Antibióticos Recomendados
A1. Pacientes no alérgicos a la penicilina y quienes no han recibido más de una vez penicilina en el mes anterior.
Adultos: 1 g. amoxicilina lM en 2,5 ml. 1% de lidocaína más 120 mg de gentamicina lM justo antes de iniciar el procedimiento (o 1 g. de amoxicilina en 20 ml de agua, IV inyectada durante 3 – 4 minutos más 120 mg de gentamicina lV).
Luego, 500 mg. de amoxicilina oral, 6 horas después (1-5).
Niños menores de 10 años: amoxicilina 500 mg Ml en 2.5 ml . 1% de lidocaína más gentamicina 2 mg/kg IM (o 500 mg de amoxicilina en 10 ml de agua, lV, inyectada durante 3 a 4 minutos más gentamicina 2 mg/kg.
Luego, una dosis oral de amoxacilina 6 horas más tarde, (niños de 5 a 9 años, 250 mg; niños de 0 a 4 años, 125 mg) (1-5).
A2. Pacientes alérgicos a la penicilina, o quienes han recibido penicilina en el último mes.
Adultos: vancomicina 1 g, IV, lento, seguido por gentamicina 120 mg lV. Colocar en los 15 minutos previos al procedimiento (1-5) ó teicoplamina, 400 mg, lV, más gentamicina, 120 mg, lV, en los 15 minutos previos al procedimiento (1-2).
Niños menores de 10 años: vancomicina 20 mg/kg, lV, más gentamicina, 2 mg/kg, lV. (1-5) O:
teicoplamina 6 mg/kg, lV, más gentamicina, 2 mg/kg, lV (1-2).
B. Procedimientos endoscópicos biliares
Ciprofloxacina 750 mg, vía oral, 60 a 90 min. antes del procedimiento o gentamicina, 120 mg, lV, inmediatamente antes del procedimiento. O: quinolona parenteral, cefalosporina o ureidopenicilina, IV, inmediatamente antes del procedimiento (1-5).
C. Pacientes con neutropenia severa, (neutrófilos menores de 100 x 109 / litro).
Adultos: adicionar metronidazol, 7,5 mg,/kg, lV, a cualquiera de los regímenes A1, A2 o B (1-5).
Niños menores de 10 años: adicionar metronidazol, 7,5 mg/kg, a cualquiera de los regímenes recomendados para niños (1-5).
Bacteremia
1. Evidencia de bacteremia en endoscopia gastrointestinal:
La existencia de bacteremia durante la endoscopia gastrointestinal ha sido bien establecida en numerosas series en los últimos 20 años (1-3). Los gérmenes más frecuentemente reportados son: estafilococo coagulasa negativo, Propionobacterium spp, bacilos y organismos comensales con poco potencial patógeno o sin él. En pacientes inmunosuprimidos, la tasa de bacteremia reportada durante los procedimientos endoscópicos es más alta (1-2, 4).
2. lmportancia de la bacteremia:
La incidencia de bacteremia sintomática durante la endoscopia ha sido muy poco estudiada. En la gran mayoría de los casos, la bacteremia no cursa con síntomas (1).
3. Pacientes inmunocomprometidos:
La neutropenia aumenta la posibilidad de bacteremia durante la endoscopia, aunque el riesgo no es claro; a los pacientes con neutropenia severa, se les debe ofrecer profilaxis antibiótica si son llevados a procedimientos endoscópicos que se asocian con alto riesgo de bacteremia (1-2, 4).
Las bacterias aeróbicas Gram negativas, ( y menos frecuentemente, las anaeróbicas) son las más probables patógenas en estas condiciones y el antibiótico ideal debe ser el que arroje el antibiograma. La profilaxis antibiótica de rutina NO está recomendada en pacientes con VlH (1-4).
Consideraciones Especiales
CPRE. La bacteremia está bien reconocida durante la CPRE; la sepsis pancreatobiliar ocurre entre 0,4 y 0,8% de los procedimientos (1, 4). La sepsis es muy rara en los procedimientos diagnósticos, pero, en los pacientes con obstrucción de la vía biliar, episodio previo de sepsis biliar o pseudoquistes pancreáticos, la profilaxis antibiótica ha demostrado disminución de la morbimortalidad por infección (1-4).
Los microorganismos reconocidos son Pseudomona aeruginosa, Klebsiella spp, Escherichia coli, enterococo, estafilococo coagulasa negativo y Bacteroides spp. (1).
El máximo predictor de sepsis después de una CPRE es un drenaje incompleto de la vía biliar. La administración profiláctica de antibióticos es apropiada para los pacientes sometidos a procedimientos terapéuticos de la vía biliar con un antecedente de sepsis biliar o seudoquiste pancreático (1-2, 4).
Otros factores que disminuyen la posibilidad de sepsis es una adecuada desinfección del equipo y materiales, el uso de medio de contraste estéril y el no inyectar grandes cantidades de medio con mucha presión (1, 4).
COLONIZACIÓNDE PRÓTESIS NO CARDÍACAS.
Se ha sugerido que la colonización tardía de las prótesis neuroquirúrgicas, u ortopédicas se puede deber a una contaminación por diseminación hematógena de bacterias durante los procedimientos invasores endoscópicos, pero no se ha logrado demostrar, por lo que no se recomienda el uso de profilaxis antibiótica (1-2, 4).
INFECCIÓN INTESTINAL SECUNDARIA A GASTROSTOMIA ENDOSCOPICA:
Las tasas de infección son bajas. Existen reportes de casos de infección y de uso de antibióticos profilácticos previos al procedimiento, recomendándose generalmente las cefalosporinas (3-4). Otros autores no han encontrado diferencia entre el uso o no de antibióticos previo al procedimiento y ante la falta de informes que tengan la suficiente solidez para recomendar la profilaxis, prefieren no usarlos (1-2).
En los pacientes cirróticos con ascitis no está indicado el uso de antibióticos profilácticos previo a los procedimientos endoscópicos (1-4).
Recomendaciones de Antibióticos
La ampicilina y la amoxicilina. Tienen acción bactericida contra las bacterias Gram positivas como estreptococos y enterococos que causan la mayoría de endocarditis infecciosas (5).
Los aminoglucósidos cubren las bacterias Gram negativas siendo efectivas contra los coliformes aeróbicos y pseudomonas spp y tienen acción sinérgica con la amoxacilina o la ampicilina. Siempre se debe tener en cuenta su oto y nefrotoxicidad. Se pueden utilizar en pacientes con neutropenia (3, 5).
La ciprofloxacina tiene actividad contra las bacterias Gram negativas siendo menos potente contra los gérmenes Gram positivos. Su uso por vía oral ofrece ventajas sobre otros antibióticos (1, 3).
Otros agentes como la vancomicina y la teicoplanina son útiles cuando el paciente es alérgico a la penicilina o se han utilizado estos antibióticos recientemente en el último mes (1-2).
Conclusiones
Se recomienda profilaxis antibiótica para:
- Todos los pacientes con lesiones cardíacas de alto riesgo,
- Pacientes neutropénicos, y
- Pacientes que van a ser llevados a CPRE terapéutica o con colangitis previa o con pseudoquiste pancreático.
Lecturas Recomendadas
- 1. Antibiotic Prophylaxis in Gastrointestinal Endoscopy. Guidelines of the British Society of Gastroenterology. (BSG) 1998.
- 2. Antibiotic Prophylaxis for Gastrointestinal Endoscopy. European Society of Gastrointestinal Endoscopy. Endoscopy 1998; 30(3): 318-24.
- 3. Zuccaro G, Jr. Who needs antibiotics?, Post graduate course integrating visual technical and cognitive skills in endoscopy. San Francisco A.S.G.E. 1996.
- 4. Antibiotic Prophylaxis for Gastrointestinal Endoscopy. American Society for Gastrointestinal Endoscopy. Gastrointestinal Endoscopy 1995; 42(6): 630-5.
- 5. Gilbert D, Moellering R, Sande M. Guía de tratamiento antimicrobiano. The Sanford. Edición 1998; 28: 112-114.
