Equipo Técnico para Colangiografía Retrógrada Endoscópica

Equipo endoscópico

El elemento esencial es el duodenoscopio de visión lateral sea éste fibróptico o de video, que presentan diferencias importantes en videodocumentación, pero no para el propósito del examen. También existen diferencias en el diámetro del canal de trabajo, cuya elección está condicionada por el procedimiento a realizar como por la experiencia del endoscopista.

En la ERCP diagnóstica se requiere como instrumento básico una cánula de Teflón 5 Fr y con ella lograr la canulación de los conductos pancreático y biliar con un éxito de hasta el 90% y una rata de complicaciones de hasta un 7%.

Sin embargo, estos números han mejorado con la utilización de técnicas como el precorte que requieren de adecuada experiencia ya que así mismo aumentan los porcentajes de complicaciones.

Teniendo en cuenta que las unidades endoscópicas en nuestro medio se ven enfrentadas a resolver la mayoría de situaciones de sus pacientes referidos, se hace necesario que estén dotadas con todos los accesorios para realizar los procedimientos diagnósticos más avanzados y continuar con la terapéutica indicada.

Los accesorios deben tener comprobada seguridad y utilidad en los procedimientos para los que fueron diseñados y fabricados.

Estos elementos pueden ser desechables o reutilizables siempre que sean sometidos a los procesos adecuados de desinfección y esterilización. Ellos son:

Variedad de cánulas

Esfinterotomos (Bilroth II, precorte, “needle knife”, etc.)

• Guías
• Balones de dilatación y extracción
• Canastillas
• Drenajes nasobiliares y “stents”.
• Litotriptores
• Unidad electroquirúrgica
• Carro para reanimación cardiopulmonar

Todos ellos en suficiente cantidad para permitir realizar los procedimientos programados y urgencias.

Es deseable tener respaldo con elementos de reemplazo para cada uno de ellos en caso de falla.

Personal

Médico especialista en Gastroenterología o Cirujano General con entrenamiento en endoscopia terapéutica según las recomendaciones de la Asociación Colombiana de Endoscopia Digestiva.

Médico Radiólogo familiarizado con la CPRE, disponible durante el procedimiento para atender la interpretación de las imágenes obtenidas y colaborar con las decisiones relacionadas con la terapéutica o procedimiento a seguir.

Dos enfermeras (os) con entrenamiento específico en endoscopia digestiva y en particular del procedimiento a realizar que deberán atender tanto al paciente como al equipo. Por esta razón deben estar entrenadas (os) en reanimación cardiopulmonar y además recibir educación en el manejo y desinfección de equipos y accesorios de endoscopia.

Técnico en radiología entrenado en el examen y preparado para atender eventualidades relacionadas con el paciente.

Técnica

Lugar:

El procedimiento debe realizarse en una sala de radiología, debidamente aprobada, con el equipo descrito anteriormente y si es posible, por el número de procedimientos que se realizan, en una sala dedicada para tal fin. El equipo debe permitir la realización de impresión rápida de imágenes radiológicas, sean electrónicas o en película, para permitir un análisis pronto de los angiogramas realizados. El espacio debe ser suficientemente amplio para permitir el acceso y traslado del paciente, así como la acomodación del equipo endoscópico, accesorios y máquina de anestesia, si fuere necesario. Se debe contar con sala de recuperación posterior al procedimiento. Si los procedimientos se realizan en sala de operaciones es importante que el equipo permita la toma adecuada de placas o registro electrónico de rápido procesamiento (9-10).

Preparación del paciente:

La mayoría de los procedimientos se pueden realizar de manera ambulatoria o permitiendo el traslado de una institución a otra por el tiempo del procedimiento y el período de recuperación. Sin embargo, en casos especiales, por las condiciones del paciente, se realizará con hospitalización previa el día anterior.

Es preferible tener exámenes de laboratorio reciente que incluyan perfil de coagulación y pruebas de función hepática. Los exámenes radiológicos o imágenes previas deben acompañar al paciente.

El paciente debe permanecer sin vía oral por seis horas, como mínimo, antes del examen. Si se realiza en la mañana permanecerá en ayuno y si es en la tarde, si su condición clínica lo permite, se le permitirá dieta líquida clara y puede tomar los medicamentos que tenga formulados. Si consume medicamentos anticoagulantes se debe informar esto y diferir el procedimiento, hasta corregir su estado de anticoagulación.

Se utilizan antibióticos profilácticos si el paciente se encuentra en colestasis.

Sedación

Se prefiere realizar la CPRE bajo sedación consciente, si la condición del paciente lo permite. Se suelen utilizar combinaciones de midazolam, en bolos, de acuerdo con la duración del procedimiento, acompañado de meperidina en la misma forma. Si el paciente no coopera o es un niño, se utiliza anestesia general, aunque raramente es necesario. Se debe suplir oxígeno por cánula de acuerdo a la necesidad marcada por la oximetría.

Monitoría:

Es deseable, aunque no imprescindible, la observación permanente de los signos vitales por medios electrónicos. Ellos son oximetría, frecuencia cardíaca, EKG y presión arterial. Ninguno de ellos reemplaza la observación clínica cuidadosa del paciente.

Posición:

El procedimiento se realiza con el paciente en decúbito prono, pero debe poder rotar a cualquier otra posición de acuerdo a la necesidad de diferentes proyecciones durante el examen. Se puede iniciar en decúbito lateral izquierdo, como en la posición endoscópica tradicional y luego acomodarse en prono al enfrentar la papila. Se debe disponer de equipo de succión para retirar las secreciones del paciente en esta posición. La mesa radiológica debe permitir la inclinación de acuerdo con las necesidades del examen.

Medio de contraste:

No se han descrito reacciones alérgicas al medio de contraste por este procedimiento ya que existe pobre absorción de éste. Sin embargo en caso de antecedente de anafilaxia al medio se preferirá el uso de medios no iónicos y disponer de anestesiólogo en caso de reacción (13).

Se utilizan medios de contraste yodados, generalmente hiperosmolares, en diluciones variables de acuerdo con la experiencia del endoscopista. Se prefieren diluciones de un tercio o un medio de la presentación comercial, especialmente cuando se trata de vías biliares dilatadas, en las cuales un medio denso podría ocultar pequeños cálculos.

Endoscopia:

Con el equipo de visión lateral se puede examinar el estómago, pero hay limitación para el examen del esófago, por eso es preferible conocer la condición del tracto digestivo superior antes del procedimiento, especialmente si el paciente ha tenido una cirugía previa como gastrectomía con reconstrucción en Bilroth II.

Una vez alcanzada la segunda porción del duodeno es ideal enfrentar la papila con el aparato en posición lo más recta posible y con la papila a las 11 del reloj en el campo visual. Se examina el duodeno y se toman biopsias antes o después, si ello fuere necesario. Se procede a canular la papila con un catéter especialmente diseñado para tal fin, generalmente de teflón o polipropileno en calibres 4 o 5 Fr.

Este debe purgarse con solución del medio de contraste para evitar el ingreso de burbujas de aire que daría lugar a interpretaciones erradas. Se debe lograr la canulación selectiva de cada uno de los conductos y evitar la inyección repetida de medio de contraste al páncreas (10).

Se debe realizar una placa simple previa al procedimiento que permitirá observar alteraciones previas como presencia de calcificaciones pancreáticas, medio de contraste de estudio previos, gas intraperitoneal etc.

Una vez lograda la canulación, la inyección del medio se observa radiológicamente, paso a paso y se toman placas de acuerdo con los hallazgos en formatos convencionales de 9’x9′, 12′ o 14′, o registro electrónico para posterior edición, pero con disponibilidad inmediata para interpretación. Es deseable obtener diferentes ángulos de proyección para facilitar el análisis e interpretación.

Se deben llenar los conductos en su totalidad e igualmente observar el vaciamiento de ellos al duodeno.

Complicaciones:

Con mucho, la complicación más frecuente y a la vez la más importante por la gravedad que puede conllevar es la pancreatitis. Esta pancreatitis, como cuadro clínico bien establecido se puede presentar entre un 3% a un 20%.

No solamente considerada como hiperamilasemia, ya que ésta se puede presentar hasta en un 60% de los pacientes, sino como cuadro de dolor abdominal y repercusión sobre el estado general del paciente que obligue a su hospitalización y tratamiento (14-16).

Las otras complicaciones en orden de frecuencia son la infección, el sangrado y la perforación. De estas, la primera generalmente se presenta en aquellos casos donde hay obstrucción y se requiere instrumentación. De allí la recomendación del uso de antibiótico profiláctico en estos casos.

En segundo lugar se presenta en situaciones en que se ha requerido la instrumentación, pero no ha sido posible el drenaje, por eso la necesidad de contar con todo el equipo necesario para resolver cada posible eventualidad y disponer del apoyo quirúrgico, si así fuese necesario.

Finalmente, el sangrado y la perforación son menos frecuentes, pero no menos graves. La mayor parte de ellas requieren de manejo médico y en muy pocos casos se requiere de intervención quirúrgica. En el sangrado siempre existe la posibilidad de un manejo endoscópico.

Bibliografía

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Referencias

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