Gastroenterología: Pancreatitis Aguda
Una Propuesta Clínica Basada en la “Mejor” Evidencia Disponible (primera de 2 partes)
Sierra Fernando, MD, Torres Diana del Pilar, MD
Preámbulo
La propuesta que nos proponemos plantear en este artículo se fundamenta en el propósito de idealizar el manejo clínico de los pacientes con el diagnóstico de pancreatitis aguda. Esta propuesta la hemos basado en lo siguiente:
Revisión y análisis formal de la literatura mundial publicada sobre pancreatitis aguda (1.018 artículos) en los últimos 10 años encontrados a través de la investigación de Medline 1987-1999.
- Las guías publicadas recientemente por la sociedad británica de gastroenterología para el manejo de la pancreatitis aguda (Gut, 1998; 42, S-2, pp 1-11. )
- La “experiencia” adquirida por parte del autor con el manejo de pacientes con pancreatitis aguda en 10 años de práctica clínica en gastroenterología (aproximadamente 120 pacientes).
Nota: “Experiencia es la manera como llamamos a nuestros errores”.
La medicina basada en la evidencia (MBE) es un tópico que tuvo su origen filosófico desde mediados del siglo XIX (1); pero con los cambios sufridos en la práctica de la medicina en los últimos años se ha convertido en un concepto novedoso y “caliente” de trascendental importancia y estupenda utilidad.
La aplicación adecuada de la MBE involucra el mas consciente, explícito, y juicioso uso de la mejor evidencia disponible en la literatura médica, combinada con la experiencia clínica en la toma de decisiones acerca del manejo y cuidado del paciente (2).
La aplicación apropiada de los principios que constituyen las bases de la MBE promueve la adopción de pruebas diagnosticas y de modalidades terapéuticas novedosas que a través de la investigación adecuadamente diseñada han demostrado ser más seguras, serias y eficaces que otras alternativas anteriores (2).
La evidencia puede adquirirse de muchas maneras, la fortaleza de la evidencia con respecto a los métodos de diagnóstico o tratamiento que empleare para el diseño de la presente propuesta corresponden a la categorización de los diferentes niveles de la más sólida evidencia adoptada, sobre la efectividad de las intervenciones recomendadas así: (3)
Nivel I.
Evidencia obtenida de por lo menos un experimento clínico controlado, adecuadamente aleatorizado, o de un metanálisis de alta calidad idealmente de estudios controlados adecuadamente aleatorizados.
Nivel II.
Evidencia obtenida de por lo menos un experimento clínico controlado, adecuadamente aleatorizado, o de un metanálisis de alta calidad, pero con probabilidad alta de resultados falsos positivos o falsos negativos.
Nivel III.1
Evidencia obtenida de experimentos controlados y no aleatorizados, pero bien diseñados en todos los otros aspectos.
Nivel III.2
Evidencia obtenida de estudios analíticos bien diseñados tipo cohorte concurrente o casos y controles, preferiblemente multicéntricos y/o de más de un grupo de investigación.
Nivel III.3
Evidencia obtenida de cohortes históricas (retrospectivas), múltiples series de tiempo, o series de casos tratados.
Nivel IV.
Evidencia obtenida de informes de comités de expertos y/o de autoridades reconocidas, basadas en la experiencia clínica no cuantificada.
Estos niveles de evidencia dan origen a diversos grados de recomendación; la fortaleza de cada grado de recomendación depende de la categoría de la evidencia que la soporta y se gradúa de la siguiente manera:
Recomendaciones con Base en Calidad de Evidencia
Grado A.
Existe evidencia satisfactoria (por lo general nivel I) que sustenta la recomendación para la condición/enfermedad/situación bajo consideración. En situaciones muy especiales, este grado se puede aceptar con evidencia derivada de niveles II o III cuando el evento es mortalidad, especialmente ante una enfermedad previamente mortal.
Grado B.
Existe evidencia razonable (por lo general nivel II, III.1 o III.2) que sustenta la recomendación para la condición enfermedad/situación bajo consideración.
Grado C.
Existe poca o pobre evidencia (por lo general nivel III.3 o IV) que sustenta la recomendación para la condición/enfermedad/situación bajo consideración.
Recomendaciones Negativas
Grado D. Existe evidencia razonable (por lo menos general nivel II, III.1 o III.2) que sustenta evitar o no llevar a cabo la intervención para la condición/enfermedad/situación bajo consideración.
Grado E. Existe evidencia satisfactoria (por lo general nivel I) que sustenta evitar o no llevar a cabo la intervención por la condición/enfermedad/situación bajo consideración.
Introducción
A comienzos del siglo XX, Moynihan (4) describió la pancreatitis aguda como “… La más terrible de todas las calamidades intra-abdominales…” El estableció la práctica de una intervención quirúrgica inmediata para remover los productos tóxicos que se acumulan en la cavidad peritoneal; esta modalidad terapéutica fue adoptada por la mayoría de los centros hospitalarios, y así permaneció como el tratamiento estándar durante por lo menos 20 anos.
En 1940, la mortalidad de la pancreatitis aguda tratada quirúrgicamente fue mucho mayor que la tratada médicamente, de esta manera una conducta de manejo mas conservador se adopto desde entonces fundamentada en: descompresión nasogástrica de la cavidad gástrica, líquidos intravenosos, analgésicos opiáceos y el uso de atropina.
A pesar del “avance” o de lo que creemos “tremendo avance de la medicina en los últimos años” y después del paso ya de medio siglo desde entonces, sigue este siendo el tratamiento más “moderno” que se puede ofrecer en nuestros días a un paciente con pancreatitis aguda, lo cual indudablemente refleja la falta de entendimiento de esta condición patológica y por consecuencia la carencia para encontrar un tratamiento específico e ideal.
Sin embargo, ciertamente la mortalidad de la pancreatitis aguda ha disminuido levemente en los últimos años; pero esto se debe a un importante avance en el manejo del cuidado crítico que ha permitido que la mortalidad de la falla orgánica que se puede presentar en forma temprana en el curso clínico de la pancreatitis aguda haya disminuido.
Pero estos son casos afortunados, anecdóticos o furtivos porque desafortunadamente no son el grueso de lo que ocurre; porque hasta el momento con muy pocas excepciones no disponemos de un tratamiento específico que permita curar esta terrible enfermedad.
Patofisiología de la pancreatitis aguda
Desdichadamente, el entendimiento en la patofisiología de la pancreatitis aguda ha sido muy lento debido a:
- La inaccesibilidad del tejido pancreático, particularmente en los estados tempranos de la enfermedad;
- La falta de un modelo animal de pancreatitis aguda inducida por las dos condiciones clínicas etiológicas más comunes como son la litiasis y el consumo excesivo de alcohol.
En los últimos 100 años se han producido varios “avances notables” que nos han permitido asomarnos probablemente a un período donde podemos conocer mas rápidamente algunos aspectos que nos pueden ayudar a clarificar algunas de las más protuberantes dudas que poseemos para explicar los principales aspectos que conciernen con la patogénesis en la pancreatitis aguda (5), sin embargo, tristemente como lo anotamos previamente a pesar de estos conocimientos la mortalidad global permanece casi igual en los últimos 40 años y si además prevalece la anarquía que existe actualmente en el manejo de esta temible enfermedad las consecuencias para los pacientes resultan ser altamente funestas.
Es el propósito de esta propuesta tratar de revisar la mayor bibliografía científica y seria posible publicada hasta el momento sobre el tema para contribuir con la mejor intención en el manejo de esta patología.
(Lea También: Fisiopatología de Pancreatitis Aguda)
Avances Clínicos Significativos
1889 Primera descripción sistemática de la pancreatitis aguda
1896 Se propone que la pancreatitis aguda es un proceso “autodigestivo”
1901 Relación de la pancreatitis aguda con la litiasis vesicular
1929 Se emplea la determinación de la amilasa sérica para establecer el diagnóstico de la pancreatitis aguda.
1974 Importancia de la migración de los cálculos por el colédoco y la papila de vater en el desarrollo de la pancreatitis aguda.
1975,6.. Capacidad para obtener imágenes directas del páncreas a través de ultrasonido, TAC, y CPRE.
1988 El empleo de la CPRE con esfinterotomía muestra beneficios en el manejo de la pancreatitis aguda.
1996 El empleo de una proteasa de serina inhibidor de la tripsina muestra beneficio en la pancreatitis inducida por la CPRE.
1996 Se identifica una mutación genética en el gen catiónico del tripsinógeno en algunas familias con pancreatitis hereditaria.
1997 Se demuestra un importante beneficio con el empleo clínico de un inhibidor del factor activador de plaquetas (PAF); el lexipafant en el tratamiento de la pancreatitis aguda.
Es indudable que los avances más significativos se han realizado en los últimos dos años lo cual nos permite presumir que el futuro cercano podría ser bastante promisorio y ojalá se pueda traducir en una significante mejoría en el pronóstico de la pancreatitis aguda.
Definiciones
La terminología empleada para describir la pancreatitis aguda y sus complicaciones frecuentemente es confusa y genera conflictos que dificultan más aún el manejo clínico de los pacientes
Para buscar un consenso que permita homogenizar los términos se han congregado varios simposios internacionales (6-9); por ser el que consideramos de mayor actualidad y precisión, nosotros adoptaremos y emplearemos los términos recomendados en la reunión de expertos congregados en 1992 en Atlanta (9), este sistema de clasificación ha sido basado en los aspectos clínicos más significativos de la pancreatitis aguda por considerarlos el punto de partida de nuestro mejor entendimiento ulterior, transcribiremos textualmente los aspectos más relevantes.
Recomendación Grado C
PANCREATITIS AGUDA |
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Definición. La pancreatitis aguda es un proceso inflamatorio agudo del páncreas, con compromiso variable de otros tejidos regionales o de órganos remotos. |
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Manifestaciones Clínicas. A menudo, la pancreatitis aguda es de comienzo rápido, se acompaña de dolor en la parte superior del abdomen, y puede asociarse con varios signos clínicos abdominales, que van desde una leve hipersensibilidad abdominal hasta la presencia de franco peritonismo. La pancreatitis aguda se acompaña con frecuencia de vómito, fiebre, taquicardia, leucocitosis e incremento en los niveles sanguíneos o de la orina de las enzimas pancreáticas. |
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Hallazgos Patológicos. Los hallazgos van desde edema intersticial microscópico y necrosis grasa del parénquima pancreático hasta áreas microscópicas de necrosis y hemorragia pancreática y peripancreática (10). Estos cambios patológicos se presentan en forma progresiva; ocupando el edema intersticial el escalón mas temprano y la necrosis microscópica confluente el otro extremo del peldaño. |
PANCREATITIS AGUDA LEVE |
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Definición. La pancreatitis aguda leve está asociada con una disfunción mínima de los órganos y se acompaña de recuperación total, y carece de los hallazgos que se describen para la pancreatitis aguda severa. (Ver posteriormente). |
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Manifestaciones Clínicas. Los pacientes con pancreatitis aguda leve responden a la administración adecuada de líquidos lo cual conlleva a una normalización rápida de los signos clínicos y de los valores de laboratorio. La falla en la mejoría dentro de las 48 a 72 horas después de instaurado el tratamiento debe inclinarnos a investigar la presencia de complicaciones. En la pancreatitis aguda leve la tomografía axial dinámica es usualmente normal. Afortunadamente la mayoría de los casos de pancreatitis aguda (75%) corresponden a esta categoría. |
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Hallazgos Patológicos. Los hallazgos predominantes microscópicos e histológicos de la pancreatitis aguda leve es el edema intersticial. Infrecuentemente, pueden estar presentes, áreas microscópicas de necrosis parenquimatosa. Necrosis grasa peripancreática puede o no estar presente. |
PANCREATITIS AGUDA SEVERA |
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Definición. Se asocia con fallas de órganos y/o complicaciones locales como la necrosis, el absceso o el pseudoquiste. |
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Manifestaciones Clínicas. Los hallazgos abdominales incluyen, incremento en la sensibilidad abdominal, peritonismo, distensión abdominal, ruidos intestinales hipoactivos o ausentes. Se puede palpar una masa epigástrica. En casos raros aparece equimosis en los flancos (signo de gray turner) o equimosis periumbilical (signo de cullen).La pancreatitis aguda severa es mejor caracterizada por tres o más criterios de Ramson o por 8 o más puntos de APACHE II. La falla orgánica se define como shock (presión arterial asistólica menor de 90 mmHg), insuficiencia pulmonar (PaO2 menor de 60), falla renal (nivel de creatinina mayor de 2 mg/dl después de rehidratación), o sangrado gastrointestinal (más de 500cc en 24 hrs). Pueden verse también complicaciones sistemáticas como la CID (plaquetas menores de 100000; fibrinógeno menor de 1gr/lt; y productos de degradación del fibrinógeno mayores de 80 mcgr/ml) o alteraciones metabólicas severas (calcio sérico inferior a 7.5mg/dl). |
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Hallazgos Patológicos. Frecuentemente la pancreatitis aguda severa es la expresión clínica del desarrollo de necrosis pancreática. Infrecuentemente los pacientes con pancreatitis intersticial (edematosa) pueden desarrollar también pancreatitis aguda severa. |
COLECCIÓN AGUDA DE LIQUIDO |
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Definición. La colección de líquido aguda ocu›rre temprano en el curso de la pancreatitis aguda, se localiza en o cerca al páncreas y siempre carece de pared de granulación o tejido fibroso. |
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Manifestaciones Clínicas. Las colecciones agudas de líquido son comunes en los pacientes con pancreatitis aguda severa, presentándose entre el 30 a 50% de los casos. Sin embargo mas de la mitad de estas lesiones regresan espontáneamente. |
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Hallazgos Patológicos. La composición precisa de tales colecciones no se conoce. Se considera variable la presencia de bacterias en estas colecciones. La distinción clínica crítica entre una colección líquida aguda y un pseudoquiste o un absceso pancreático es la carencia de una pared definida. |
NECROSIS PANCREATICA |
Definición.Se considera como la presencia de un área focal o difusa de parénquima pancreático no viable, el cual es típicamente asociado con necrosis grasa peripancreática. |
Manifestaciones Clínicas.Mientras que la probabilidad de necrosis pancreática se aumenta con el incremento en la severidad clínica, la verificación objetiva de su presencia es necesaria. La TAC dinámica es actualmente la prueba de oro estándar para el diagnóstico de necrosis pancreática. El criterio requerido para el diagnóstico tomográfico son zonas marginales focales o difusas que no incrementan el parénquima pancreático y que son mayores de tres centímetros o que comprometen más del 30% del área pancreática. Los posibles hallazgos relevantes en la TAC son:A. Si se identifica un aumento en la densidad por el medio de contraste inyectado intravenoso menor de 50 unidades Hounsfield se considera área de necrosis (lo normal es de 50 a 150 UH)B. Al comparar la densidad pancreática y esplénica usualmente no se advierte diferencia, mientras que en la necrosis el páncreas se visualiza con menor densidad. La capacidad global de la TAC dinámico, para demostrar necrosis pancreática parenquimatosa es mayor del 90%, sin embargo no debe considerarse infalible, siendo necesario el empleo de ayudas alternativas como la resonancia magnética, y algunas pruebas bioquímicas que son consideradas como marcadores de necrosis pancreática como la proteína C reactiva, la Elastasa de los polimorfonucleares y el péptido activador del tripsinógeno. |
Hallazgos Patológicos.Es evidente microscópicamente la presencia de áreas focales o difusas de parénquima pancreático devitalizado y de necrosis grasa peripancreática. La necrosis grasa puede ser superficial o profunda, en parches o confluente. La presencia de hemorragia en el tejido pancreático o peripancreático es variable. Desde el punto de vista microscópico; existe una extensa necrosis grasa intersticial, con daño de los vasos y necrosis, la cual afecta las células acinares, las células de los islotes y el sistema ductal pancreático. La necrosis parenquimatosa pancreática raramente involucra toda la glándula. Usualmente es confinada a la periferia, y en la parte central de la glándula hay preservación. Infrecuentemente la necrosis grasa puede llegar a ser loculada y puede ser diferenciada del pseudoquiste pancreático porque en éste se detecta un contenido viscoso grueso sin enzimas pancreáticas, y del absceso pancreático por la ausencia de bacterias. La necrosis grasa loculada con frecuencia se diagnostica erróneamente como “pseudoquiste” o “absceso estéril”. |
PSEUDOQUISTE AGUDO |
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Definición. Es una colección de jugo pancreático encapsulada por una pared fibrosa o por tejido de granulación, formada como consecuencia de pancreatitis aguda, trauma pancreático o pancreatitis crónica. |
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Manifestaciones Clínicas. Ocasionalmente estos pseudoquistes de la pancreatitis aguda pueden ser palpables, pero usualmente se identifican por las imágenes diagnósticas (TAC, Resonancia, Ultrasonografía), en que se pueden ver redondos u ovoides con pared definida. |
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Hallazgos Patológicos. La clave de distinción con la colección aguda de líquido es la presencia en el pseudoquiste de pared definida. Usualmente el contenido del pseudoquiste es rico en enzimas pancreáticas y frecuentemente es estéril (sí se identifican bacterias podría ser por contaminación mas que infección clínica). Su formación requiere cuatro o más semanas después de la aparición de la pancreatitis aguda. |
ABSCESO PANCREÁTICO |
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Definición. Es una colección intrabdominal circunscrita de pus, usualmente en proximidad al páncreas y que cursa con ningún grado o poco de necrosis pancreática, y que se presenta como consecuencia de pancreatitis aguda o trauma pancreático. |
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Manifestaciones Clínicas. La presentación clínica es variable. La expresión más común es la infección. El absceso pancreático se presenta tardíamente en el curso de la pancreatitis aguda severa, a menudo después de la cuarta semana. |
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Hallazgos Patológicos. El absceso pancreático o peripancreático se diferencia de la necrosis infectada por la presencia de pus, y de por lo menos un cultivo positivo para la presencia de bacterias u hongos, ante la presencia de poca o ausente necrosis pancreática. Es probable que el absceso pancreático se presente como una consecuencia de necrosis limitada con subsecuente licuefacción e infección secundaria. El absceso pancreático y la necrosis infectada difieren en su expresión clínica, así como también en la extensión de la necrosis asociada. |
Otra Terminología
Los participantes del simposio de Atlanta, analizaron varios términos de uso general en el contexto de la pancreatitis aguda y sus complicaciones, que a través del tiempo han demostrado ser ambiguos, y que carecen de un significado trascendente produciendo mas confusión clínica que claridad mental. Los más significativos son:
- Flegmon: Su nombre fue acuñado en 1973 para describir una masa abdominal palpable compuesta de tejido inflamatorio estéril. (11) Desafortunadamente muchos autores han utilizado este término para describir la necrosis pancreática a menudo asociada con infección secundaria. Consecuentemente el flegmon puede significar pancreatitis necrotizante o edematosa ya sea estéril o infectada, de acuerdo con la interpretación individual. Por tal razón el uso de éste por su ambig&uuedad debe ser eliminado.
- Pseudoquiste infectado: Este es otro término que ha producido innumerables confusiones clínicas. La relación entre colección aguda de líquido, pseudoquiste, contaminación bacteriana e infección clínica verdadera han sido poco claras. Ya que en este consenso estos términos han sido claramente definidos, el empleo del término pseudoquiste infectado no se recomienda.
- Pancreatitis hemorrágica: Este término es comúnmente tomado como sinónimo de necrosis pancreática. Es de notar que es muy común encontrar necrosis pancreática en ausencia de hemorragia intraglandular, siendo por esto recomendado el reservar este término para los diagnósticos postmortem.
- Pancreatitis aguda persistente: Se usa este término para describir los estados de pancreatitis aguda en que por alguna razón desconocida prolongan su curso; sin embargo con el advenimiento de la TAC y medidas bacteriológicas de aspiración con aguja fina puede llegarse a definir el motivo de prolongación del curso de la entidad como por ejemplo (necrosis pancreática, pseudoquiste agudo).
Posición Personal (Recomendación Grado C)
Nosotros consideramos que la definición clara de los términos relacionados con pancreatitis, es de importancia trascendental y que nos permite homogeneizar y caracterizar en forma eficaz el entendimiento de la pancreatitis aguda con sus múltiples consecuencias potenciales. Por tal razón recomendamos seguir cabalmente las propuestas planteadas por el comité de los más reconocidos expertos en el ámbito mundial en la pancreatitis aguda y que acabamos de anotar previamente.
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