Endoscopia Gastrointestinal: Análisis Estadístico

La base de datos de la información de los cuestionarios fue procesada y guardada en la Unidad de Epidemiología Clínica y Bioestadística (UECB), donde fue evaluada por datos faltantes, codificada y editada para análisis estadístico por computadora.

Los datos faltantes o fuera de rango fueron corroborados con el cuestionario del estudio y con la historia clínica. Los pacientes no fueron identificados en ningún momento por nombre o por otro instrumento de identificación diferente a la historia clínica. Estos datos, sin embargo, fueron guardados bajo llave en la UECB.

El análisis descriptivo inicial evaluó la población de estudio, tipificada según sexo y edad, signos vitales al inicio de la endoscopia, patología gastrointestinal documentada, desaturación de oxígeno observada y otras variables de interés. Para estos análisis, se usaron las medidas usuales de tendencia central (promedio, mediana) y de dispersión (rango, desviación estándar), como también, porcentajes e intervalos de confianza de 95%.

El análisis bivariado se llevó a cabo para todas aquellas variables que pudieran tener alguna relación con la desaturación, expresada ésta como variable dicótoma (sí/no). Cuando fue pertinente, se realizó análisis de tendencias por estratos, especialmente para la edad y la duración del procedimiento. La prueba de x2 para tendencias, ANOVA, o prueba t (o sus equivalentes no paramétricos, si fuera necesario) se usaron para estos análisis, rechazando la hipótesis nula de no asociación cuando P<0,05.

Con respecto al análisis multivariado, para evaluar la asociación simultánea entre Desaturación de Oxígeno y aquellas variables identificadas en el análisis bivariado, se calcularon riesgos relativos indirectos (razón de suertes, odds-ratio) crudos y, luego, estratificando por las variables de interés y por el tipo de procedimiento endoscópico.

Técnicas Utilizadas

Para este análisis, se usó inicialmente la técnica de Mantel y Haenszel, evaluando la presencia de confusión o interacción. Se evaluó la heterogeneidad de los estratos y la significancia por la estadística del x2 de Mantel y Haenszel.

Posteriormente, se usó la técnica de regresión logística para la determinación del modelo de asociación entre los factores independientes identificados y la desaturación, teniendo en cuenta el retener variables en el mismo, en función de su significancia estadística, de su efecto de confusión y de su potencial importancia biológica. También se evaluó la presencia de interacción estadística, incluyendo este término en el modelo para edad, duración y tipo de endoscopia realizada.

Tamaño de la Muestra

Asumiendo que, de todos los factores de riesgo para desaturación, el factor más infrecuente podría tener una frecuencia en el grupo de 8%, la frecuencia con que se hace CPRE, y, al querer detectar factores de riesgo que se asocien a un incremento de la frecuencia del evento (desaturación) de por lo menos el doble, necesitaríamos seguir 257 pacientes (alfa 0,05 y beta 0,2).

Dado que era posible tener aproximadamente 10% de exclusiones, necesitaríamos aproximadamente 282 pacientes. Decidimos entonces estudiar 300 pacientes consecutivos.

Resultados del Análisis sobre Endoscopia Gastrointestinal

Se excluyeron 22 de los 300 pacientes registrados consecutivamente; diecinueve por saturación inicial menor de 90%, 11 de los cuales requirieron oxígeno suplementario por saturación menor de 85%, y tres pacientes con hipertensión arterial severa con diastólica mayor de 115 mm de Hg, a quienes se les canceló el procedimiento.

De los 278 pacientes restantes, 166 fueron mujeres y 112 hombres. Según el índice de riesgo cardíaco, 268 pacientes (96,4%) corresponden a Goldman I. Los hallazgos endoscópicos más frecuentes fueron: gastritis en 122 pacientes, enfermedad ulcerosa péptica en 10, pólipos en colon y recto en 7, coledocolitiasis en 6 y divertículos en colon en 5.

Los estudios fueron normales en 45 pacientes. La tabla 1 resume las características generales. En cuanto a la presión arterial y la frecuencia respiratoria, sólo se tuvo en cuenta la cifra inicial, ya que no fue posible hacer un registro continuo para promediar y evaluar su comportamiento durante todo el procedimiento. Llama la atención la frecuencia de taquicardia en 143 pacientes (51,4%).

TABLA 1. Características de la población de estudio (n = 278)

	Mediana	Promedio (DE)	Intervalo de confianza 95%	Rango
Edad (años) Presión sistólica (mm Hg) inicial Presión diastólica (mm Hg) inicial Frecuencia cardíaca promedio (por minuto) Frecuencia respiratoria inicial (por minuto) SaO2 inicial (%)	40 130 80 102 22 94	43,5 (16,0) 126,6 (15,8) 80,3 (11,0) 103,5 (20,1) 21,7 (3,8) 93,9 (2,1)	41,6 – 45,4 124,7 – 128,4 79,0 – 81,6 101,1 – 105,9 21,3 – 22,2 93,6 – 94,1	15 – 80 80 – 170 50-110 58 – 183 12 – 36 90-99

Se documentó Desaturación de Oxígeno en 69 pacientes (24,8%), durante los procedimientos. En la tabla 2 se describen los parámetros utilizados para evaluar la intensidad de la misma.

No hay diferencia significativa entre los niveles de saturación de oxígeno según el sexo: se desaturaron 36 mujeres (21,6%) y 33 hombres (29,4%). Hay una diferencia significativa en la mayor edad de los pacientes que se desaturan con respecto a los que no lo hacen, como se observa en la tabla 3. Aunque las cifras de presión arterial y frecuencia respiratoria inicial son mayores en los pacientes que se desaturan, no son clínicamente importantes. Un menor valor de la saturación inicial denota mayor riesgo de alcanzar niveles menores a 90%.

TABLA 3. Comportamiento comparativo respecto a la saturación de Oxígeno

	Desaturado n = 69 (DE)	No desaturado n= 209 (DE)	Valor P
Edad (años) Presión sistólica inicial (mm de Hg) Presión diastólica inicial (mm de Hg) Frecuencia cardíaca promedio (por minuto) Frecuencia respiratoria inicial (por minuto) SaO2 inicial (%) Dificultad en la introducción (EAN) Dolor durante el procedimiento (EAN) Duración del procedimiento (minutos)	50,9 (14,7) 130,2 (16,1) 81,9 (11,8) 102,5 (21,8) 21,8 (3,8) 92,4 (1,8) 1,8 (1,7) 3,3 (3,7) 14,8 (16,1)	41,1 (15,7) 125,4 (10,7) 79,7 (10.7) 103,8 (19.6) 21,7 (3.8) 94,4 (2.0) 1,3 (1,5) 2,6 (3,2) 7,8 (5,3)	<0,0001 0,0283 0,1533 0,6456 0,8614 <0,0001 0,0257 0,1320 <0,0001

Saturación de Oxígeno

En cuanto a la dificultad durante la introducción del endoscopio, en general se calificó como baja con un promedio de 1,4 (intervalo de confianza 95%; 1,2 – 1,6) en la escala de 0 a 10 y con valores superiores y estadísticamente significativos en los pacientes que se desaturaron.

Para el grado de dolor referido durante los procedimientos, no se encontró diferencia significativa en la presencia de desaturación, en general con una calificación baja según la escala análoga numérica (EAN) descrita.

La tolerancia al procedimiento según la escala ordinal referida, fue buena en 201 pacientes reposados (de los cuales 41 se desaturaron, 20,3%); pero, a medida que el paciente se agitaba, aumentaba el riesgo de desaturarse (24 de 68 pacientes agitados se desaturaron (32,5%) y 4 de 8 que requirieron inmovilización transitoria (50%) (p=0,0123); fue mayor en los pacientes que recibieron sedación, 16 de 29 (55,2%), con (P=0,0035).

En ningún paciente hubo necesidad de suspender el estudio por este motivo. Se registró una duración promedio por procedimiento de 9,6 minutos (desviación estándar 9,7 y rango 1 – 120), con una mayor duración en los pacientes con desaturación, estadísticamente significativa respecto a los que mantuvieron saturación normal, como se observa en la tabla 3.

Recibieron sedoanalgesia 65 pacientes, 27 (41,5%) de los cuales se desaturaron, con una diferencia significativa (P = 0,0007) respecto a la Desaturación de Oxígeno en 42 de 213 (19,7%) que no la recibieron. De 33 pacientes que recibieron la mezcla midazolam-hioscina, 15 (45,4%) se desaturaron y, de 30 que recibieron hioscina, 12 (40%); ninguno de los 2 que recibieron midazolam solamente se desaturaron.

Riesgo de Desaturación de Oxígeno

En relación con el tipo de procedimiento, como se observa en la tabla 4, el riesgo de desaturación fue mayor con la colonoscopia, independientemente de que fuera total o izquierda y no hay diferencia estadísticamente significativa en la Desaturación de Oxígeno cuando el procedimiento es intervencionista, respecto a la endoscopia diagnóstica. Respecto a la intensidad de la desaturación, tampoco se encontró diferencia significativa.

TABLA 4. Procedimientos realizados (n = 278)

	Total de pacientes	Pacientes no desaturación	Pacientes con desaturados	Porcentaje de pacientes desaturados valor P < 0.0006
Colonoscopia total Colonoscopia izquierda CPRE Gastroscopia	37 9 26 206	19 5 18 167	18 4 8 39	48,6 44,4 30,7 18,9

Los estudios fueron realizados por profesores y residentes de segundo año, sin evidencia de una diferencia significativa en las variables examinadas. No se registraron complicaciones en relación con los procedimientos realizados.

Ante el hallazgo de resultados similares estadísticamente, ajustados por procedimiento, se consideraron en un grupo los pacientes para estudio endoscópico de vías digestivas altas (gastroscopia y CPRE) y en un segundo grupo los de estudio endoscópico de vías digestivas bajas (colonoscopia izquierda y total).

Se encontraron diferencias significativas, en cuanto a mayor incidencia de desaturación, edad, uso de premedicación, grado de dificultad en la introducción del endoscopio, intolerancia al procedimiento y duración del procedimiento, en el grupo de pacientes sometidos a estudio endoscópico del tracto digestivo inferior (tabla 5).

Llama la atención que el efecto de la premedicación y de la tolerancia al procedimiento pierden valor como factores aislados, ya que no hay diferencias estadísticamente significativas en los porcentajes de Desaturación de Oxígeno cuando se ajustan al tipo de procedimiento.

Durante el estudio del tracto digestivo bajo, se presentó mayor intolerancia de los pacientes al procedimiento según una escala ordinal adjetiva, donde 19 (41,3%) pacientes presentaron agitación que cedió espontáneamente y 5 (10,9%) requirieron inmovilización momentánea, respecto a 49 (21,2%) y 3(1,3%), respectivamente, del grupo de estudio digestivo alto (P<0,0001).

TABLA 5. Distribución de las variables según el tipo de procedimiento (n = 278)

	Endoscopia alta (DE* %) N = 232	Endoscopia baja (DE* %) n = 46	Valor P
Edad promedio (años)* Pacientes con premedicación intravenosa Dificultad en la introducción (escala análoga)* Dolor referido (escala análoga)* Duración del procedimiento (minutos)* Pacientes desaturados	42,1(16,0) 26(11,2%) 1,4(1,4) 2,1(2,9) 8,1(9,3) 47(20,3%)	51,2(13,9) 39(84,8%) 2,1(2,3) 6,6(3,1) 17,1(8,8) 22(47,8%)	0,0004 <0,0001 0,0066 <0.0001 <0,0001 0,0001

Usamos un análisis de regresión logística multivariado, ajustado para todos los factores de riesgo de Desaturación de Oxígeno descritos en el análisis univariado, y evaluamos posibles interacciones. Como resultado, encontramos que los únicos factores de riesgo estadísticamente significativos para desaturación fueron la edad y la duración del procedimiento.

En la tabla 6, se presentan los resultados agrupados en intervalos, donde se observa que a mayor edad y duración del procedimiento, hay un porcentaje significativamente mayor de pacientes que se desaturan. Los otros factores, tales como premedicación y tipo de procedimiento, no se asociaron en este análisis con la desaturación.

TABLA 6. Factores de riesgo significativos para Desaturación de Oxígeno en el análisis multivariado

	Desaturado N = 69 (%)	No desaturado n=209 (%)	Riesgo relativo Odds ratio	Intervalo de confianza 95% del OR	Valor P
Edad (años)  15 – 35 16 – 50 >50 Duración del procedimiento (minutos) 1 – 5 6 – 10 >10	11 (15,9) 24 (34,8) 34 (49,3) 15 (21,7) 21 (30,4) 33 (47,9)	94 (45,0) 54 (25,8) 61 (29,2) 102 (48,8) 57 (27,3) 50 (23,9)	1,00 3, 88 4,08 1,00 2,47 4,06	– 1,72 – 8,75 1,88 – 8,86 – 1,15 – 5,28 1,96 – 8,40	0,0002 0,00020,0004 0,0004

Finalmente, decidimos categorizar las variables de edad del paciente y de duración de la endoscopia en tres estratos (menor a mayor) de edad y duración, y evaluar así su relación con la desaturación.

De igual manera, evaluamos cuatro combinaciones de edad y duración, y su relación con la desaturación. Estos resultados (tabla 7) muestran claramente cómo a mayor edad y duración, la frecuencia de Desaturación de Oxígeno es mayor, y cómo sus riesgos parecen ser aditivos.

TABLA 7. Interacción de los factores de riesgo significativos

	Pacientes desaturados	Porcentaje	Valor P
Grupos de edad (años)  15 – 35 36 – 50 >50 Total Grupos de duración (minutos)  1 – 5 6 – 10 >10 Total Combinaciones de edad y duración  15 – 35 años y 1 – 5 minutos 15 – 35 años y > 10 minutos >50 años y 1 -5 minutos >50 años y > 10 minutos Total	11/105 24/78 34/95 69/278 15/117 21/78 33/83 69/278 4/51 4/24 6/31 18/39 32/145	10,5% 30,8% 35,8% 12,8% 27,0% 40,0% 8,0% 16,6% 19,4% 46,0%	0,0001 0,0001 0,0002

Discusión Endoscopia Gastrointestinal

Los beneficios de la tecnología se hacen más evidentes cuando tenemos la oportunidad de seguir pacientes satisfechos por una atención adecuada, lo que implica mejores resultados con menores molestias. La práctica cotidiana nos confirma que la evaluación clínica construye la piedra angular en la adecuada indicación de estudios complementarios y en la detección de factores de riesgo para desarrollar complicaciones.

Por lo cual, insistimos en la óptima utilización de los recursos disponibles y propendemos por la aplicación segura de los mismos. Al evaluar nuestros pacientes, inicialmente encontramos contraindicaciones o la necesidad de alguna intervención terapéutica antes de realizar el procedimiento endoscópico, aunque no podemos inferir cuántas complicaciones hemos prevenido, en parte por el tamaño de la muestra y porque la mayoría de los pacientes fueron de bajo riesgo (Goldman 1).

Resultados del Estudio

Durante la realización de la endoscopia, constituye un hallazgo importante la presencia de desaturación de Oxígeno en aproximadamente una cuarta parte de la población de estudio, porque nos alerta para profundizar en este tema, ante la falta de unanimidad en los protocolos para sedación, vigilancia y reanimación de los pacientes sometidos a endoscopia (2, 20-23).

Por otro lado, no es despreciable la intensidad en la disminución de la saturación con un promedio en la duración de más de 2 minutos y, en algunos casos, niveles tan bajos de saturación como 47%. Son variables los reportes previos con frecuencias de Desaturación de Oxígeno entre 9 y 68%, sin datos sobre la intensidad de la misma y, generalmente, en referencia a gastroscopia con sedación (4-8, 19).

Ante la posibilidad de complicaciones cardiopulmonares, aunque poco frecuentes y en nuestro caso ausentes, debemos insistir en identificar los factores de riesgo modificables para disminuir su presentación.

Aún no se ha definido claramente si es el bajo aporte (hipoxemia) o un aumento en el consumo de oxígeno a nivel cardíaco, el factor de riesgo más importante implicado en la presentación de arritmias, bajo gasto e isquemia miocárdica que puede conducir a la muerte (24-27).

El hallazgo frecuente de taquicardia, como lo descrito en este estudio, aunque no se correlaciona con los episodios de desaturación, también constituye un reflejo del impacto sistémico de los procedimientos. Se ha invocado el uso rutinario de oxígeno suplementario y la premedicación con metoprolol en un intento para disminuir el riesgo de hipoxemia, arritmia e isquemia miocárdica, sin reportes conclusivos para su aplicación rutinaria (28-29).

Factores de Riesgo

Son múltiples los estudios que tratan de establecer los factores de riesgo relacionados con la desaturación, como una relación directa atribuible a la sedación, la obstrucción parcial de la vía aérea superior a mayor diámetro del endoscopio y el tipo de procedimiento, y han restado importancia a la edad, la historia de enfermedad cardíaca o pulmonar, la duración del procedimiento, el nivel de hemoglobina y el índice de masa corporal.

No se ha encontrado correlación con el hábito de fumar, el sexo o la cirrosis hepática (7, 12-13, 17, 25-27, 30). Dentro de los factores de riesgo identificados en nuestro estudio para desaturación, en el análisis univariado se encontró correlación estadísticamente significativa con la aplicación de sedoanalgesia, mayor edad del paciente, un nivel más bajo de SaO2 al inicio del examen, dificultad en la introducción del endoscopio, manifestación de dolor e intolerancia al procedimiento, estudio prolongado y cuando éste es la colonoscopia.

Es llamativa la mayor asociación de las diferentes variables con el estudio del tracto digestivo inferior. Después del análisis multivariado podemos concluir que los factores de riesgo estadísticamente significativos para desaturación, durante la endoscopia gastrointestinal, son la mayor edad del paciente y la mayor duración del procedimiento; además, el riesgo es aditivo.

Nuestros hallazgos sobre el impacto sistémico que tienen los estudios endoscópicos, reafirman que debemos agotar los esfuerzos para la práctica de procedimientos seguros.

Conclusiones de la Endoscopia Gastrointestinal

Aunque los dispositivos electrónicos no reemplazan la evaluación clínica, mejoran la sensibilidad para detectar trastornos y adoptar una intervención oportuna que previene resultados adversos, con mayor razón cuando se prevé una intervención prolongada y es cada vez mayor el número de pacientes ancianos que atendemos; como ejemplo, el hallazgo de Desaturación de Oxígeno en cerca del 50% de los pacientes mayores de 55 años sometidos a procedimientos de más de 10 minutos de duración.

Aunado a esto, debemos tener en cuenta las recomendaciones de las recomendaciones de la literatura para el uso de oxígeno suplementario en grupos de pacientes con factores de riesgo (1, 3, 7, 19, 21, 24).

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