Gastroenterologia: Prevalencia y superposición de Trastornos Funcionales del Tubo Digestivo

En Población General y Pacientes con Dispepsia

Angel Luis Alberto, Acero Monica Yanira, Acosta Oscar Hernando

Resumen

Objetivos: establecer la prevalencia de trastornos funcionales digestivos (TF) y la intolerancia a la lactosa en la población general y en los pacientes con dispepsia.

Métodos: es un estudio de tipo transversal analítico de prevalencia. Se evaluó la frecuencia de los trastornos según los criterios diagnósticos por consenso de Roma para dispepsia ulcerosa (DU), dispepsia dismotilidad (DD), reflujo gastroesofágico funcional (RF). Síndrome de intestino irritable (SII) e Intolerancia a la lactosa (IL). En los pacientes dispépticos no se evaluó el RF.

Resultados: la prevalencia en población general (150) fue para DU de 25,3%, DD de 17,3%, RF de 38,7%, SII de 29,5% e IL de 40%, con superposición entre ellos desde 0% hasta el 92%. Entre los dispépticos (221) la prevalencia fue para DU de 72,7%, DD de 52,7%. SII de 60,0% e IL de 39,4%, significativamente superiores al anterior grupo, al igual que el grado de superposición entre ellos.

Conclusiones: 1) La prevalencia de TF del tubo digestivo en la población general es similar a la informada en la literatura y se eleva significativamente en pacientes dispépticos. 2) Existe un grado elevado de superposición de los TF, según los criterios de Roma, que los hace poco útiles en la práctica clínica. 3) Se requieren nuevos estudios para idenficar factores que los diferencien de manera más categórica.

Palabras Claves: Trastornos funcionales – intolerancia a la lactosa – Diagnóstico – Prevalencia – Superposición – Colombia.

Summary

Objectives: to establish the Functional Gastrointestinal Disorders (FGD) prevalence and lactose intolerance in general population and dyspeptic patients.

Methods: an analytical and prevalence crossover study. The diagnostic Rome criteria frequence were established in both groups for ulcer-like dyspepsia (UD), dysmotility-like dispepsia (DD), functional gastroesophageal reflux (FR), irritable bowel syndrome (IBS) and lactose intolerance (LI). In dyspeptic patients the FR was not evaluated.

Results: The general population prevalence was 25.3% for UD, 17.3% for DD, 38.7% for FR, 29.5% for IBS and 40% for LI. The overlap between syndromes was since 0% to 92%. In dyspeptic patients the prevalence was 72.7% for UD, 52.7% for DD, 60.0% for IBS and 39.4% for LI, significatively greatest than in general population, and overlap frequence greatest too.

Conclusions: 1) The FGD prevalence in general population is similar to that reported in the literature and significativement higher in dyspeptic patients 2) There is a high overlap between FGD according to Roma criteria, that is higher in dyspeptic patients. 3) More studies are to needed in order identify the faactors that establish categorically the syndromes and facilitate the therapeutical approach.

Key Words: Functional disorders – lactose intolerance – diagnosis – prevalence – overlap – Colombia.

Introducción

Los desórdenes funcionales gastrointestinales se definen como “una combinación variable de síntomas gastrointestinales crónicos o recurrentes no explicados por anormalidades estructurales o bioquímicas” (1).

La razón que explica el interés creciente por estos desórdenes se relaciona con su legitimación como entidades diagnósticas. Con base en el uso de nuevas técnicas de investigación de la fisiología digestiva, epidemiología y valoración clínica para categorizar estas patologías.

Sólo cerca de 10% de los síntomas valorados clínicamente son explicados por enfermedades específicas y los gastroenterólogos. En especial, están acostumbrados a esta pobre correlación entre los hallazgos morfológicos y los síntomas de sus pacientes (1).

No obstante, existe una dificultad para tratar de entender y manejar la mayoría de los pacientes que sufren síntomas funcionales sin una base estructural, bioquímica o fisiológica claramente definida.

El entusiasmo inicial, en la década de los setenta y principios de los ochenta. Para explicar completamente estos síntomas como resultado de desórdenes de la motilidad fue muy simplista y no fue sustentado por la experiencia clínica ni por investigaciones posteriores.

Por otra parte, la contraposición lógica de que los desórdenes funcionales debían ser de origen psiquiátrico (debido a la alta frecuencia de disturbios psiquiátricos en los grupos de pacientes estudiados) ha sido seriamente cuestionada y replanteada (1).

Se acepta hoy día que estos síntomas están biológicamente multideteminados y que varían dependiendo de las influencias culurales, sociales, interpersonales y psicológicas.

Este modelo nos proporciona las bases conceptuales para entender que los síntomas digestivos no son fácilmente atribuibles a patologías específicas. Y,  además, proporciona un sustento para la aplicación de formas de enfoque psicológico variado asociado al manejo sintomático y biológico específico.

Los criterios diagnósticos empleados están basados en la premisa de que cada etiología determina un grupo de síntomas.

En efecto, aquellos pacientes que cumplen los criterios para un diagnóstico en particular deben asemejarse entre sí. En cuanto a su fisiopatología y su respuesta a los métodos terapéuticos empinados, con respecto a quienes tienen un diagnóstico diferente.

Lo anterior no es completamente cierto, debido a la interrelación entre las diversas fisiopatologías y la frecuente superposición de sus expresiones clínicas (2). A la probable coexistencia con otras enfermedades y a la aparente asociación con otros tipos de alteraciones en la función visceral o somática. Sin embargo, esta clasificación clínica permite reducir las dificultades existentes en estudios previos. Al proporcionar unos criterios diagnósticos unificados derivados de la investigación científica y su correspondiente validación por un consenso de expertos en el campo (3).

Aunque los trastornos digestivos son múltiples, los más frecuentes y que explican la inmensa mayoría de las consultas al médico general. y,  al gastroenterólogo son los funcionales: la dispepsia funcional, el síndrome del intestino irritable y el reflujo gastroesofágico (1, 3).

Todos éstos están asociados a dolor de intensidad y características variables, que es el que suele motivar la consulta.

La dispepsia funcional (DF) se ha definido como:

“Dolor abdominal o malestar crónico o recurrente centrado en el abdomen superior, con una duración igual o mayor a 3 meses, asociado a sintomatología al menos el 25% del tiempo. Sin evidencia clínica, bioquímica, endoscópica o ultrasonográfica de cualquier enfermedad orgánica que pueda probablemente explicar los síntomas y sin antecedentes de cirugía gastrointestinal mayor” (3).

La dispepsia es muy común en las comunidades occidentales y los estudios europeos y norteamericanos describen una prevalencia entre 20 y 40% en la población adulta. Considerándose que esta variación puede reflejar algunas diferencias geográficas. Pero, igualmente es probable que sea producto de las diferentes definiciones y metodologías que se han usado para su estudio (4).

Los pacientes con dispepsia pueden presentar ciertos patrones distintivos, lo cual ha permitido separarlos en dos subgrupos basados en su sintomatología: aquellos pacientes que tienen síntomas sugestivos de úlcera péptica crónica, que le da el nombre de dispepsia tipo ulcerosa (DU). Y aquéllos quienes tienen síntomas sugestivos de estasis gástrica y alteraciones en su evacuación, lo cual se denomina como dispepsia tipo dismotilidad (DD).

Aquellos en quienes sus síntomas dispépticos no son claramente clasificables dentro de ninguno de los dos subgrupos se ubican en un tercer grupo, el de la dispepsia de tipo inespecífico (3).

(Lea También: Primera Muestra de Trastornos Funcionales del Tubo Digestivo)

Pacientes con síntomas de pirosis

Hasta antes de la realización del consenso de Roma, los pacientes con síntomas de pirosis o regurgitación asociados a su dispepsia se clasificaban como dispepsia de tipo reflujo gastroesofágico. Lla cual fue individualizada y aceptada como una condición diferente. Separándola bajo el nombre de reflujo funcional (RF) y se le ubica entre los trastornos funcionales del esófago (3).

En algunos estudios se describe hasta en el 60% de la población, pero los valores promedio están alrededor de 20%. De los cuales sólo una cuarta parte han consultado recientemente por tales síntomas y, en menor proporción aún. Han sido investigados por sus síntomas, con un elevado porcentaje de superposición con otros síntomas digestivos superiores, incluyendo la dispepsia (5).

La imposibilidad de establecer en la población general la presencia de enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) o de otras alteraciones (hipersensibilidad, alteraciones de la motilidad, etc.) por su elevada frecuencia (6, 7). Impide sacar conclusiones definitivas acerca de la frecuencia real del RF y de la ERGE.

Esto obliga primero a realizar estudios epidemiológicos que precisen la frecuencia, tanto en la población general como en grupos específicos de pacientes.

El síndrome de intestino irritable (SII):

Es otro de los desórdenes funcionales frecuentes del tubo digestivo, manifestado por dolor o molestias abdominales asociados a disturbios en la evacuación intestinal (3).

Afecta entre 10 y 20% de la población general y predomina más en las clases bajas, en el sexo femenino y en la raza blanca (8, 9).

Se acepta que, además de una percepción visceral anormal, puede haber un desorden primado de la motilidad gastrointestinal, disfunciones motoras extraintestinales del músculo liso, anormalidades del sistema nervioso autónomo, influencia de factores sicológicos (depresión, ansiedad, estrés), hábitos dietarios (alimentos con elevado efecto osmótico, dieta baja en fibra, intolerancia a los lácteos (10), entre otros), agentes farmacológicos (colinérgicos) y hormonales (11-15).

Intolerancia a la lactosa (lL)

Como se mencionó previamente, la intolerancia a la lactosa (lL) se ha asociado frecuentemente al Sll, dada la similitud de los síntomas de ambas condiciones, y ha sido objeto de numerosos estudios (10, 16-19).

La IL está asociada a la disminución de la actividad de la lactasa intestinal. Ésta se encuentra genéticamente determinada, por un gen localizado en el cromosoma 2 que codifica para la pérdida de su expresión y que es autosómico recesivo, mientras que su persistencia es establecida por un gen autosómico dominante (20-26).

Una serie de complejos mecanismos que intervienen en el procesamiento, la externalización y la activación enzimática de la lactasa, hacen que se presente la hipolactasia tipo adulto.

Esta patología tiene una distribución geográfica característica:

Con una prevalencia entre 60 y 100% de la población mundial, excepto en la población europea del norte y los norteamericanos. Existe una fuerte correlación entre las áreas no consumidoras de leche y aquéllas en las que se presenta la deficiencia de lactasa (25-27).

La deficiencia puede ser una complicación de las enfermedades del intestino delgado, como las virales, inflamatorias crónicas y atrofia difusa de múltiples etiologías. Otro factor etiológico extremadamente raro es la hipolactasia congénita, la cual es un error metabólico en el que no se detectan niveles de enzima en el borde en cepill’o en el momento del nacimiento (20, 28-34).

En ausencia de hidrólisis de la lactosa en el intestino delgado o si ésta es sólo parcial, la lactosa sigue su recorrido hasta el colon, donde las bacterias que allí habitan la descomponen en ácidos grasos volátiles, hidrógeno, metano y bióxido de carbono.

La producción de estos gases causan distensión, borborigmos, cólicos, flatulencia y diarrea, sintomatología definida como clásica para la deficiencia de lactasa. Su intensidad y su severidad están directamente relacionados con la cantidad de lactosa ingerida.

Sin embargo, se ha observado que numerosos sujetos, que refieren ser intolerantes a la lactosa con cantidades pequeñas de leche, pueden adaptarse a una ingestión crónica de lactosa con sintomatología mínima (10, 35, 36).

Distintas patologías digestivas antes mencionadas

Como puede verse, existe una frecuencia elevada en la población de las distintas patologías digestivas antes mencionadas y, naturalmente, superposición entre ellas (2), lo cual dificulta diferenciarlos por su cuadro clínico y, obviamente, para su tratamiento.

Es por eso que se han realizado las conferencias de consenso, con la doble intención de faciltar la identificación y el tratamiento más racionales y la de unificar conceptos para la realzación de futuros estudios de población y clínicos que puedan ser comparables (3, 7).

La formulación de los criterios diagnósticos de uno y otro síndromes pueden, por su parte, crear confusión. Al dar la falsa sensación e idea de entidades completamente definidas e independientes, ya sea rotulando a los pacientes en un síndrome definido y creando incertidumbre en el médico o el paciente ante la presencia o aparición ulterior de síntomas diferentes y de síndromes “por definición” diferentes, sugestivos de una nueva enfermedad que obligue a nuevos estudios. Por el contrario, la superposición o recidiva de los síntomas puede generar desconfianza en el paciente acerca de su enfermedad y la idoneidad del médico. O del médico hacia su paciente, encuadrándolo como un paciente hipocondríaco o poco cumplidor de los tratamientos ordenados.

En nuestro medio, existen pocos estudios y publicaciones (37-41) sobre la prevalencia de tales trastornos en la población general. Y menos aún, de la frecuencia de superposición de estos trastornos en tal población o en grupos de pacientes, ya sea en el mismo momento o en un tiempo determinado.

El objetivo del presente estudio fue el de establecer la frecuencia de los trastornos funcionales del tubo digestivo antes mencionados y de la intolerancia a la lactosa en la población general y en un grupo de pacientes con síntomas dispépticos que fueron enviados para evaluación diagnóstica endoscópica.

Materiales y Métodos

Tipo de investigación:

Se adelantó un estudio tansversal analítico de prevalencia.

Población en estudio:

Se estudiaron dos poblaciones. La primera perteneciente a una muestra representativa de todos los empleados de una institución prestadora de servicios de salud y la segunda perteneciente a los pacientes que asistieron a la unidad de gastroenterología de la misma entidad, para practicarles una esofagogastroduodenoscopia (EGD) con fines diagnósticos.

Muestras:

Primera muestra

La primera muestra fue seleccionada teniendo en cuenta el listado de la nómina por orden alfabético. La cual incluía 1172 empleados en total, de los cuales 28% eran hombres y 72% eran mujeres.

La muestra se calculó tomando en cuenta la prevalencia de la dispepsia funcional (DF) para la población general. Descrita en la literatura como de 25%, con un poder del 80%, límite de confianza de 95% y un error de 10%, para un total de 147 individuos.

La muestra se escogió mediante una tabla de números aleatorios de cuatro columnas hasta completar el total de la muestra.

Dichos sujetos fueron seleccionados a partir de una muestra aleatoria representativa obtenida previamente para un estudio de población de prevalencia del SIl (41). Para un total de 198 sujetos. Los cuales serían encuestados por segunda vez para la prevalencia de los otros trastornos. Con una diferencia de uno a tres años entre las dos entrevistas, hasta completar la nueva submuestra.

Los sujetos seleccionados fueron encuestados en su sitio de trabajo y durante la jornada laboral. Respetando los días y horarios de cada uno de ellos, a partir de junio de 1997 hasta noviembre de 1998.

La negativa a participar fue respetada y no fueron reemplazados por otros sujetos de la población total.

A cada individuo se le explicó el motivo del estudio, el carácter voluntario y la confidencialidad de la información, luego de lo cual se procedió a su aplicación.

Las encuestas fueron aplicadas por cuatro encuestadores debidamente entrenados y estandarizados al inicio del estudio (estudiantes de octavo semestre de medicina).

Segunda muestra

La segunda muestra se estimó teniendo en cuenta que se desconocía la frecuencia de trastornos funcionales asociados a los síntomas que motivaban la realización de una esofagogastroduodenoscopia. Por lo cual se usó como estimativo el 50%, se escogió un margen de seguridad del 99% y se aceptó un error del 10%. Se adicionó un 20% a la muestra para las pérdidas, para un total de 198 sujetos, encuestándose en total 221 pacientes.

Dicha muestra fue igualmente utilizada simultáneamente para otro estudio y mediante la misma metodología (41).

Se tomaron los pacientes de la Unidad de Gastroenterología que fueron remitidos para practicarles una EGD con intención diagnóstica y que aceptaron participar en el estudio. Previa explicación de los objetivos, los riesgos y procedimientos que se iban a realizar durante la EGD.

Para ello, se usó un formato de consentimiento informado de acuerdo con el protocolo de Helsinki ll, el cual firmaban una vez consentían pertenecer al estudio.

Criterios de inclusión:

En ambas muestras, fue la aceptación de los sujetos a participar en el estudio, una vez explicados los objetivos y riesgos del mismo, y la ausencia de cualquiera de los criterios de exclusión.

Criterios de exclusión:

Para la primera muestra, fueron el rechazo de los sujetos a participar en el estudio o a responder el cuestionario en ambas oportunidades (primero y segundo estudio).

Para la segunda muestra, se excluyeron todos aquellos que presentaban uno cualquiera de los siguientes eventos:

1. Antecedente de cirugía del tubo digestivo, excepción hecha de apendicectomía y colecistectomía;
2. Antecedente de quimioterapia independiente de la causa;
3. Radioterapia abdominal;
4. Antecedente de hemorragia digestiva en los treinta días que precedieron al examen endoscópico: hematemesis, melanemesis, melenas, rectorragia o hematoquezia, y
5. Ingestión de laxantes con una frecuencia superior a dos veces por semana.

Recolección de la Información

Las variables se consignaron en un formato previamente establecido y se aplicaron a un total de 150 trabajadores pertenecientes al primer grupo y a 221 pacientes del segundo grupo.

Cada muestra tenía un formato específico que incluía los datos demográficos generales. En la muestra de trabajadores se incluyeron los criterios diagnósticos establecidos por consenso (3) para la dispepsia de tipo ulceroso, la dispepsia de tipo dismotilidad, el reflujo gastroesofágico funcional y el síndrome de intestino irritable.

Además de los síntomas relacionados con la intolerancia a la lactosa aceptándose como intolerancia la presencia de dos o más de ellos luego de su ingestión: dolor abdominal, diarrea, distensión abdominal. Aumento de la expulsión de gases y aumento de los ruidos en el abdomen (tabla 1).

En la muestra de pacientes, se utilizó el mismo procedimiento, a excepción del reflujo gastroesofágico.

Análisis Estadístico

Los datos se presentan en forma de medidas de tendencia central, diferencias de promedios y proporciones para variables paramétricas y no paramétricas y análisis de varianza (ANOVA), aceptándose un error alfa de 5%. El proceso se realizó en computador con el paquete estadístico Simstat for Windows, v. 1.1 (Provalis Research, Canadá).