Resultados de la Resección Mucosa Endoscópica

Desde 1986 hasta mayo de 1998, realizamos resección mucosa endoscópica en 35 casos de CGT y 59 casos de EA.

De acuerdo con la clasificación macroscópica para CGT, 17 casos (49%) correspondieron a lesiones tipo IIa, 12 casos (34%) tipo I, 4 casos (11%) tipo IIb y 2 casos (6%) tipo IIc (figura 1).

En cuanto a la profundidad de las lesiones, 33 casos (94%) fueron intramucosos y 2 casos (6%) tenían invasión hasta la submucosa; en todos los casos de CGT, se confirmó la profundidad de invasión con base en estudio histológico detallado de la lesión resecada endoscópicamente.

Así mismo, se estudiaron los bordes de resección, los cuales se encontraron libres de tumor. Respecto al tipo histológico, 34 casos fueron bien diferenciados y 1 caso indiferenciado.

Con respecto a la localización, 18 lesiones estaban en antro, 14 lesiones en cuerpo gástrico, 3 casos en el cardias. El tamaño de las lesiones osciló entre 0,3 y 2,3 cm con un promedio de 1,3 cm.

Encontramos CGT indiferenciado coexistente con una lesión hiperplásica; 4 casos de adenocarcinomas bien diferenciados coexistían con áreas de EA.

En 2 de nuestros pacientes, realizamos tratamiento endoscópico en dos oportunidades con intervalo de 4 y 6 años, respectivamente. El primer paciente requirió de un segundo tratamiento endoscópico 6 años posterior al primer tratamiento.

En ambos casos, el CGT fue IIa y con invasión a la mucosa:

En el segundo paciente, 4 años más tarde de haber realizado el tratamiento endoscópico, se resecó otro CGT tipo IIa, también confinado a la mucosa.

Con respecto a la supervivencia de nuestros pacientes, 31 están vivos (89%); 9 de ellos fueron tratados 7 años atrás.

También realizamos tratamiento endoscópico en 59 casos de EA, 55 (94%) de nuestros casos fueron lesiones con tamaño menor de 2 cm; 39 lesiones (66%) estaban localizadas en antro, 18 (31%) en cuerpo gástrico, uno en cardias y otro en fundus. Todos los pacientes con EA, tenían mas de 50 años, con predominio del EA entre los 70 y 80 años.

Macroscópicamente, 56 lesiones (95%) fueron elevadas o ligeramente elevadas y 3 casos (5%) fueron lesiones planas.

Discusión

El tratamiento quirúrgico se ha considerado como el tratamiento de elección del CGT. La gastrectomía N2 es el tratamiento radical ideal en esta fase del cáncer gástrico (2).

Sin embargo, los análisis retrospectivos que han demostrado la poca posibilidad de metástasis a ganglios linfáticos en el CGT cuando hay invasión solo a la mucosa (6-7), han contribuido a incrementar el uso de tratamientos menos invasores como son: resección quirúrgica local, resección laparoscópica y resección mucosa endoscópica.

Por otra parte, se ha demostrado que el tratamiento endoscópico del CGT no sólo tiene efecto curativo sino, también, una excelente conservación de la calidad de vida del paciente (8-9).

En nuestro programa de pesquisa es muy frecuente el hallazgo de CGT en pacientes de edad avanzada en quienes el riesgo quirúrgico aunado a la patología concomitante, en algunas ocasiones, convierten el tratamiento endoscópico en la alternativa terapéutica más adecuada.

Mucosectomía o resección mucosa endoscópica

Existen diferentes alternativas para el tratamiento endoscópico para el CGT; una es a través de polipectomía convencional (10) utilizando endoscopios de visión frontal de uno o dos canales. Otro procedimiento es la mucosectomía o resección mucosa endoscópica, inyectando solución salina normal, debajo de la mucosa.

Esta técnica preconizada por N. Rosemberg (11) y Deyhle (12) para lesiones sésiles en colon y, posteriormente, M Tada y T. Takemoto (13), en el Japón hacia 1984, adaptaron este procedimiento para realizar tratamiento endoscópico de lesiones neoplásicas incipientes de tipo macroscópico, plana o deprimida, de estómago, transformaban estas lesiones en tumores submucosos artificiales o macroscópicamente Yamada II o III para facilitar el tratamiento endoscópico y prevenir una posible perforación (14).

Además de la solución salina, se usa tinta china para marcar los bordes de resección de la lesión y facilitar la evaluación histológica de los bordes por parte del patólogo.

Resección mucosa endoscópica en lesiones macroscópicamente

En nuestros casos hemos realizado los procedimientos con equipos de fibra y video frontales de un canal y de dos canales, marcas Fujinon y Olympus, efectuando polipectomías convencionales en los casos de CGT tipo I y en algunos casos tipo IIa; además, realizamos resección mucosa endoscópica en lesiones macroscópicamente tipo IIa, IIb y lesiones deprimidas tipo IIc.

Antes de realizar la mucosectomía, se inyectaron entre 4 y 8 ml de solución fisiológica debajo de la mucosa para formar lesiones tipo Yamada II o III y así facilitar la resección mucosa. Es importante tener en cuenta que antes de realizar cualquier procedimiento de resección endoscópica, se debe analizar macroscópicamente la lesión y tratar de deducir la posible profundidad de invasión de la neoplasia.

Igualmente, se debería tratar de establecer si existen o no ganglios linfáticos regionales, para lo cual actualmente en Japón (15) y en algunos centros de diagnóstico gastrointestinal de Latinoamérica se dispone del ultrasonido endoscópico, método que hace posible la evaluación tanto de la profundidad de la lesión como de la presencia de metástasis a los ganglios regionales. Pero, a pesar de la efectividad de este método, la exactitud para evaluar estos parámetros es de 80% en lesiones tipo elevado, de 69,6% en la tipo deprimida y de 68% en las mixtas.

Criterios para la resección mucosa endoscópica

Los criterios para la resección mucosa endoscópica siguen siendo motivo de controversia en la actualidad; no obstante, hoy día se acepta que los criterios de mayor importancia para la realización de este procedimiento, son que la lesión sea bien diferenciada desde el punto de vista histológico y que no sea mayor de 2 cm. Kajiyama y col. (9) aducen que los carcinomas indiferenciados deberían ser tratados quirúrgicamente con una disección ganglionar adecuada; igualmente, los casos de carcinomas moderadamente diferenciados que, después de la resección mucosa endoscópica, sean compatibles con cáncer indiferenciados; dicha resección debe catalogarse diagnóstica y no terapéutica.

Actualmente, se utilizan los criterios de Takekoshi y col. (16) para la resección mucosa endoscópica de CGT:

– Tipo IIa

1. Menor de 2 cm

2. Histológicamente bien diferenciado

– Tipo IIc:

1. Sin formación de úlceras
2. Menor de 1 cm
3. Histológicamente diferenciado

No obstante las premisas anteriores, en nuestra serie, realizamos resección mucosa endoscópica en un caso de cáncer gástrico temprano tipo IIc con leve componente ulcerado con invasión hasta la mucosa en la cual el diagnóstico histológico detallado reveló la presencia de un microcarcinoma con ausencia de malignidad en el componente ulcerado.

El EA (adenoma) es una lesión limítrofe entre benignidad y malignidad, difícil de diagnosticar por biopsia endoscópica de un adenocarcinoma bien diferenciado (17-18).

El epitelio atípico y el adenocarcinoma bien diferenciado representan fases muy cercanas de un mismo modelo carcinogenético. Estas lesiones tipo EA son precancerosas y el riesgo de malignidad aumenta cuando su tamaño es mayor (19).

En algunos casos, coexiste el EA y el cáncer histológicamente bien diferenciado; en este tipo de lesión, el tratamiento endoscópico permite obtener información completa acerca de sus características histológicas y modificar la historia natural de la lesión.

Con nuestra experiencia, podemos concluir que el diagnóstico del cáncer gástrico en su fase precoz o temprana, permite la aplicación del tratamiento endoscópico con excelentes resultados y con una adecuada calidad de vida.

Además, la resección mucosa endoscópica en lesiones limítrofes permite no sólo el estudio histológico detallado de estas lesiones, sino también interrumpe la secuencia adenoma-carcinoma en el modelo carcinogenético del cáncer gástrico tipo intestinal. Actualmente, continuamos realizando el seguimiento de nuestros pacientes tratados.

Referencias

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Bibliografías

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