Cirugia Preservadora de Esfinter

Cirugía Preservadora de Esfinter No Representa Riesgo en Supervivencia para Carcinoma del Tercio Inferior de Recto

LAVERY IC, LOPEZ-KOSTNER F, FAZIO VW. SURGERY 1997; 122: 779-785

Comentarios Rafael Garcia Duperly

Los avances en la técnica quirúrgica permiten ahora la posibilidad de restaurar la continuidad gastrointestinal en un porcentaje alto de pacientes a quienes se les realiza cirugía por cáncer rectal. Algunos estudios han encontrando tasas de sobrevida similares a 5 años con cirugía preservadora de esfínter (CPE) y resección abominoperineal (RAP), pero son pocos los estudios que han sido controlados para su estadio TNM o comparado grupos de pacientes con tumores en el tercio inferior del recto.

Los investigadores revisaron las historias de 1.001 pacientes a quienes se les realizaron cirugías por adenocarcinoma de recto entre 1980 y 1991. De estos, 261 pacientes se sometieron a cirugía potencialmente curativa para tumores entre los 5 y 7 cm del verge anal. Ciento sesenta y dos pacientes se sometieron a CPE y 99 se les realizó RAP. Los pacientes que se les realizaron tratamientos locales fueron excluidos.

Los grupos fueron similares en edad, sexo, tamaño promedio del tumor, estadio TNM, diferenciación histología y número de ganglios resecados, pero la distancia promedio del verge anal fue mayor en los pacientes con CPE que en el grupo de RAP (6.4 cm vs 5.5cm). Pacientes a quienes se les realizó CPE tuvieron una rata de recurrencia local del 8% mientras los que se les realizó RAP la rata de recurrencia fue del 11%.

La tasa de metástasis a distancia fue de 23% t 28% respectivamente. Cuando clasificados por estadio TNM, la rata de recurrencia y metástasis a distancia para CPE y RAP no fue distinta: estadio I, 10% versus 9%; estadio II, 25% versus 43% y estadio III 56% versus 57%. En general la sobrevida libre de enfermedad fue de 70.5% para CPE y de 62.3% para RAP.

Los procedimientos de preservación de esfínter no reducen la oportunidad de cura en los pacientes a quienes se les realiza cirugía por carcinoma del tercio inferior de recto. La rata de sobrevida libre de enfermedad son similares a los del grupo de RAP en todos los estadios TNM.

Comentarios

En el cáncer de recto la discusión siempre ha sido a qué procedimiento realizar si debemos o no preservar el esfínter anal o no. Todos sabemos que el recto se divide en tres tercios, tercio inferior desde el verge anal hasta los 7 cm, tercio medio de los 7 cm hasta los 11 cm y tercio superior desde los 11 cm hasta los 15 cm. Inicialmente la discusión si se preservaba o no el esfínter anal era para los tumores del tercio medio, realmente con el advenimiento de las autosuturas y desde que Parks describió la anatomosis coloanal esa discusión se transfirió al tercio inferior como nos muestra muy bien este artículo que aunque no es prospectivo ni randomisado si son grupos comparables para poder evaluar los resultados.

Es importante tener en cuenta que gracias a los estudios realizados por Williams y Jonhston en Inglaterra donde lograron demostrar que el compromiso intramural por diseminación submucosa es rara vez visto mas allá del borde macroscópicamente comprometido por lo cual un margen de 2 cm generalmente es mas que suficiente y no se requiere de los 5 cm que se dejaba anteriormente. Además con los estudios de Heald de la resección completa del recto disminuyendo así la posibilidad de recurrencia local a valores muy bajos.

Es importante mencionar la radioterapia preoperatoria la cual cumple 2 funciones, la primera, de disminuir la tasa de recurrencia local que es igual a cuando se utiliza postoperatoriamente y la segunda asociado a quimioterapia la cual ayuda a producir citorreducción, permitiendo una mayor posibilidad de realizar cirugía preservadora de esfínter anal.

Teniendo en cuenta estos parámetros podemos de forma adecuada permitirle al paciente una mejor calidad de vida sin detrimento de su posibilidad de curación como lo demuestran en este artículo.

Bibliografía

• 1. Heald RJ, Ryall RDA: Recurrencia y sobrevida posterior a resección completa del mesorecto. Lancet 1986; 1: 1479-1492.
• 2. Parks AG, Pearcy JP: Resección y Anastomosis coloanal para cáncer de recto. Brj Surg 1982; 69: 301-304.
• 3. Yeatman TJ, Bland K. Cirugía preservadora de esfínter para cáncer rectal operable. McGraw-Hill, Inc. 1995 Cáncer del colon, recto y ano. Cohen A, Winawer S: 571-577p.
• 4. Gordon P: Cirugía radical resección anterior de recto. McGraw-Hill, Inc. 1995 Cáncer del colon, recto y ano. Cohen A, Winawer S: 579-588p.
• 5. Gordon P: Neoplasias malignas del recto. Quality Medical Publishing, Inc. 1992 Gordon; Nivatvongs. 591-653 p.

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DR. RAFAEL GARCIA DUPERLY
Coloproctología. Fundación Santa Fe de Bogotá