Ultrasonografía Endoscópica

Luis Carlos Sabbagh

Definición

La ultrasonografía endoscópica (EUS) consiste en la introducción de una sonda ecográfica de alta resolución en el interior del tubo digestivo utilizando como vehículo la endoscopia con el fin de realizar un estudio de alta precisión a nivel de la pared digestiva y sus órganos vecinos (1).

Descrita desde 1980 (2) la EUS se ha desarrollado en diferentes áreas:

1. Alta resolución; logrando estudios que permiten valorar lesiones de 0.15 mm con sondas hasta de 30 MHz.
2. Menor diámetro de los ecoendoscopios
3. Posibilidad de introducción de minisondas ecográficas en los endoscopios convencionales, introducción en los ductos biliar y pancreático.
4. Aparición reciente del doppler como complemento al estudio de lesiones con vascularización importante.
5. Punción con aguja fina para obtener citoaspirado complementando la precisión diagnostica de la técnica con análisis citológico.
6. Desarrollo terapéutico relacionado con bloqueos ganglionares, aplicación de substancias con beneficio terapéutico en la pared digestiva.

Semiología Endosonografica Digestiva

Con el estudio de la pared con sondas de 7,5 y 12 MHz se documentó la presencia de 5 capas de las cuales las 3 primeras corresponden a la mucosa y submucosa, la cuarta hipoecoica equivalente a la muscular propia y la quinta hiperecoica representando la serosa (2).

Endosonografia y Enfermedades del Esófago

Tumores submucosos:

La ecoendoscopia permite analizar los tumores submucosos determinando en qué capa de la pared se encuentran, cuáles son sus características de ecogenicidad y si se acompañan o no de ganglios peritumorales observando además la talla de la lesión y límites.

Globalmente se considera que las lesiones de menos de 3 cm, bien delimitadas sin adenopatías periféricas son benignas. Sin embargo, la EUS no es sustitutiva de los estudios histopatológicos por lo que se desarrolló la posibilidad de practicar citopunción con aguja fina de las lesiones encontradas mejorando la especificidad de esta técnica con el fin de poder con mayor precisión diferenciar entre benignidad y malignidad de la lesión (3-6).

Cáncer esofágico:

Gran número de publicaciones demuestran la alta precisión diagnóstica de la EUS en cáncer esófago.

En las etapas iniciales del cáncer es de vital importancia determinar si hay diseminación mucosa y submucosa o compromiso de la capa muscular que cambia completamente el tratamiento y el pronóstico de la enfermedad. Si compromete la totalidad de las capas o los órganos vecinos la EUS ayuda a enfocar la realización de un tratamiento quirúrgico o no.

La precisión diagnóstica promedio revisando la literatura disponible, demuestra que la clasificación TNM del cáncer esófago se logra en gran porcentaje de los estudios realizados. En estadio tumoral Tl-T2 la precisión diagnóstica para EUS es del 85% contra 12% para la tomografía axial computarizada (TAC). Teniendo en cuenta la totalidad de los estados hasta T4 la EUS tiene una precisión del 85% contra 59% para la TAC.

Criterios de no operabilidad en EUS son invasión auricular, de aorta, columna, vasos pulmonares o sistema traqueobronquial.

La posibilidad de resección endoscópica del cáncer temprano del esófago hace que la EUS juegue un papel fundamental en el diagnóstico preterapéutico (1, 4, 7-12). Tabla 1.

TABLA 1.
EUS en el cáncer del esófago. Clasificación TNM – Eficacia diagnóstica.
Relación con Histopatología

Acalasia: Se ha documentado con sondas de 20 MHZ el engrosamiento de la capa muscular propia en los pacientes con acalasia en relación con los sujetos sin la enfermedad.

Se han logrado mejores resultados a largo plazo en cuanto a la eficacia de la inyección de toxina botulínica en el esófago logrando su aplicación en la capa muscular propia dirigiendo la aguja con EUS.

La diferenciación con pseudoacalasia tumoral es una de las posibles indicaciones de esta técnica; sin embargo, el papel de la EUS en acalasia está todavía en estudio (13-15).

Esófago de Barrett:

El posible papel de la EUS en esta entidad es determinado por la posibilidad de detección temprana del cáncer en estado superficial. Sin embargo no está claramente definida su utilidad en esta entidad ya que los estudios de costo eficiencia en el momento no lo justifican.

Hipertensión portal:

La EUS puede tener gran influencia clínica para seleccionar el tratamiento individual de los pacientes ya que permite la visualización del sistema venoso portal y sus colaterales. Mide el diámetro de las estructuras vasculares y puede determinar la reducción del calibre vascular post escleroterapia. Sin embargo, se requieren estudios prospectivos para definir el costo beneficio de esta técnica en el manejo de esta enfermedad (16).

(Lea También: Pacientes Beneficiados por la EUS en Coledocolitiasis)

EUS en Patología Gástrica

Carcinoma gástrico:

La clasificación de extensión locoregional por EUS demuestra una precisión diagnóstica para estado T del 80% y de 70% para el estado N. Las indicaciones de EUS en Ca gástrico son más limitadas que en otros tumores digestivos. Es difícil por EUS diferenciar entre los tumores T2 y T3 siempre con tendencia al sobre-estadío debido a la fibrosis y edema peritumoral.

Para determinar cáncer temprano, la ecoendoscopia posee entre 77 y 90% de precisión diagnóstica; cuando el tumor compromete la submucosa es del 76,8%.

El diagnóstico de nódulos tumorales regionales se basa en un patrón similar en ecogenicidad al tumor de origen, buena delimitación con aspecto frecuentemente redondeado. Los estudios demuestran un rango de precisión diagnóstica que va desde 55 a 87% para su detección (17-21). Tablas 2-3.

TABLA 2.
Aspecto endosonográfico vs. histopatología en cáncer gástrico

TABLA 3.
Endosonografía vs. TAC en extensión del cáncer gástrico

Con sondas de 20 MHz se documenta mejor el tumor temprano, se observan 9 capas en la pared gástrica pudiéndose utilizar como patrón de seguimiento posterior a mucosectomía endoscópica, como se ha demostrado en estudios preliminares japoneses.

Linfoma gástrico:

La endoscopia demuestra el engrosamiento de pliegues gástricos. En EUS este engrosamiento puede llegar a 15 mm (4 veces el espesor normal). El patrón endosonográfico presenta aspecto hipoecoico difuso, asociado a lesión polipoide, ulceración acompañante o la suma de los anteriores. La precisión diagnóstica en cuanto a extensión corresponde al 79% en promedio de los estudios. En el momento se utiliza en el diagnóstico y seguimiento de linfomas tipo MALT y su variación con tratamiento anti Helicobacter Pylori y quimioterapia (22-23).

Tumores submucosos:

Existen diferentes patrones endosonográficos de cada uno de ellos y en ocasiones una punción con aguja fina dirigida por EUS es necesaria para complementar el diagnóstico. Permite medir el tamaño y determinar el tipo de resección si está indicada.

Diferencia en más del 95% de los casos entre el tipo de tumor y lesión originada en compresión extrínseca.

Demuestra un posible origen vascular de la lesión contraindicando biopsias y punciones.

Algunos estudios demuestran una precisión diagnóstica del 100% para localización y diferenciación de los tumores submucosos (4-6).

Pliegues gigantes:

Las entidades que producen pliegues gigantes se encuentran ligadas a enfermedad de Menetrier, linitis plástica y linfoma.

La primera de ellas presenta un engrosamiento de la mucosa con presencia de microquistes, en las dos restantes el fenómeno es más difuso. La endosonografía permite valorar qué capas se encuentran comprometidas.

Desde el desarrollo de la punción con aguja fina para obtener muestras de las lesiones la EUS ha mejorado su especificidad (24).