Síndrome de Vaciamiento Rápido (dumping)
Ocurre en 25% de los pacientes en quienes se ha practicado resección, derivación gástrica o alteración del mecanismo del esfínter pilórico. Las alteraciones en la función de reservorio y de control del vaciamiento por parte del esfínter pilórico, permiten un paso rápido de sólidos y líquidos al duodeno o al yeyuno proximal, causando alteraciones fisiológicas tanto vasomotoras como gastrointestinales y neurohumorales.
Aunque puede presentarse en todas las operaciones gástricas, muy rara vez se ve en la vagotomía supraselectiva o de células parietales, en la cual se conserva el mecanismo de la bomba antropilórica. Existen dos formas clínicas: el temprano y el tardío.
Dumping temprano
Los síntomas vasomotores se caracterizan por debilidad, desfallecimiento, astenia, adinamia, palidez,palpitaciones y sudoración profusa. Los síntomas gastrointestinales consisten en distensión, cólico y diarrea urgente. Estos síntomas se desarrollan dentro de los 20 minutos siguientes a la ingestión de alimentos con alto contenido de azúcar o almidón; el paso rápido del quimo hiperosmótico al intestino delgado causa una alteración del líquido extracelular que fluye a la luz del intestino lo que resulta en alteraciones del volumen intravascular.
La liberación de sustancias como la serotonina, la bradicinina y el enteroglucagón han sido relacionadas con la producción de los síntomas del síndrome de vaciamiento rápido.
El 98% de los pacientes mejora con tratamiento médico consistente en la reducción de la ingestión de carbohidratos y sal, restricción de los líquidos simultáneamente con las comidas y llevando un régimen alimenticio de varias comidas pequeñas y ricas en proteínas y grasa.
Para el 2% restante, se han descrito múltiples operaciones, la mejor de las cuales es la interposición de un segmento invertido de 10 cm de yeyuno entre el remanente gástrico y el duodeno (figura 2).
Dumping tardío
Se caracteriza por severos episodios vasomotores que ocurren entre 2 y 4 horas después de las comidas. Los síntomas son el resultado de una respuesta insulínica a la hiperglicemia inicial que lleva a una hipoglicemia reactiva que conlleva a taquicardia, síncope y diaforesis. Se obtiene una mejoría mediante la ingestión de carbohidratos.
FIGURA 2. Interposición de un segmento de 10 cm invertido de yeyuno entre el remanente gástrico y el duodeno.
La reducción en el contenido de carbohidratos con un aumento en el contenido de proteínas con adición de pectina previene los síntomas hipoglicémicos. El uso de somatostatina o su análogo el octreótido puede ser útil en el tratamiento médico con mejoría importante de los síntomas.
Síndrome del asa aferente
Puede ser agudo o crónico. El primero se caracteriza porque ocurre tempranamente en el postoperatorio; los síntomas son agudos con dolor epigástrico severo, taquicardia, náuseas y vómito. Si no se trata oportunamente puede llevar a la ruptura del muñón duodenal, peritonitis y choque. Se debe a una obstrucción mecánica de un asa aferente demasiado larga que impide el paso del contenido intestinal al segmento distal. El síndrome de asa aferente crónico es menos dramático; el paciente mejora cuando vomita y se debe a una obstrucción parcial. El tratamiento ideal es la construcción de una Y de Roux (figura 3).
Diarrea posvagotomia
Hasta 25% de los pacientes en quienes se realiza una vagotomía troncular, desarrolla alteraciones del tránsito intestinal y menos de 1% desarrolla una diarrea incapacitante que puede llegar a producir hasta 25 evacuaciones diarias que son explosivas, no tienen relación con las comidas y pueden presentarse aún durante la noche.
En los pacientes con vagotomía selectiva, se presenta mucho menos frecuentemente y en los pacientes con vagotomía supraselectiva prácticamente no se presenta; la causa de esta diarrea es aún desconocida, se ha tratado de explicar por una estasis gástrica con hipoacidez, disfunción biliopancreática, alteraciones de la mucosa intestinal con malabsorción y colonización bacteriana en el intestino proximal (4). El tratamiento médico con colesteramina y clohidradato de difenoxilato y atropina (lomotil) da buenos resultados.
FIGURA 3. Síndrome de Asa Aferente.
En muy raros casos se requiere una intervención quirúrgica; se utiliza la interposición de un asa antiperistáltica de 10 cm de longitud localizada a 100 cm del ligamento de Treitz (figura 4).
FIGURA 4. Asa antiperistáltica de 10 cm a 100 cm del ligamento de Treitz.
Alteraciones Nutricionales
Son conocidas la pérdida de peso que ocurre como consecuencia de la reducción de la capacidad del reservorio y, ocasionalmente, por diarrea o síndrome de dumping y la anemia, por deficiencia de ácido fólico, hierro y vitamina B12.
Recientemente, se han descrito casos de insuficiencia pancreática endocrina y exocrina en pacientes sometidos a gastrectomía total (5) y alteraciones óseas por trastornos en el metabolismo del calcio hasta en 55% de los pacientes sometidos a gastrectomía (6).
Agradecimientos
A la doctora Lilian Torregrosa por la elaboración de los dibujos.
Bibliografia
- 1. Csendes A, Maluenda F, Braghetto Y, et al. Prospective randomized study comparing three surgical techniques for the treatment of gastric outlet obstruction secondary to duodenal ulcer. Am J Surg 1993; 166: 45-9.
- 2. Shepard RB, Jiménez H, Aldrete J. Autocorrelation, cross correlation and coherence analyses of the electric activity of the human stomach in the post-operative period. Surg Gynecol Obstet 1982; 154(3): 359-65.
- 3. Aldrete JS, Shepard RB, Halpern NB, et al. Effects of various operations on the electric activity of the human stomach recorded during the postoperative recovery period. Ann Surg 1982; 195: 662-9.
- 4. Browning CG, Buch KA, McKay. Small bowel flora and bowel habits studied at intervals following vagotomy and drainage. Br J Surg 1972; 59: 908-9.
- 5. Friess H, Bohm J, Muller MW, et al. Maldigestion after total gastrectomy is associated with pancreatic insufficiency. Am J Gastroenterol 1996; 91(12): 341.
- 6. Zittel TT, Zeeb B, Maier GW, et al. High prevalence of bone disorders after gastrectomy. Am J Surg 1997; 174(4): 431-8.
Francisco Henao Perez
Profesor Titular y Director del Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina;
Pontificia Universidad Javeriana, Hospital Universitario de San Ignacio.
Hernan Jimenez Almanza
Profesor Titular de Cirugía, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana;
Director General, Hospital Universitario de San Ignacio
