Manifestaciones Clínicas en Isquemia Mesentérica

La Trombosis Venosa Mesentérica (TVM) puede presentarse de forma aguda, subaguda (evolución de semanas a meses) y crónica que usualmente es asintomática hasta que ocurren complicaciones tardías. Tanto como el 60% de los pacientes tiene antecedente de trombosis venosa profunda en las extremidades (2, 4, 12).

Trombosis Venosa Mesentérica (TVM) aguda

Los síntomas y signos en estos casos son tan variados como inespecíficos, por lo que se le ha considerado el gran imitador de otros trastornos abdominales.

El dolor abdominal, desproporcionado en relación con los hallazgos en el examen físico, es el síntoma más frecuente y se encuentra en más de 90% de los pacientes (tabla 2).

Otros síntomas prominentes son náuseas y vómito y, en menos de 10% de los casos, se presenta sangrado digestivo en forma de hematemesis o hematoquecia, los cuales son indicadores de infarto intestinal.

Infortunadamente los síntomas de la Trombosis Venosa Mesentérica (TVM) aguda son más sutiles y usualmente menos severos que aquellos relacionados con isquemia arterial aguda. Todo esto hace que el diagnóstico sea tardío con frecuencia, contribuyendo a la alta tasa de mortalidad relacionada con la patología, que oscila entre 13 y 50% (6).

Los hallazgos físicos son variables y reflejan grados distintos de lesión isquémica. Aunque la mayoría de los pacientes presentan hipersensibilidad abdominal, disminución de ruidos intestinales y distensión (tabla 3), sólo en dos terceras partes se encuentran signos francos de peritonitis.

La mayoría de los pacientes presentan temperaturas mayores de 38 °C y suele ser un hallazgo tardío (3-4). Los exámenes de laboratorio pueden sugerir, pero no confirman ni excluyen, el diagnóstico de isquemia intestinal.

TABLA 2. Frecuencia (%) de los síntomas en Trombosis Venosa Mesentérica (TVM) aguda

Dolor abdominal	90
Anorexia	53
Diarrea	43
Náuseas y vómito	42
Estreñimiento	14
Hematemesis	9
Hematoquecia	5

TABLA 3. Hallazgos físicos al ingreso (%) en pacientes con Trombosis Venosa Mesentérica (TVM)

Hipersensibilidad abdominal	97
Distensión abdominal	80
Disminución de ruidos intestinales	77
Sangre oculta positiva en heces	54
Defensa muscular e hipersensibilidad de rebote	53
Temperatura > 38 °C	47
Presión arterial sistólica	23

Trombosis Venosa Mesentérica (TVM) subaguda

Los pacientes cursan con dolor abdominal por semanas a meses sin que ocurra infarto intestinal, probablemente porque la trombosis se desarrolla lo suficientemente rápido como para causar dolor, pero lo suficientemente lenta como para permitir la formación de colaterales antes de que ocurra infarto.

Generalmente, el diagnóstico se hace en forma incidental en estudios radiológicos realizados por otra causa (2, 4-5).

Trombosis Venosa Mesentérica (TVM) crónica

Este término se aplica a los pacientes asintomáticos durante el período en que ocurre la trombosis. Los hallazgos físicos son los correspondientes a hipertensión portal si la vena porta está comprometida, pero puede no haber signos si tan sólo la VMS lo está (5).

Diagnóstico

Estudios radiológicos

La radiografía de abdomen simple es inespecífica y no es de utilidad en el proceso diagnóstico. Puede observarse un patrón de íleo inespecífico en 89% de los pacientes y menos de 20% de estos estudios demostrarán evidencia de isquemia intestinal o infarto tales como aire en el sistema porta, en la pared del intestino y neumoperitoneo (1-2).

La TAC es el estudio de elección en la Trombosis Venosa Mesentérica (TVM) aguda, con una sensibilidad de 90%. (1, 13). Los hallazgos específicos consisten en engrosamiento e intensificación persistente de la pared intestinal, aumento de tamaño de la VMS con aumento de la densidad en su pared, lucidez central correspondiente a trombo luminal y vasos sanguíneos colaterales dilatados en un mesenterio engrosado (2) (figura 1).

Algunos investigadores afirman que, cuando se hace diagnóstico de TVM por TAC, es poco el beneficio adicional que se obtiene con la angiografía mesentérica (14).

Si bien la arteriografía mesentérica es el patrón de oro en los pacientes con sospecha de isquemia mesentérica arterial, la sensibilidad demostrada para TVM sólo es de 71% y los hallazgos sugestivos son la presencia de trombos y la ausencia de llenamiento de la vena mesentérica superior (1).

La iconografía de resonancia magnética tiene como única ventaja manifiesta sobre la TAC la no utilización de radiación ionizante. Es más costosa y tiene una sensibilidad de 100% en el diagnóstico de Trombosis Venosa Mesentérica (TVM) (1-2).

La ecografía con o sin dúplex color de la vena mesentérica puede ser de utilidad diagnóstica, alcanzando una sensibilidad hasta de 80% en demostrar trombos o ausencia de flujo en la vena mesentérica; sin embargo, la distensión del intestino delgado puede generar dificultades técnicas (3, 12).

FIGURA 1. TAC ABDOMINAL. TROMBO INTRALUMINAL EN LA VENA MESENTÉRICA

FIGURA 2. TAC ABDOMINAL. ENGROSAMIENTO DE LA PARED INTESTINAL

Tratamiento

El tratamiento depende de que exista o no sospecha de infarto intestinal (8) y de que la Trombosis Venosa Mesentérica (TVM) sea aguda o crónica. Para diagnóstico y tratamiento, se han propuesto varios algoritmos sencillos (figura 3).

Tratamiento Quirúrgico

El principal objetivo del tratamiento quirúrgico es prevenir o limitar la gangrena intestinal. Ante el menor indicio de infarto intestinal, el paciente debe ser llevado a laparotomía (1). La anticoagulación con heparina está indicada tan pronto como se efectúe o se sospeche el diagnóstico de TVM.

Este es el único tipo de isquemia mesentérica aguda que debe tratarse con anticoagulación plena intraoperatoria. Aunque pueden aumentar las complicaciones hemorrágicas, la anticoagulación perioperatoria disminuye el riesgo de retrombosis de 25 a 13% y la mortalidad de 50 a 13% (1, 4, 6).

En el momento de la exploración, debe extirparse sólo el intestino no viable de manera manifiesta según la valoración clínica y, si es necesario, mediante administración de fluoresceína con exploración bajo lámpara de Wood.

Las decisiones más difíciles se originan cuando existe una gran extensión de intestino no viable.

En estos casos, es de gran utilidad la angiografía: si el estudio muestra que está permeable o se ha recanalizado la vena principal, debe efectuarse una revisión de segunda mirada 12 a 18 horas más tarde, empleando el tiempo intermedio para mejorar la circulación con papaverina a través de la arteria mesentérica superior.

El alivio de la vasoconstricción arterial puede mejorar el riego sanguíneo lo suficiente para preservar la viabilidad del intestino (4).

La angiografía perioperatoria es también de utilidad para determinar si existen indicaciones de trombectomía dadas por la presencia de trombos que ocluyen completamente la VMS en su unión con la vena porta (8) y, principalmente, si son trombos recientes (1-3 días) (1).

La mayoría de los pacientes con Trombosis Venosa Mesentérica (TVM) aguda tiene trombosis venosa difusa con extensión distal, no susceptibles de trombectomía.

El uso de terapia trombolítica en el marco de la TVM aguda:

Es controvertido y aunque hay reportes escasos de tratamientos exitosos, el concepto general es que el alto riesgo de complicaciones hemorrágicas en presencia de infarto intestinal, no justifica su recomendación (1, 17).

En cuanto a la TVM crónica, la mayoría de los pacientes son asintomáticos o sólo tienen dolor abdominal vago o distensión.

En la mayoría de los casos, la circulación venosa colateral es suficiente para mantener un adecuado drenaje del intestino afectado, con lo que se logra prevenir la hipertensión portal. El pronóstico está dado por la enfermedad de base y la supervivencia a largo plazo parece ser mejor que en los pacientes que presentan TVM aguda (1).

El tratamiento de la TVM crónica tiene como finalidad controlar la hemorragia gastrointestinal, que suele provenir de várices esofágicas. No está indicado ningún tratamiento en pacientes que experimentan TVM crónica asintomática (4).

Tratamiento Médico

El pilar del tratamiento médico ha sido la anticoagulación con heparina, la cual debe iniciarse inmediatamente se haga el diagnóstico, manteniéndose a largo plazo con warfarina para disminuir la posibilidad de recurrencia, a menos que exista alto riesgo de sangrado por hipertensión portal.

Resultados del Tratamiento y Pronostico

La trombosis VMS aguda típicamente tiene un curso más insidioso e impredecible que otras formas de síndromes de isquemia visceral, con una tasa de mortalidad tan alta como la de su contraparte arterial. La mortalidad a los 30 días sigue siendo alta (13-15%).

El único factor que parece alterar la supervivencia temprana es la anticoagulación. Sin embargo, la supervivencia a largo plazo en pacientes con trombosis venosa mesentérica aguda sigue siendo baja. Las tasas de recurrencia de trombosis son altas y la mayoría ocurren durante la misma hospitalización o durante los primeros 30 días.

Las tasas de recurrencia cuando se administra sólo anticoagulación, son mayores que cuando se combinan cirugía y anticoagulación (71% vs. 32%). La causa de la trombosis de VMS no parece afectar la supervivencia (1, 4, 6).

GLADYS PULGAR GRANADOS
Residente II de Gastroenterología, Hospital de San Ignacio.
RAUL CAÑADAS GARRIDO
Residente I de Gastroenterología, Hospital de San Ignacio.
JAIME ALVARADO BESTENE
Profesor Titular de Medicina Interna y Gastroenterología; Decano académico, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana.
ALBIS CECILIA HANI DE ARDILA
Profesor Asociado de Medicina Interna y Gastroenterología; Jefe, Unidad de Gastroenterología, Hospital de San Ignacio.
ALBERTO RODRIGUEZ VARON
Profesor Asociado de Medicina Interna y Gastroenterología, Hospital de San Ignacio.
CLAUDIA SANMIGUEL JAIME
Profesor Asistente de Medicina Interna y Gastroenterología, Hospital de San Ignacio.

Bibliografía

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Referencias

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