Gastroenterología: Estado Nutricional y Métodos de Estimación Corporal de Adultos Mayores
Estado Nutricional y Métodos de Estimación de la Composición Corporal de Adultos Mayores de un Hogar Geriátrico y de un Hospital Universitario
ANGEL ARANGO LUIS ALBERTO, RAMIREZ DE PEÑA DORIS
Resumen
Objetivo:
Establecer el estado nutricional y composición corporal de adultos mayores de 60 años institucionalizados mediante estudio descriptivo transversal de una muestra consecutiva y encuesta nutricional en 202 pacientes de un hospital (HSJD) y 78 de un hogar geriátrico (HG).
Resultados:
Las medidas antropométricas, Col-HDL y albúmina fueron superiores en los sujetos del HG. La estimación de la masa grasa se correlaciona entre los diferentes métodos pero son grandes las diferencias para la clasificación nutricional según los métodos. El consumo de nutrimentos aunque fue superior en el HG pero con altas tasas de consumo deficiente en ambas poblaciones. El 27% del total presentaban deficiencias nutricionales pero sin diferencias entre los centros.
Conclusiones:
Los trastornos nutricionales y aportes alimentarios deficitarios son frecuentes entre los adultos mayores institucionalizados. La estimación de la composición corporal es muy variable según el método utilizado y requiere mayor estudio.
Palabras Claves: Nutrición, valoración nutricional.
Summary
Aim: In a transversal descriptive study with a consecutive sample we desired to establish the nutritional status and body composition (in aged subjects 60 years) 202 hospitalized patients (HSJD) and 78 in a geriatric house (GH).
Results: Anthropometrics measures, HDL-Col and albumin were higher in the GH. Although there was correlation between the different methods of estimation, the nutritional classification was seriously discordant. The GH nutrients consumption was higher but both populations had elevated rates in the deficient levels. Nutritional deficits were seen in 27% of total sample without differences between institutions.
Conclusions: Deficient food intake and nutritional problems are frequent in aged institutionalized subjects. The body composition estimation is method dependent and require more studies.
Key Words: Nutrition, nutritional measures.
Introducción
El incremento indiscriminado en todos los países de la esperanza de vida del ser humano, con promedios que se han duplicado en los dos últimos siglos y especialmente en el presente (1). Impone una serie de consideraciones importantes desde todo punto de vista y Colombia no ha sido la excepción a la regla. En 1960 la expectativa de vida al nacer era de 58 años para la población global en tanto que a la hora actual se estima que está alrededor de los 69 años, 71 para las mujeres y 63 para los hombres (2).
La carga económica impuesta por este grupo de personas, es considerable, pues pasan a ser dependientes de la fuerza laboral existente. Así hayan sido altamente productivos en su edad adulta. Ésta aumenta en proporción directa a la esperanza de vida y a la proporción de la población global perteneciente a esta franja etárea.
Pero la carga económica no depende solamente de la liberación de responsabilidades laborales y ejecución de actividades económicamente productivas. Aquí es necesario tener en cuenta la aparición de enfermedades agudas y crónicas propias de la edad (en el sentido de frecuencia), fuente importante de limitaciones de todo orden: personal (físico y mental), familiar y social (3-4).
A pesar del bajo porcentaje de sujetos ancianos en Colombia, en las encuestas realizadas en 1965-66, 1977-80 y 1986-89 tuvieron las tasas más elevadas de enfermedad global y enfermedad sentida.
Comparada con los demás grupos de edad (65.4%, 58.7% y 41.7% respectivamente) y cercana al doble del promedio de toda la población en la última encuesta, de 23.9% (5).
En el análisis pormenorizado de la distribución de años de vida saludable perdidos (AVISAs):
Por patologías en Colombia, las enfermedades del corazón son superadas únicamente por los hechos de violencia (18.3% Vs 23.3% del total de AVISAs). Entidades cuya edad de presentación es superior a los 60 años en más de la mitad de los casos. Debemos adicionar el efecto de las neoplasias, enfermedad cerebrovascular, enfermedad hipertensiva y de arterias, arteriolas y vasos capilares (6).
Así, encontramos que las enfermedades relacionadas con los hábitos alimentarios de la población ocupan los primeros lugares. Si las agrupamos en un sólo ítem a la enfermedad isquémica del corazón, la enfermedad cerebro-vascular y la enfermedad hipertensiva. Representan la primera causa de mortalidad en la población global (20%) y son responsables del 35% de la mortalidad en sujetos de 45 y más años (5-7).
Los efectos devastadores de las enfermedades neoplásicas en el estado general y nutricional de los sujetos afectados son determinantes en el pronóstico y calidad de vida, los cuales pueden ser manejados mediante un diagnóstico y tratamiento oportunos. Este grupo de pacientes representa el 21% de los decesos en individuos de 45 y más años (6).
Entre los años 65 y 80 se produjo un gran incremento en la prevalencia de enfermedades relacionadas con la nutrición. El primer lugar fue para la enfermedad hipertensiva que aumentó en un 99.6% seguida por las deficiencias nutricionales (+82.3%) y la diabetes mellitus (+73.4%). El 16% de la población femenina y el 5% de los varones presentan obesidad y el 14% de la población adulta sufre de bocio endémico, situaciones que incrementan con la edad (6).
Las recomendaciones actuales para los diferentes nutrientes:
Están basadas generalmente en estimaciones en grupos pequeños y sólo para algunos nutrientes. Las más de las veces corresponden a las de los sujetos de 51 y más años, en las cuales los de 70 en adelante no poseen una representación suficiente para crear dicha categoría. Debe tenerse en cuenta que éstas se refieren únicamente a personas sanas y que no incluye ninguna de las condiciones especiales fisiológicas y patológicas tan frecuentes en esta franja etárea (8).
En general podría decirse que los requerimientos tienden a ser menores que en la población adulta debido a la pérdida de masa magra y en especial de la masa muscular y a la reducción de la actividad física global. Reduciéndose así el gasto energético y el gasto de nutrientes que aportan la energía y los que se relacionan en dicho proceso como algunas vitaminas del complejo B (8).
Con respecto a las proteínas existen diferencias importantes en la literatura, aunque el aporte de 0.8 gm/Kg/d parece seguro, algunos estudios han mostrado un balance negativo de nitrógeno con aportes de tal magnitud en casi la mitad de los individuos observados. Si tenemos en cuenta la reducción de la masa magra, la cifra de 0.8 g/Kg/d de proteínas para la misma, implica una relación mayor que en las personas más jóvenes por unidad de peso (9-10).
Recomendaciones para las vitaminas antioxidantes
A la luz de las investigaciones actuales, es muy probable que se incrementen las recomendaciones para las vitaminas antioxidantes (E, C y provitamina A o betacaroteno) y para la B2, B6 y B12. Para los minerales, como el hierro, se reducen las necesidades debido a una reducción en las pérdidas normales y a una menor utilización. Pero como con los otros minerales, las dietas en estos sujetos suelen ser deficientes y en ocasiones difícilmente pueden aportar el mínimo recomendado para más de uno de ellos. Para el sodio y el potasio, las recomendaciones suelen ser sobrepasadas ampliamente en una dieta variada que incluya todos los grupos de alimentos y su situación se torna especial en relación con patologías específicas y uso de algunos medicamentos como los diuréticos (8).
Aunque algunos consideran que el proceso de aprendizaje y la posibilidad de modificación de los hábitos son menos posibles en las personas mayores, diversos autores han demostrado que esto no es cierto y que son perfectamente influenciables. Sus actitudes así como sus conceptos e ideas sobre una forma de alimentación determinada pueden evolucionar, a veces incluso en forma espontánea. Esto implica que un programa de educación nutricional no sólo es factible sino que su éxito es muy posible, ya se trate de situaciones por exceso o por defecto (11).
Está muy claro que el principal objetivo de la medicina actual es la prevención de las enfermedades:
No sólo desde el punto de vista económico sino humano, al reducir el sufrimiento o evitarlo, mejorando la calidad de vida y muy frecuentemente la esperanza de vida de la población. Por tal razón se han venido estudiando los sujetos mayores que han desarrollado trastornos nutricionales y seguido cohortes en el tiempo para determinar los factores relacionados con su aparición y agravamiento (12), de los cuales mencionaremos algunos en forma suscinta.
Alimentación inadecuada:
Comprende tanto la desnutrición como la obesidad, ambos relacionados con una mayor mortalidad y morbilidad (13). En el primer caso la prevalencia depende de los grupos estudiados, sabiendo que ésta aumenta en la medida que se tornan dependientes y su mayor frecuencia está en aquellos dependientes institucionalizados y hospitalizados, encontrándose en estos últimos desnutrición hasta en el 70% de los pacientes. Las causas son innumerables y van desde enfermedades orgánicas a las creencias de la cultura popular, expresiones culturales o religiosas y las iatrogénicas entre otras (13).
En el caso de la obesidad, aunque no parece ser un factor mayor en este grupo de edad en sí misma, su asociación y sinergia con la diabetes, dislipidemias e hipertensión garantizan se le tenga en cuenta en estos casos. Debe aquí tenerse en cuenta la desviación a la derecha de las curvas de normalidad para las diferentes variables aquí representadas para no incurrir en diagnósticos y programas terapéuticos innecesarios (13).
Pobreza.
En nuestro país esto suena a “verdad de a puño”, pero hay que recordar que siempre se piensa en este caso en la población infantil y sólo existen datos aislados en nuestros mayores de 60 años. En países desarrollados el 12% de los mayores de 65 años sufren de “pobreza absoluta” y el porcentaje aumenta directamente con la edad (5, 7).
Aislamiento.
Esta es una situación inherente a la edad, y en especial a la época actual, en la medida en que los miembros de las familias modernas se separan rápidamente del núcleo familiar y aún permaneciendo en la misma localidad, las grandes ciudades limitan seriamente los desplazamientos frecuentes. A esto se asocia el deseo cada vez más frecuente de mantener la independencia y la autodeterminación en los adultos mayores, creando un cerco a toda clase de interacciones con su medio. Se ha observado que éstos individuos a pesar de realizar una elección adecuada de los alimentos, incluso en ausencia del cónyuge, consumen menos calorías que los de menor edad. Suelen incluso ser reacios a tener actividades de grupo y muestran una capacidad de socialización deficiente (3, 14-15).
Dependencia e incapacidad.
Independientemente de la causa, las deficiencias físicas no sólo producen dependencia sino que reducen la autoestima y la capacidad de relacionarse con otros, al tiempo que limitan o eliminan la posibilidad de alcanzar logros y metas perseguidas previamente. A mayor grado de incapacidad mayor es el riesgo de desarrollar deficiencias, las cuales pueden ser evitadas mediante un programa de rehabilitación adecuado. A su vez, las deficiencias nutricionales se relacionan con una mayor accidentalidad e índice de fracturas y mortalidad comparado con aquellos en buen estado nutricional y condicionamiento físico (12).
Enfermedades agudas y crónicas.
La pérdida de apetito es por lo general un síntoma precoz en la gran mayoría de enfermedades de severidad mediana y grave y suele perdurar hasta fases avanzadas de la convalescencia. Las repercusiones nutricionales estarán dadas por la duración e intensidad de las crisis, el intervalo entre las mismas, el compromiso asociado del tubo digestivo y el manejo dietético apropiado durante la enfermedad y fase de recuperación. Así, es frecuente ver como el deterioro nutricional avanza con cada nuevo episodio, evaluado simplemente por el peso corporal, con pérdidas que superiores al 10% del peso usual determinan una mayor mortalidad (12).
El consumo de alcohol tiene implicaciones importantes por su efecto tóxico sobre todos los sistemas, pero especialmente el nervioso y digestivo (cirrosis, ascitis), con el consiguiente deterioro funcional en el área cognitiva, de la ingestión y utilización de nutrientes.
El desplazamiento de los alimentos por el alcohol, el consumo de vitaminas y minerales en forma deficiente, el aumento de sus pérdidas. Hacen a estos sujetos particularmente vulnerables a las infecciones (peritonitis bacteriana espontánea), trastornos mentales y anemia megaloblástica por deficiencias específicas en vitaminas B1, B12 y ácido fólico. En estos casos la mortalidad es elevada y un soporte nutricional adecuado la reduce en forma significativa (12).
La salud oral
Es esencial en la función primordial de ingestión y masticación de los alimentos que pueden limitar en forma seria el consumo principalmente de aquellos sólidos. Si asociamos los cambios en el gusto, la ingestión de ciertos alimentos puede verse seriamente limitada. Como sucede en particular para las carnes y en general para los alimentos proteicos (16). La prescripción de dietas bajas en sal o sin dulce igualmente pueden ser un factor muy importante, al reducir el aporte calórico que previamente era brindado por un alimento específico que se tornó inaceptable al paladar.
Las deficiencias visuales y auditivas no sólo limitan muy seriamente las posibilidades de interacción social y producir serios fenómenos depresivos sino que interfieren con la realización de actividades específicas de la preparación y servicio de alimentos, aumento de la accidentalidad y dependencia de terceros (12).
El uso frecuente de medicamentos sin tener en cuenta sus efectos sobre el aparato digestivo (dispepsia, diarrea, estreñimiento, sequedad oral), apetito, metabolismo (hiperglicemia, hiponatremia, hipercalemia, etc) y el sensorio, pueden complicar en forma importante el cuadro clínico que está siendo tratado (12, 17).
Los trastornos depresivos son frecuentes por múltiples causas, incluyendo todas las mencionadas más atrás. Al producir limitaciones importantes en forma simultánea en varias áreas que asociadas a enfermedades orgánicas deterioran muy seriamente la calidad de vida. Haciéndola completamente improductiva y sin posibilidades de gratificación (15).
La importancia de la evaluación nutricional radica en la necesidad de identificación precisa de los sujetos con trastornos nutricionales y la necesidad de sistematizar estos hallazgos. Para evaluar en forma prospectiva la evolución espontánea o bajo un programa específico de manipulación dietética.
(Lea También: Gastroenterología: Estudio Nutricional)
La evaluación puede realizarse de manera “subjetiva”:
Es decir, sin recurrir a la práctica de numerosas pruebas y mediciones. Esto se realiza con un interrogatorio y examen clínico orientados y dirigidos a los componentes nutricionales, con un grado razonable de certeza diagnóstica y pronóstica.
La anamnesis nos permite establecer la composición alimentaria usual, su cantidad y calidad, frecuencia de consumo, las modificaciones sufridas en el tiempo y su relación con los valores recomendados para cada uno de los nutrientes. Establece además los factores de riesgo asociados para la aparición de tales trastornos precedentes o a seguir (estado patológico previo y manejo médico-quirúrgico futuros) (18).
El examen físico permite la identificación de signos sugestivos de déficit nutricional en piel, mucosas, etc, algunos de ellos característicos. Las medidas antropométricas continúan siendo los parámetros más importantes y los de más fácil ejecución: el peso usual y actual, su diferencia en porcentaje y en el tiempo.
Su relación con el peso de referencia (peso ideal), en porcentajes o en percentiles del valor de referencia y severidad de la alteración o normalidad. Y la relación peso/talla2 (índice de masa corporal). La medición de pliegues y circunferencias nos dan idea de la composición corporal, en términos de grasa y masa muscular, de muy fácil ejecución e implementación, a pesar de los factores de error asociados. Como el peso, se evalúan en porcentajes y percentiles (19-21).
Las determinaciones bioquímicas pueden ser numerosas.
Sin embargo, las más frecuentes son las proteínas plasmáticas: albúmina, prealbúmina, transferrina. El déficit proteico reciente, generalmente induce una reducción en sus valores, asociado a un aumento en la morbilidad, la aparición de infecciones y estados sépticos, estancia hospitalaria, cicatrización de heridas y mortalidad (19-21).
La impedancia bioeléctrica permite conocer con gran precisión la composición corporal en términos de agua total corporal, masa grasa y masa magra. Gracias a las características resistivas al paso de la corriente de cada compartimento. Aunque su uso es simple y de bajo costo, su verdadera utilidad en adultos mayores no ha sido establecida (19, 21).
Estas evaluaciones pueden realizarse como parte de la rutina al ingreso y en forma periódica en instituciones hospitalarias de corta y larga estancia o como tamizaje en poblaciones definidas. Con miras a la detección de sujetos asintomáticos clínicos y a riesgo para ser incluidos en programas asistenciales o estudios epidemiológicos preparativos de tales programas.
Dado que en Colombia no existen estudios epidemiológicos amplios sobre los adultos mayores, nuestro objetivo fue el establecer las condiciones nutricionales de adultos mayores de 60 años institucionalizados. Sus hábitos alimentarios y los factores de riesgo para el desarrollo de déficits nutricionales y enfermedad cardiovascular.
Objetivos Generales:
- Evaluar el estado nutricional de los adultos mayores de 60 años internados en un hospital de tercer nivel de la capital por complicaciones agudas y los de un hogar geriátrico (HG) de una población cercana a la capital.
- Comparar el estado nutricional y los hábitos alimentarios de ambos grupos de sujetos.
- Establecer la frecuencia de trastornos nutricionales, los factores de riesgo para éstos y para el desarrollo de complicaciones asociadas.
Objetivos Específicos:
- Realizar una evaluación nutricional completa mediante anamnesis alimentaria, antropometría, bioimpedanciometría y pruebas bioquímicas de ambos grupos de sujetos.
- Identificar los sujetos con trastornos nutricionales por exceso o defecto.
- Establecer la frecuencia de sujetos con enfermedades cardiovasculares isquémicas y su asociación con los hábitos alimentarios.
- Determinar la frecuencia de los factores conocidos de riesgo cardiovascular y su asociación con el antecedente de enfermedad cardiovascular
Autores
DR. LUIS ALBERTO ANGEL ARANGO. Profesor Asociado. Unidad de Gastroenterología. Departamento de Medicina Interna. Universidad Nacional de Colombia. Jefe Departamento de Nutrición. Fundación Cardioinfantil-Instituto de Cardiología.
DRA. DORIS RAMIREZ DE PEÑA. Nutricionista Dietista, Docente Ocasional Departamento de Nutrición. Universidad Nacional de Colombia.
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