel (13);
3. Colocación de una sonda de drenaje en hongo tipo champiñón (mushroom);tiene la ventaja de que la incisión en la piel es pequeña y poco dolorosa. Es el método ideal en pacientes con enfermedad de Crohn y en inmunosuprimidos que tienen trastornos de la cicatrización (Figura 4);
4. Colocación de un seton de drenaje; en este método, se utiliza un material sintético suave, de un calibre aproximado de 2 a 3 mm, que permite drenar y cerrar el bolsillo del absceso, organizando la fístula, controlando la inflamación, el dolor y la infección. Es un método utilizado, especialmente, en abscesos recidivantes secundarios a enfermedad de Crohn o en pacientes con enfermedades inmunosupresoras como el SIDA y las leucemias (Figura 5).

La utilización de la fistulotomía:

Para tratar los abscesos, con el fin de evitar las fístulas residuales, es controvertida. Algunos no la recomiendan aduciendo que sería sobretratar un 60%o más de los pacientes que no desarrollarán una fístula.

Tiene el riesgo de lesionar parcialmente los esfínteres (incontinencia)o crear falsas rutas al tratar de encontrar el trayecto utilizando el estilete para explorar los tejidos inflamados y friables (13,15).

En abscesos como los subcutáneos (perianales),algunos autores han reportado buenos resultados con la fistulotomía en el momento del drenaje (15).

Estos abscesos tienen un trayecto interesfintérico, lo cual permite la fistulotomía con sección parcial de las fibras del esfínter interno,dejando indemnes las fibras del esfínter externo, evitando la lesión esfinteriana y el riesgo de incontinencia fecal.

Este procedimiento tiene que ser hecho por cirujanos con experiencia y conocimiento en la patología y la anatomía anorrectales.

En los abscesos más profundos, como los isquiorrectales, por tener trayectos transesfintéricos o supraesfintéricos, está totalmente contraindicada la fistulotomía en el momento del drenaje de la fístula (15-17).

La cripta o el orificio primario

Algunos autores tienen por costumbre tratar de identificar la cripta o el orificio primario que dio origen al absceso, buscando bajo anestesia local o general la salida de pus en la línea pectínea; tienen un rango muy amplio de éxito, de 30 a 80%(13). Algunos autores han encontrado una tendencia de los abscesos, a los cuales se les logra identificar el orificio primario evacuando pus en la línea pectínea en el momento del drenaje, a dejar más frecuentemente una fístula residual (18). Otro factor que se ha asociado con una mayor frecuencia de fístulas residuales es la localización anterior de los abscesos en el sexo femenino (13).

Debe tenerse por costumbre advertir al paciente que informe al médico si el dolor reaparece después del drenaje,porque es un síntoma que indica que el absceso nuevamente ha coleccionado pus.

Rutinariamente, no se utilizan antibióticos, pero, tienen un papel y deben utilizarse en pacientes con una celulitis extensa no claramente delimitada y con compromiso sistémico como taquicardia, polipnea, etc., o en pacientes ancianos, inmunosuprimidos, diabéticos y con valvulopatías cardíacas (14).

La incidencia de fístulas después del drenaje de un absceso anorrectal es aproximadamente de 37%y pueden presentarse abscesos recurrentes hasta en 10% (13). En el momento, no se conocen factores clínicos que permitan predecir cuáles abscesos desarrollarán una fístula.

Abscesos anorrectales en pacientes con leucemia

Las infecciones perianales en pacientes leucémicos son un reto tanto para el clínico como para el cirujano y, con el manejo de estas entidades con quimioterapia, nos enfrentaremos cada vez más frecuentemente a infecciones perianales.

La incidencia de infecciones perianales en pacientes con leucemia aguda es de 7%, mientras que, en las leucemias crónicas, es menor de 1%(19).

Generalmente, estos pacientes están recibiendo quimioterapia o la han recibido durante el último mes (20). La mortalidad es aproximadamente de 20%y, generalmente,se presenta en pacientes con neutropenia severa (19,20).

Los pacientes con neutropenia severa no forman abscesos, desarrollan áreas no fluctuantes de celulitis. Se ha descrito que los neutrófilos son esenciales para la localización de la infección y la formación de pus. Es así como los recuentos de neutrófilos por debajo de 500 por mm cúbico,no permiten la formación de pus (absceso)(21).

El recuento de neutrófilos es el factor predictivo más significativo para establecer el riesgo de muerte y complicaciones. Se han establecido los siguientes rangos:a)normales, b)neutropenia absoluta, menos de 1,000 neutrófilos por mm cúbico, C)neutropenia severa, menos de 500 neutrófilos por mm cúbico (19,20). Tiene también valor hacer el conteo de neutrófilos al inicio de la infección y en el transcurso de la misma,ya que las elevaciones temporales de los neutrófilos a valores normales permitirán la formación de pus y, por consiguiente,el drenaje del absceso con resultados satisfactorios (22).

Clínicamente, las infecciones perianales se pueden clasificar como (19):lesiones bien delimitadas con fluctuación (abscesos)e induraciones no fluctuantes (celulitis).

La clínica de estas lesiones es similar a la que se presenta en los pacientes no leucémicos, a saber dolor, calor, eritema, y fiebre de 38,5 ºC.

En pacientes neutropénicos con fiebre y dolor anal el tratamiento antibiótico endovenoso:

Se debe iniciar así no se haya identificado la lesión; se utilizan antibióticos de amplio espectro que cubran anaerobios y gramnegativos (19), con mayor razón, si la lesión ha sido identificada. Entre ellos tenemos:sulbactam, ampicilina, metronidazol, amikacina, piperacilina, ceftazidime, etc. En este tipo de pacientes, sí juegan un papel la coloración de Gram y el cultivo, para poder reorientar la terapia antibiótica en caso de no obtenerse una buena respuesta (19). Los gérmenes son similares a los hallados en los pacientes no leucémicos. Además de los antibióticos, el paciente debe ser manejado con baños de asiento y reblandecedores de la materia fecal si el paciente sufre de estreñimiento.

Hay consenso en que las lesiones fluctuantes bien delimitadas deben ser drenadas:

Con lo cual se obtienen los mejores resultados (20); pero, las celulitis que se presentan como lesiones induradas, mal delimitadas, sin áreas fluctuantes, en pacientes neutropénicos, son las que han creado más controversia en su manejo (19,20). En series aleatorizadas como la del Memorial Sloan Kettering CC, en pacientes severamente neutropénicos, con celulitis perianal, sin áreas fluctuantes, no se han encontrado diferencias entre drenar y no hacer drenajes, y reportan una mortalidad de 20%vs.18%y una recurrencia de 18% vs.12%, respectivamente, con cada tratamiento, con una p >0,005 (20).

Este tipo de pacientes, también se ha propuesto la colostomía derivativa para tratar este tipo de celulitis, pero, es una conducta que no ha probado tener un beneficio real (22-24). En la actualidad, sólo se acepta la colostomía y el debridamiento amplio, cuando ya se ha establecido claramente una fasciitis necrotizante.

En algunos centros, se ha utilizado la infusión de granulocitos, para acortar los períodos neutropénicos postquimioterapia, y el factor estimulante de granulocitos con el mismo fin;parece que han mejorado la tasa de resolución (25-27).

La radioterapia no ha mostrado ningún beneficio en el manejo de este tipo de pacientes, en trabajos aleatorizados (28).

Referencias

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