Endoscopia: Ingestión de Cáusticos y Trastornos Secundarios de Motilidad Esofágica

Motilidad Esofágica

PULGAR GLADYS, ALVARADO JAIME, HANI ALBIS, RODRÍGUEZ ALBERTO, SANMIGUEL CLAUDIA

Resumen

En nuestro medio, la incidencia de quemaduras esofágicas por cáusticos es desconocida. En la población adulta, se presenta alrededor de la tercera década de la vida y generalmente como un acto suicida, lo cual confiere mayor severidad a las lesiones del tracto digestivo observadas en estos pacientes.

La fisiopatología de la quemadura esofágica por cáusticos y las complicaciones anatómicas agudas y tardías, han sido amplia y claramente descritas en diferentes publicaciones.

No ocurre lo mismo en lo referente a las complicaciones funcionales acerca de las cuales existen pocas aunque importantes investigaciones.

En la Unidad de Gastroenterología del Hospital Universitario de San Ignacio, se realizó manometría esofágica a 10 pacientes que habían consultado en los últimos 18 meses con historia de ingestión de cáusticos.

Alteración de la motilidad esofágica consistente en aperistalsis

En 70% de los casos, pudimos documentar alteración de la motilidad esofágica consistente en aperistalsis (en pacientes con lesiones severas), espasmo esofágico difuso y trastorno motor inespecífico. Estas alteraciones pueden presentarse en forma temprana y persistir por varios años, desconocemos si en forma definitiva.

Si bien el grupo de pacientes fue pequeño, basados en nuestros hallazgos y apoyados en los diferentes estudios publicados, podemos afirmar que los síntomas en estos casos pueden estar relacionados tanto con la presencia de lesiones anatómicas, como con alteraciones de la motilidad esofágica, las cuales deben tenerse en cuenta en el seguimiento de estos pacientes.

Palabras claves: Lesión esofágica por cáusticos, motilidad esofágica, manometría esofágica, trastornos motores esofágicos.

Summary

The frequency of esophageal injuries by caustic is not well known in Colombia. In adults, most of those cases are the result of suicidal attempts, and esophageal lesions are frequently severe. Caustic injury pathophisiology has been extensively studied. However, little is known about the functional consequences of these esophageal injuries.

During 18 months, ten patients presented to the Gastroenterology Unit of San Ignacio University Hospital with a history of caustic ingestion.

Seventy percent showed abnormal esophageal motility: aperistalsis (in patients with more severe lesions), diffuse esophageal spasm and unspecific motor abnormalities. These alterations can occurr early in the disease and persist for many years.

Even though the number of patients in this series was relatively small, our findings seem to indicate that symptoms in patients suffering from caustic injuries can be related to structural damage, motility derangements or both.

Key words: Esophageal caustic injury, esophageal motility, esophageal manometry, esophageal motility derangements.

En nuestro país se desconoce la incidencia de la ingestión de cáusticos en la población general. Un estudio realizado en el Hospital San Juan de Dios de Bogotá presenta una casuística de 90 pacientes en un período de 18 años (1).

Los resultados en este trabajo fueron similares a los publicados por otros autores con respecto al sexo y a la edad de presentación, las sustancias utilizadas y las complicaciones inmediatas y tardías, las cuales no fueron modificadas en forma significativa por ninguna de las modalidades de tratamiento utilizadas.

La ingestión de cáusticos desencadena una lesión progresiva del esófago, tanto estructural como funcional, y la evolución de estos pacientes es variable según las diferentes publicaciones, aunque podría predecirse -de alguna manera- teniendo en cuenta la severidad de la lesión inicial.

En los últimos 18 meses, se atendieron 10 pacientes por ingestión de cáusticos en el Hospital Universitario de San Ignacio, observando la aparición de importantes alteraciones de la motilidad esofágica en un porcentaje significativo de ellos. De esta observación, surgió el interés de revisar la literatura publicada al respecto, encontrando pocos estudios relacionados con esta complicación específica.

Resumen de casos y hallazgos

Entre junio de 1997 y diciembre de 1998, se atendieron en el Hospital Universitario de San Ignacio, 10 pacientes que habían ingerido cáusticos. La evolución promedio en el momento del ingreso fue de 6 meses (rango 6 horas a 11 años). 80% de los pacientes era de sexo femenino, con una edad promedio de 28 años (rango 14-35 años). En 90% de los casos, la ingestión fue con intención suicida y las sustancias más utilizadas fueron álcalis en forma líquida.

Las quemaduras esofágicas se clasificaron de la misma forma que las quemaduras de piel, encontrando quemadura de tercer grado en 2 casos, de segundo grado en 2, de primer grado en 4 y sin esofagitis, 2 pacientes.

La complicación más frecuente fue la estenosis, presentándose tan tempranamente como dentro de las primeras 3 semanas de la lesión. Esta complicación sucedió en todos los casos de quemaduras de segundo y tercer grado. La disfagia fue el síntoma principal, presente en 75% de los pacientes, aún en aquellos que no desarrollaron estenosis esofágica.

En 70% de los pacientes, se documentó alteración de la motilidad esofágica en la manometría. Los hallazgos fueron aperistalsis en 3 casos que habían sufrido quemadura esofágica de segundo y tercer grado, ondas peristálticas de baja amplitud en 1 paciente con quemadura de segundo grado, espasmo esofágico difuso en 1 paciente con quemadura de primer grado y trastorno motor inespecífico en 2 pacientes, uno de ellos con esofagoscopia normal y el otro con lesión de primer grado.

Las alteraciones motoras se presentaron en tiempos tan cortos como 1 semana después de la lesión inicial y persistieron por tiempo tan prolongado como 11 años en 1 caso (tabla 1).

* Espasmo esofágico difuso
** Trastorno motor inespecífico

Discusión

En Estados Unidos, se informan anualmente entre 5.000 y 26.000 casos nuevos de ingestión de cáusticos (2-3). En los adultos, este evento sucede principalmente como un acto suicida y, por tanto, tiende a ser de mayor severidad (4). Por el contrario, en los niños, en quienes la ingestión de cáusticos generalmente es accidental, las lesiones esofágicas severas son raras y la evolución a largo plazo es buena (5).

Los cáusticos más frecuentemente ingeridos son los álcalis, principalmente en los países occidentales (6-8). Se utiliza el término general “lejía” para referirse a álcalis como el hidróxido de sodio y potasio, el carbonato de sodio y potasio, el hidróxido de amonio y el permanganato de potasio, presentes en limpiadores (9).

La ingestión de cáusticos ácidos es más común en países como India donde hay fácil acceso al ácido clorhídrico y al ácido sulfúrico (7).

La mayoría de los álcalis que se presentan en forma líquida son inoloros e insabores, lo cual hace que sean deglutidos antes de que ocurra cualquier reflejo protector (6, 10).

Estas sustancias producen necrosis de licuefacción y saponificación de las capas mucosa, submucosa y muscular, lo que favorece la penetración de la sustancia en el tejido y evita su neutralización por lavado de la superficie (11).

Se ha demostrado en algunas investigaciones, una importante reducción en el número de neuronas en el plexo mientérico esofágico en las etapas iniciales de la lesión, dependiendo de la severidad de la misma, lo cual podría ser un factor importante en la aparición de los trastornos de la motilidad esofágica presentes en algunos pacientes (6, 12).

Dos a tres días después de la ingestión, ocurre trombosis de los vasos sanguíneos, necrosis celular, invasión bacteriana y esfacelación de la mucosa.

La ulceración:

Ocurre generalmente hacia el cuarto o séptimo día después de la lesión inicial y puede persistir durante varios meses. La aparición de estenosis ocurre en las siguientes tres semanas, aunque puede presentarse varios años después (6-7, 10).

La ingestión de ácido usualmente es dolorosa y ocasiona expulsión del químico, a no ser que la ingestión sea intencional, lo cual disminuye la extensión de la lesión.

Los ácidos producen necrosis de coagulación (9), con formación de una escara protectora que, en teoría, retarda y limita la extensión de la lesión (6, 13-14). Los estudios iniciales (10) indicaban que el compromiso por este tipo de sustancias se limitaba principalmente al estómago, gracias al tránsito rápido y a la relativa protección que ofrece el epitelio escamoso del esófago.

Sin embargo, estudios recientes han demostrado que en el esófago también ocurre lesión extensa (4, 8, 10). Las soluciones ácidas más utilizadas son el ácido sulfúrico, el fosfórico y el clorhídrico, contenidos en el líquido de baterías y en limpiadores de sanitarios y piscinas (12).

Sistemas para clasificar las quemaduras esofágicas por cáusticos

Se han empleado diferentes sistemas para clasificar las quemaduras esofágicas por cáusticos (4, 11), siendo el más común el que las clasifica en forma similar a las quemaduras de piel.

Las lesiones de primer grado se caracterizan por edema, hiperemia y descamación superficial de la mucosa; las de segundo grado implican daño tisular profundo y se caracterizan por la presencia de exudados, ulceración, pérdida de mucosa y erosiones; y las de tercer grado comprometen en profundidad la totalidad del esófago y los tejidos periesofágicos.

La importancia de esta clasificación radica en que en más de 90% de los pacientes con lesiones de tercer grado y en 15-30% de los que cursan con lesiones de segundo grado ocurre estenosis esofágica, en tanto que en las lesiones de primer grado, esta complicación es rara (4).

Existe una distribución bimodal en cuanto a la edad entre los pacientes que ingieren cáusticos, con un pico en niños menores de 5 años y otro en adultos de 21 años o mayores. La presentación clínica y extensión de la lesión dependen del tipo de sustancia (ácido o álcalis), de su forma física (líquido o sólido), de su concentración, cantidad y duración de la exposición.

Los álcalis sólidos producen quemaduras severas de la boca, la faringe o ambas, e inducen expectoración de modo que nada o muy poco es deglutido.

Independientemente del tipo de sustancia ingerida, las manifestaciones clínicas dependen de los órganos afectados en la vía aérea superior, el esófago, el estómago y los órganos vecinos y de la presencia de complicaciones agudas como la perforación, o crónicas donde la más frecuente es la estenosis (4, 9, 11-16).

La evolución de los pacientes que ingieren cáusticos es variable.

Después de que ocurre la recuperación de la lesión aguda, la disfagia es el principal síntoma y es secundaria a la estenosis, a la alteración de la motilidad esofágica o a ambas (17-18).

Las alteraciones motoras más frecuentemente documentadas en la manometría esofágica (6) consisten en la disminución del tono del esfínter esofágico inferior con respuesta normal a la deglución, presión esofágica de reposo aumentada, ausencia de respuesta motora después de las degluciones, contracciones no peristálticas de baja amplitud y respuesta tardía con respecto a las degluciones.

Estos hallazgos son similares a los encontrados en la esclerosis sistémica, la acalasia y la esofagitis péptica (18).

Existen resultados variables en las investigaciones acerca de la persistencia o no de la alteración de la motilidad esofágica.

Se ha encontrado que dicha alteración puede ser reversible y está relacionada con la severidad de la lesión inicial y que el trastorno es debido a edema o lesión transitoria de las terminaciones nerviosas mucosas (6).

Sin embargo, las alteraciones motoras pueden ser persistentes y, según algunos investigadores (18), pudiera estar relacionada con las dilataciones esofágicas repetidas, practicadas durante varios años en algunos casos. Ortiz y colaboradores (14) realizaron un estudio en 17 pacientes que padecieron quemadura esofágica por cáusticos de más de un año de evolución y donde se excluyeron los que habían desarrollado estenosis.

En aquellos casos en los que habían sucedido lesiones esofágicas severas, se documentó alteración persistente de la motilidad esofágica, la cual estuvo relacionada con una importante reducción en los mecanismos de defensa de depuración esofágica contra episodios fisiológicos o patológicos de reflujo gastroesofágico.

La principal manifestación en estos pacientes fue la disfagia; sin embargo, no todos fueron sintomáticos a pesar de que existía alteración severa de la motilidad esofágica, probablemente, por ausencia de estenosis en presencia de relajación completa del EEI (14).

Bautista y colaboradores (19) estudiaron 25 niños con esofagitis crónica por cáusticos después de quemaduras de segundo o tercer grado a quienes les practicaron manometría, medición del pH de 24 horas, estudios radiológicos y gammagrafía con Tc99. En 60% de los niños, se encontró algún grado de estenosis; en los estudios gammagráficos, se documentó un importante retardo de la depuración esofágica en 80% de los casos y en la manometría esofágica, alteraciones motoras dadas por la presencia de ondas no peristálticas en porcentajes significativos.

Como hallazgo adicional importante, en 68% de los casos se encontró la presencia de reflujo gastroesofágico patológico como secuela de la quemadura esofágica por cáusticos.

Grupo de pacientes con esofagitis por cáusticos

Cadranel y colaboradores (20) hicieron un seguimiento por períodos de 3 meses a 7 años en un grupo de pacientes con esofagitis por cáusticos. En estos pacientes, se evaluó el tránsito esofágico por gammagrafía con Kr81, comparando los resultados con los hallazgos encontrados en la manometría esofágica y en la endoscopia. Las fases agudas, todos los estudios mostraron adecuada correlación con la severidad de la lesión y con las manifestaciones clínicas.

En los estados crónicos, la severidad de la disfagia no se correlacionó con la importancia de la estenosis residual, en tanto que la manometría y la gammagrafía con Kr81 sí guardaron esta correlación durante todo el período de seguimiento. Estos investigadores proponen la gammagrafía esofágica con Kr81 como el estudio más fácil y probablemente más fisiológico para la evaluación funcional a largo plazo en los pacientes que han sufrido esofagitis por cáusticos.

Hemos querido llamar la atención sobre un aspecto sobre el cual se han hecho pocas investigaciones, como es el de los trastornos de motilidad esofágica que aparecen como secuela de la quemadura esofágica por cáusticos.

Si bien es pequeño el número de pacientes incluidos en nuestra revisión, consideramos que existe suficiente evidencia acerca de la importancia que tienen las alteraciones de la motilidad esofágica en cuanto a síntomas a corto y largo plazo y en cuanto a la generación de agresión adicional al incidir sobre los mecanismos de defensa de aclaramiento esofágico.

Bibliografía

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Referencias

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• 14. Ortiz A, Martinez de Haro LF, Parrilla PP, et al. Does the ingestion of caustics produce irreversible motor changes in the esophagus? Manometric study of 17 cases. Rev Esp Enferm Apar Dig 1989; 75: 553-6.
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• 17. Cadranel S, Di Lorenzo C, Rodesch P, et al. Caustic ingestion and esophageal function. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1990; 10: 164-8.
• 18. Dantas RO, Mamede RCM. Esophageal motility in patients with esophageal caustic injury. Am J Gastroenterol 1996; 91: 1157-61.
• 19. Cello JP, Fogel RP, Boland R, et al. Liquid caustic ingestion spectrum of injury. Arch Intern Med 1980; 140: 501-4.
• 20. Bozymsky EM. Miscellaneous diseases of the esophagus. En: Yamada T. Textbook of gastroenterology. Lippincot Company; 1995; 1283-8.

Autores

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