Tratamientos en Hemorragia Digestiva

Recomendación Grado C.

Medicina Nuclear

La gammagrafía con glóbulos rojos marcados es un método diagnóstico que permite localizar anatómicamente un sangrado activo que tenga una velocidad mayor de 0,1 ml/min. La sensibilidad del método para este fin varía considerablemente (26-72%) y el número de falsos positivos en cuanto a la localización varía entre 3 y 59%.

La única información que podemos obtener de la gammagrafía es la localización del sitio del sangrado activo, por lo que solo estaría indicada cuando clínicamente exista evidencia de sangrado continuo en los que los métodos que permiten intervenciones terapéuticas como la colonoscopia o la arteriografía, no puedan ser realizados.

Como examen de primera línea, puede estar indicado para el estudio de pacientes con historia previa de sangrado cuya localización y etiología no se haya establecido.

Puede ser útil en el tamizaje de aquellos pacientes que se beneficiarían de una arteriografía cuando existen dudas de la actividad del sangrado, dado que los niveles de sangrado detectables con medicina nuclear son menores que los necesarios para la detección angiográfica. Por esta razón, una gammagrafía negativa hace improbable un resultado positivo en una arteriografía.

En un paciente con un sangrado masivo, la práctica de una gammagrafía inicial puede retardar la realización de la arteriografía y el manejo del paciente (13-17).

La gammagrafía con glóbulos rojos marcados permite localizar el sitio de sangrado en pacientes con hemorragia activa y aunque tiene un número importante de resultados falsos positivos, estaría indicada en pacientes con sangrado activo en los que los métodos que ofrecen alternativas terapéuticas como la colonoscopia o la arteriografía no hayan sido útiles para localizar el sitio del sangrado.

Recomendación Grado C.

Terapia Endoscopica

La terapia endoscópica ha mostrado ser útil en patologías caracterizadas por angioectasias y en sangrado pospolipectomía (18); incluye el uso de métodos de coagulación térmica (monopolar y bipolar, argón, láser) y la inyección de vasoconstrictores y esclerosantes. Todos estos métodos parecen efectivos y no hay estudios comparativos que permitan establecer la superioridad de uno u otro método por lo que se recomienda usar el que esté disponible y con el que se tenga mayor experiencia.

Algunas series de casos informan los resultados de la terapia endoscópica en el manejo de sangrado por enfermedad diverticular; sin embargo, se sabe que en esta patología la identificación endoscópica exacta del sitio de sangrado es difícil lo que sumado al hecho de que el sangrado por esta causa cede espontáneamente en la mayoría de los casos, hace que la terapia endoscópica en el sangrado por enfermedad diverticular no esté recomendada (19-21).

La terapia endoscópica tiene porcentajes importantes de efectividad en el control de hemorragia por angioectasias o sangrado pospolipectomía por lo que se recomienda su uso en estas patologías; la evidencia disponible muestra que cualquiera de los métodos descritos (coagulación térmica monopolar y bipolar, argón, láser e inyección de vasoconstrictores y esclerosantes) son efectivos y deben seleccionarse de acuerdo con la disponibilidad y experiencia del endoscopista.

Recomendación Grado B.

Tratamiento en Arteriografía

La arteriografía, además de localizar el sitio de sangrado, permite la realización de procedimientos terapéuticos como la inyección de vasopresina o la embolización selectiva. Gomes (22) comparó la inyección de vasopresina con la embolización encontrando un porcentaje de efectividad de 70 a 90% que fue similar para ambos procedimientos con una tasa mayor de resangrado en el grupo de vasopresina.

Aunque el porcentaje de complicaciones de la arteriografía es relativamente bajo y oscila entre 2 y 4% , aumenta significativamente cuando se realizan medidas terapéuticas y pueden alcanzar hasta 35% (23).

En pacientes que son llevados a arteriografía y se encuentre un sangrado activo se puede intentar la realización de embolización; este procedimiento es frecuentemente efectivo pero debe ser realizado por personas experimentadas para aumentar la efectividad y reducir el porcentaje de complicaciones.

Recomendación Grado B.

Tratamiento Quirúrgico

Los pacientes con sangrado persistente o recurrente pueden requerir manejo quirúrgico; una localización prequirúrgica adecuada del sitio del sangrado disminuye la morbilidad y la mortalidad del manejo quirúrgico (24-26).

Una revisión de McGuire (27), 76% de los pacientes con sangrado por enfermedad diverticular pararon de sangrar espontáneamente. En los pacientes que requirieron más de 4 U de sangre en las primeras 24 horas, la posibilidad de terminar en manejo quirúrgico fue de 60%.

Pacientes con HDB en quienes no se logra documentar una fuente de sangrado, la evaluación del intestino delgado en busca de divertículo de Meckel especialmente en pacientes jóvenes y lesiones neoplásicas o vasculares del intestino delgado es recomendable. En estos casos, la enteroscopia o los estudios radiológicos si el sangrado ha cedido están indicados.

Foutch (28) encontró que 38% de los pacientes con sangrado oscuro tenían una lesión a nivel del duodeno distal o en el yeyuno proximal y de estas lesiones las ectasias vasculares fueron las más frecuentes.

El manejo quirúrgico es la alternativa final en pacientes con sangrado masivo persistente en los que el manejo endoscópico o radiológico no es efectivo. En estos casos, la localización prequirúrgica del sitio del sangrado puede disminuir la morbilidad y mortalidad posoperatoria.

Bibliografía

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Fuentes

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• 28. Foutch PG, Sawyer R, Sanowski RA. Push-enteroscopy for diagnosis of patients with gastrointestinal bleeding of obscure origin. Gastrointest endosc 1990; 36: 337-41.