Colon: Lipoma Submucoso Gigante del Colon como Causa de Intususcepción Colo-Cólica del Descendente

Escallon Jaime, Londoño Eduardo, Restrepo Santiago

Resumen

Se presenta un caso de intususcepción colo-cólica del colon descendente que se originó en un lipoma submucoso gigante. El diagnóstico fue sospechado en la tomografía axial computarizada realizada durante la evaluación preoperatoria.

Aunque los lipomas del colon son los tumores no epiteliales más frecuentes del colon, la Intususcepción Colo-cólica del Colon Descendente es una forma de presentación muy rara. Los hallazgos clínicos son equívocos y el diagnóstico es muy raro que se pueda establecer en el preoperatorio.

Palabras Claves: Intususcepción, lipoma gigante del colon, tumores benignos del colon.

Summary

A rare case of descending colocolic intussusception originating from a giant colonic lipoma is presented. Diagnosis was suspected preoperatively on CT scan examination. Although colonic lipomas are the most frequent benign non-epithelial tumors of the colon, intussusception is a rare form of presentation. Clinical findings are equivocal and preoperative diagnosis is seldom established.

Key Words: Intussusception, giant colonic lipoma, tumors of the colon.

Introducción

La Intususcepción Colo-cólica del Colon Descendente ocurre con frecuencia en los niños, sin embargo en los adultos es rara y se debe principalmente a la presencia de pólipos o de otras lesiones intraluminales. Un lipoma puede ser la causa (1-2).

Los lipomas del tracto gastrointestinal son poco frecuentes, siendo más frecuentes en el colon. Se localizan característicamente en la submucosa y con menor frecuencia son subserosos (3). Los lipomas del colon generalmente son asintomáticos o bien los síntomas que producen son mínimos.

Se caracterizan por ser pólipos pedunculados o sésiles, pero pueden llegar a producir sangrado o intususcepción (4-5).

La Intususcepción Colo-cólica del Colon Descendente en los adultos es rara, y la ocasionada por lipomas gigantes es aún más rara (5). Presentamos un caso de intususcepción colo-cólica del descendente a partir de un lipoma submucoso gigante del colon. El diagnóstico se estableció en el preoperatorio por tomografía axial computarizada (TAC).

Presentación del Caso

Paciente de sexo femenino, de 61 años de edad, que fue referida de un hospital local con un cuadro de 2 meses de evolución consistente en dolor abdominal intermitente localizado en el hemiabdomen inferior y adelgazamiento de las heces. En los últimos 15 días refería haber presentado deposiciones melénicas y rectorragia ocasional en el momento en que se presentaba dolor abdominal de mayor intensidad.

Además refería pérdida de peso de 6 kg durante el último mes. Antes de ser referida se le había practicado una colonoscopia que mostró la presencia de una masa localizada a 60 cms de la margen anal que producía una obstrucción del 80% de la circunferencia del colon. Las biopsias tomadas mostraron únicamente tejido necrótico. Fue referida con un diagnóstico de adenocarcinoma de colon.

Al ingreso se encontró una paciente en buen estado general:

con signos vitales normales y a la palpación abdominal era evidente la presencia de una masa de aproximadamente 5 cms de diámetro localizada en el cuadrante inferior izquierdo del abdomen.

Una nueva colonoscopia mostró hallazgos similares a la anterior y una vez más las biopsias no fueron conclusivas. Se practicó entonces una TAC abdominal en la cual se observó un ensanchamiento anormal concéntrico del colon descendente y neumatosis coli, sugestiva de una lesión isquémica o inflamatoria.

Adicionalmente se encontró la presencia de una masa polipoide de bajo grado de atenuación (densidad de grasa), en posición intraluminal a nivel del colon descendente. Con estos hallazgos se sugirió como diagnóstico una Intususcepción Colo-cólica del Colon Descendente a partir de un pólipo intraluminal (Figura 1).

Se practicó una laparotomía en la que se encontró una Intususcepción Colo-cólica del Colon Descendente a partir de una masa de aspecto polipoide. Se decidió practicar una hemicolectomía izquierda y una colostomía en doble boca tipo Mickulicz. La evolución postoperatoria fue adecuada.

Figura 1. Tomografía axial computarizada del abdomen con doble contraste en
la que se aprecia una masa de aproximadamente 2 x 3 centímetros, de baja
densidad, dentro de la luz del colon descendente (1). Adicionalmente se
observa edema importante de la pared del colon, proximal al sitio donde se
observa la masa descrita. La grasa intraluminal a nivel del segmento de
colon corresponde al mesenterio del colon con intususcepción (2)

La inspección macroscópica de la pieza quirúrgica mostró una intususcepción colo-cólica a partir de un lipoma gigante de 4.5 cms de diámetro (Figura 2) y la histología confirmó el diagnóstico de lipoma submucoso con áreas de tejido adiposo necrótico.

Figura 2. Fotografía del espécimen quirúrgico (macro) una vez abierta
la pieza. Se aprecia claramente el lipoma intraluminal gigante,
etiología de la intususcepción. (Fotografía cortesía del doctor
Rafael Andrade, Departamento de Patología,
Fundación Santa Fe de Bogotá).

Discusión

Los lipomas, a pesar de ser poco frecuentes en el tracto gastrointestinal, son el tumor benigno no epitelial más frecuente del colon.

Los estudios en autopsia y otros estudios clínicos demuestran que la incidencia es de aproximadamente 0.26% (2), siendo mayor su incidencia entre los 50 y los 70 años, y son 1.5 a 2 veces más frecuentes en las mujeres (1). Los lipomas del colon se localizan predominantemente a nivel de la válvula ileocecal y el ciego, el recto, el colon sigmoide y el colon descendente (3). Aproximadamente el 90% de los lipomas que se encuentran en el colon son submucosos; el resto son subserosos (6).

Estas lesiones usualmente son asintomáticas, pero ocasionalmente los pacientes pueden consultar por dolor tipo cólico o retortijón intermitente debido a Intususcepción Colo-cólica del Colon Descendente a partir de un lipoma pediculado, o bien con melenas o rectorragia secundaria a ulceración y necrosis de la mucosa que recubre el lipoma, como en el caso presentado (3 – 8). Ocasionalmente manifiestan síntomas compatibles con obstrucción intestinal subaguda (9).

El diagnóstico preoperatorio:

Solamente se establece en el 30% de los casos mediante el uso de colon por enema o colonoscopia (3); por el contrario cuando se practica una TAC el diagnóstico pude establecerse en prácticamente todos los casos. En el caso presentado los hallazgos eran característicos.

Cuando se practica un colon por enema los lipomas aparecen como masas o defectos circulares u ovoides, bien demarcados y de superficie plana. Algunas veces es posible identificar una masa radiolúcida (lipomatosa). Los lipomas varían de tamaño y de forma.

En la colonoscopia los lipomas se observan como masas de colon cubiertas por una mucosa a tensión (debido a la localización submucosa del lipoma), aunque al ejercer presión desaparecen los vasos superficiales y es posible identificar el color amarillo característico de los lipomas. Las lesiones pediculadas o sésiles de menos de 2 cms de diámetro pueden resecarse por vía endoscópica (10-11).

La apariencia escanográfica se caracteriza por la presencia de una masa de apariencia y densidad uniforme, con una densidad de absorción de 80 a -120 unidades Hounsfield, lo que confirma la composición de grasa de la masa (3-4, 7, 12).

Normalmente los lipomas del colon son masas polipoides sésiles o pediculadas.

Debido a la actividad motora del colon y a la consistencia de la lesión, durante la colonoscopia los pólipos parecen poseer un seudopedículo grueso de mucosa normal. Debido a esta característica el diagnóstico diferencial con lesiones malignas, pólipos adenomatosos u otro tipo de tumores benignos del colon puede ser difícil (4).

Se ha sugerido que la existencia de un lipoma gastrointestinal puede asociarse a la existencia de lesiones malignas en otro sitio del tracto gastrointestinal o a lesiones malignas extra-abdominales.

En un estudio reciente en el que se estudiaron 18 pacientes con lipomas del colon, en 7 de ellos se encontró un tumor maligno en otro sitio (6), sin embargo esta asociación debe confirmarse con estudios futuros en el que se incluyan un número más representativo de pacientes.

En conclusión, la Intususcepción Colo-cólica del Colon Descendente en adultos es poco frecuente, y aún más rara a partir de un lipoma submucoso. El diagnóstico se puede sospechar por la clínica y debe confirmarse mediante TAC abdominal.

La resección endoscópica para lesiones de menos de 2 cms de diámetro es segura pero en el caso de lipomas gigantes el tratamiento debe ser quirúrgico. La resección por vía laparoscópica debe considerarse en estos casos (13-16).

Bibliografía

• 1. Zeebregts CJAM, Geraedts AAM, Blaawgeers JLG, Hoitsma HFW. Intussusception of the sigmoid colon because of an intramuscular lipoma. Dis Colon Rectum 1995; 38: 891-2.
• 2. Londoño E, Restrepo S, Escallón J. Intususcepción como causa de obstrucción intestinal en adultos. Poster presentado durante el XVI Congreso Latinoamericano de Colo-proctología, Punta del Este, Uruguay. Diciembre de 1997.
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Referencias

• 13. Saclarides TJ, Ko ST, Airan M, Dillon C, Franklin J. Laparoscopic removal of a large colonic lipoma. Report of a case. Dis Colon Rectum 1991; 34: 1027-9.
• 14. Scoggin SD, Frazee Rc. Laparoscopically assisted resection of a colonic lipoma. J Laparoendosc Surg 1992; 2: 185 – 9.
• 15. Hackman DJ, Saibil F, Wilson S, Litwin D. Laparoscopic management of intussusception caused by lipomata: a case report and review of the literature. Surg Laparosc Endosc 1996; 6: 155-9.

Autores

JAIME ESCALLON MD FRCS(C) FACS, EDUARDO LONDOÑO MD, MASCRS, SANTIAGO RESTREPO, MD*. Departamento de Cirugía, Sección de Cirugía General y Servicio de Cirugía de Colon y Recto. 

*Departamento de Imágenes Diagnósticas, Sección de Imagen Corporal. Fundación Santa Fe de Bogotá.