Compra de Antibióticos en Bogotá: Resultados, Descripción y Análisis
Qué encontramos en este recorrido
La información producto de las entrevistas se agrupó en cinco apartados teniendo en cuenta la orientación específica de la misma.
Un primer bloque hizo referencia al proceso de compra de antibióticos, las percepciones de cómo se usan y cuáles son las causas del uso que se les da, en qué casos se usan con más frecuencia en forma inadecuada y los factores que influyen en ello.
Un segundo apartado describe el proceso de venta y el tipo de información que los expendedores les brindan a los usuarios.
En el tercer bloque presentamos las sugerencias que hicieron respecto a qué deben hacer los diferentes actores involucrados en el proceso (la industria farmacéutica, quienes formulan antibióticos, quienes venden, quienes consumen y quienes están encargados de la vigilancia y control)para hacer frente al problema del consumo inadecuado de antibióticos.
Los dos últimos bloques los constituyen los hallazgos acerca de los conocimientos de los expendedores sobre la resistencia bacteriana y si consideran que es un problema y los conocimientos sobre la regulación de la venta de antibióticos y su alcance.
1. Cómo se compran los antibióticos y qué uso se hace de ellos…
Se indagó inicialmente por los conocimientos que tenían los participantes acerca del proceso de compra de antibióticos en el establecimiento en el cual trabajan, para a partir de allí preguntar por el conocimiento y la percepción que tienen respecto a cómo los usuarios de las farmacias y droguerías usan los antibióticosy cuando los usan en forma inadecuadapor qué lo hacen, en qué casos y qué factoresinfluyen en esta práctica.
“Vienen con fórmula o sin fórmula… y se les vende, pero…”
En el proceso de compra los entrevistados manifestaron que es cotidiano el hecho de que las personas se acerquen a comprar antibióticos con y sin fórmula médica, la mitad de ellos afirmaron enfáticamente no realizar la venta si el cliente no posee la fórmula médica, pero una cuarta parte de los participantes contaron que expenden los antibióticos con o sin fórmula.
“Pues para poder venderles lo primero que hay que hacer es pedirles la fórmula y obvio llegan pidiendo el favor pero uno les recuerda que eso no se puede hacer, porque a vecesllegan con el medicamento que lesrecomendó el amigo, el vecino o el familiar” E1
A este respecto, algunos estudios reflejan que la compra de antibióticos sin receta médica es una práctica común en la población.
En un trabajo hecho en Paraguay los entrevistados informaron que la práctica más frecuente es la de comprar sin receta, usando recetas anteriores dadas por médicos en alguna otra oportunidad para volver a comprar los mismos antibióticos con los que tuvieron buenos resultados en procesos anteriores similares(10).
Venta sin fórmula médica
Las razones para cumplir estrictamente con la no venta sin fórmula médica se deben en su mayoría al temor a la sanción y la necesidad de trabajar, más que a las implicaciones que esto tiene en la salud de las personas:
“no vendemos así nos digan que es hijo de quien quiera, mire es que acá a dos cuadras hace menos de un mes llegaron a pedir antibióticos y ellos se los vendieron confiados de que era una persona normal… y a los 10 o 15 minutos les cerraron… – … yo prefiero ganarme una mala cara y no un cierre, dígame señorita si eso lo hacen como se supone que voy a vivir o alimentar a mi familia, no definitivamente hay que cuidarse de esas tentaciones de negocios bobos” E2
En contraste con lo anterior la venta sin fórmula se hace por razones de vecindad a los “clientes” que ya se conocen o por ayudar a la gente que esgrime como razones principalmente no tener dinero ni tiempo para ir a consultar a un médico:
“vienen y me piden el antibiótico así de chévere porque la gente me tiene confianza por lo que llevo tanto tiempo en esto entonces no les exijo la formula por ese motivo por la confianza”… E4
“Ellos le dicen a una… hágame el favor de venderme la pastilla así porque no puedo ir al médico y la verdad a veces hay gente que uno ve muy enferma y le da pesar…ellos no tendrán ni médico así que también pobre gente tratan de mejorarse con lo que le cuentan o escuchan si no es con otras porquerías…”.E8
No pueden acudir al médico por falta de tiempo
A este respecto, el estudio anteriormente citado muestra una situación semejante, así, aquellos que acostumbran comprar sin receta justifican su acción dado que conocen el antibiótico por haberlo consumido antes, no pueden acudir al médico por falta de tiempo, es fácil comprar la receta, significa un ahorro del dinero de consulta, comenzando a configurarse así una relación directa entre el consumo y la capacidad económica de las personas.
Los entrevistados no refirieron claramente cuáles son las razones para el control, parecen comprender la norma por la norma (a partir del Acuerdo 79 de 2003 se modificó en Bogotá el Código de Policía en el al artículo 28, título III sobre conservación de la salud pública.
Ahora, cada vez que una persona vaya a comprar un antibiótico en una droguería, debe presentar obligatoriamente la fórmula médica vigente, y el farmacéutico que despache la receta no podrá vender de manera fraccionada el medicamento ni dispensar tratamientos con antibióticos de manera incompleta.
Pero además, la entrega de los medicamentos debe quedar registrada en el libro de anotaciones del sitio donde se haga el despacho.
A las droguerías que no cumplan con estos requisitos, se les aplicará una sanción económica que va de U$ 60 a U$ 300 y sus propietarios o tenedores recibirán una amonestación) e identifican un mayor control en droguerías cercanas a los “hospitales grandes” “anteriormente si pero ahora sin fórmula médica no se puede vender es prohibido por la Secretaría de Salud” E10
“como ahora nos pusieron la piedra, yo me hacía un promedio de 6 y 8 cajas semanales de amoxicilina por sesenta (60) ahora no vendo ni media” E12
No vendo menos de diez en la compra de antibióticos
Llama la atención la apreciación reiterada sobre la máxima “no vendo menos de diez”, que funciona tanto para cuando se expende con fórmula y la gente no tiene con que llevar el tratamiento completo, como para cuando se expende sin fórmula y se le insiste a la gente en que está prohibido vender menos; y en pocos casos se explica a los compradores que la dosis única y tratamientos incompletos generanproblemas de resistencia antimicrobiana.
“cuando vienen con la fórmula digamos les mandan 30 pastillas entonces la gente me pide solo 10 porque no les alcanza la plata es decir la gente pide es para lo que le alcanza” E17
Algunos de los expendedores refieren precauciones como revisión de la fórmula médica y dosificación de la misma, pues a pesar de que confían en que los médicos “están más preparados que uno”, encuentran errores y revelan que cuando recomiendan y venden un antibiótico sin fórmula médica lo hacen de acuerdo a “los síntomas que se presentan”; pero de igual manera hay quienes enfáticamente afirman que la prescripción no es su responsabilidad.
“no me gusta vender pepas sueltas tampoco me gusta mandar antibióticos para gripas o procesos de uretritis o infecciones, más bien remitimos eso al médico pues porque eso no nos compete” E11
Consumo de Antibióticos
Solo uno de los entrevistados comentó su costumbre de dar indicaciones sobre información útil a los compradores relacionada con el consumo de antibióticos como: no consumir lácteos, tomar el tratamiento completo y recalcó la importancia de hacerlo en lenguaje adecuado para “darse a entender aquí”.
A este respecto, otro estudio complementario hecho en Paraguay(11), refleja de manera semejante cómo la mayoría de los vendedores afirma recibir consultas acerca del antibiótico, en relación con aspectos tales como, la dosis a ser utilizada; también afirman que los clientes llegan a la farmacia tratando resolver los síntomas que los aquejan y ven al antibiótico como el medio más rápido para cumplir con su propósito.
En este caso, el vendedor se convierte en una especie de orientador para la venta correcta de dicho antibiótico, aun así, allí la venta se realiza previa aprobación del cliente.
“Por acá no falta el que no cumple con la tarea de la fórmula médica”
Con esta frase se refleja la opinión en general de los expendedores al indagarles por su opinión sobre cómo usan las personas de las localidades los antibióticos, la respuesta predominante fue que se usan mal, pésimo, de manera irracional e inadecuada y las principales razones que nos manifestaron para esta mala práctica fueron las dificultades económicas, el desconocimiento, las creencias de la gente que giran alrededor de que no es necesario tomar tantos, hacen daño y el abandono del tratamiento por cansancio o cuando ya se sienten bien:
“Ni siquiera se lo toman completos la verdad es que cuando ellos ven mejoría pues sencillamente no siguen” E16
“Mucho de desorden la gente no ha entendido que con una sola pastilla no se va a curar” E18
“La persona se toma las 3 primeras o las 6 primeras y ya hay una mejoría y dicen no eso ya para que me las tomo y mejor las guardo para otra oportunidad” E15
Entre quienes manifestaron que hay un uso regular, las causas fueron las mismas enunciadas para quienes opinaron que los usan mal, solo cuatro de los entrevistados opinaron que se usan: “bien porque la mayoría viene con la fórmula y se lo están tomando así sean 21 o 24 o 36…” y las razones para esto fueron especialmente los conocimientos que tienen las personas al respecto, la formulación hecha por un profesional y la educación que se imparte sobre la importancia de tomar el tratamiento completo.
Situación semejante se refleja en el estudio anteriormente citado, en el cual los expendedores entrevistados indicaron que los consumidores compran sólo una partedel tratamiento debido a la presentación del producto.
Allí, aunque el tratamiento lo exija, según orden médica, si la presentación no es adecuada, la receta no se completa en su totalidad.
Mal uso de los antibióticos
Es importante resaltar que en este aspecto el factor económico también juega un papel primordial para el mal uso de los antibióticos, los consumidores generalmente por carencia, compran sólo una parte del tratamiento.
Por esta misma razón, ellos buscan alternativas para cambiar el antibiótico que figura en la receta, si el costo del mismo supera su presupuesto; situación semejante refleja el estudio referido(12), pues allí, los consumidores refieren que no siempre cumplen el tratamiento sugerido en su totalidad, en algunos casos, dejan de consumir los antibióticos indicados porque los síntomas se han aliviado o porque ya no pueden comprar el resto de la prescripción por problemas económicos.
De otro lado, cabe destacar la relación que los entrevistados hicieron al ubicar el mal uso con mayor frecuencia entre las localidades del sur de la ciudad y la opinión sobre la influencia en esta práctica del bajo nivel educativo de las personas que habitan allí y de este con su nivel socioeconómico; al igual que relacionaron el buen uso con las localidades del norte y la existencia en ellas de cadenas de droguerías entre las cuales afirman:
“cuando yo estaba en el sur pues allá es diferente… allá no les explican que no se puede, que sin fórmula médica no se permite y todo ese tipo de cosas que uno si hace acá… E6
“la mayoría de droguerías que hay en el sector son de cadenas relativamente grandes entonces en ese sentido,en este tipo de cadenas se tiene un manejo cuidadoso…” E9
“La gripa es la ganadora de la afición por los antibióticos…”
Cuando indagamos a los expendedores sobre cuáles eran los casos en los que los usuarios usan en forma más inadecuada los antibióticos y los factores relacionados, nos refirieron un sinnúmero de signos, síntomas y situaciones derivadas de la vida cotidiana, las cuales refuerzan de cierta manera, sus percepciones acerca del mal uso que hacen de los antibióticos, en todas las respuestas de las respuestas “la gripa es la número uno …” se incluyen dentro de otras: desde “para la picada de un zancudo”, pasando por “dolor de garganta, de muela, la tos, la amigdalitis, infecciones dentales e infecciones del estómago, las infecciones urinarias, vaginales, bronquiales, de oídos, y las heridas infectadas y no infectadas Una cortada, una rasguño, una puñalada”; hasta “unos clientes especiales que les tengo sus antibióticos especiales para una gorronea.”
En relación con los factores que hacen que la gente consuma antibióticos en estos casos, al igual que respecto a las causas del uso inadecuado, se menciona a la situación económica en primer lugar:
“La falta de plata…- la gente viene y dice véndame 10 que yo vengo cuando ya me toque comprar los otros 10 pero nooo.. Eso no lo cumplen” E13
De igual manera la ignorancia, el desconocimiento y la falta de educación y conciencia son un factor importante y como nuevo se mencionó al actual sistema de salud que en general se califica como deficiente y expulsor, de mala calidad no solo en la atención, sino en la formulación, además de generar discriminación de acuerdo al poder adquisitivo de la gente, elementos que se ejemplifican claramente en el siguiente relato:
La ineficiencia que hay en los servicios de salud en Colombia
“La ineficiencia que hay en los servicios de salud en Colombia … le dije doctor es que yo no saco nada viniendo cada dos meses y usted me da algo que no me está sirviendo, y entonces el médico me dijo mire hermano es que a nosotros solo nos tienen autorizados a formularles esto y esto, si usted quiere realmente yo le puedo dar una fórmula pero acá no se la van a dar, cómprela esto le va a salir como por $200.000 pesos pero eso si le va a ser efectivo.
Efectivamente el medio la fórmula, los compré y me alivié, entonces es ahí donde uno empieza a comprender por qué la genteno va al médico… cuando va al sur y al señor le dan su loratadina, acetaminofén que es lo que normalmente le dan para ese tipo de patologías el dura 10, 15 años, les toca vivir conla enfermedad y no es porque se hayan sanado, entonces esa es la gran diferencia que existe ¿ve?… saben que van al médico y les van a cobrar$7.000 de aporte entonces $7.500 de algún examen y $7.500 de los medicamentos me sale por $22.500 y en la droguería me sale por $4.000 entonces” E13.
2. Cómo se venden los antibióticos y qué información se da al usuario
El segundo bloque de preguntas indagó por el proceso de venta de antibióticos y las prácticas que ellos realizan respecto a la información o educación que brindan a los usuarios para el manejo y buen usode los antibióticos.
A este respecto nos llamó la atención que varios de los entrevistados insistieron en haber dado ya respuesta a la pregunta sobre el proceso deventa, cuando respondieron por el proceso de compra al inicio de la entrevista.
Pues igual ellos llegan con su fórmula y pues uno les vende y cuando uno no puede pues ellos atacan (sonrisas) “menosmal mi mamá es de caucho” (sonrisas) E4
En contraste con las respuestas iniciales sobre la compra, donde varios comentaron que se expende con y sin fórmula, esta vez la mayoría insistieron en que la fórmula es fundamental y reafirmaron que la razón para cumplir con la norma es la imposición de la Secretaria de Salud y el temor por el cierre del establecimiento:
“Es que básicamente llegan le piden a uno el que no tiene fórmula y hacen caras pero yo siempre les explico queno puedo porque la Secretaría me sella entonces algunos entienden otros claro que se incomodan” E6
Inicia aquí entonces, el difícil camino de mediación entre la norma que existe y las necesidades de quienes venden y quienescompran los antibióticos, inclusive, es tanta la tensión y el conflicto que en ocasiones él mismo se representa como una violación al derecho al trabajo, además de comentar que a los expendedores grandes no les ponen problema por esto:
“Llegan a pedir con fórmula y si no tienen es tratando de mirar si uno cae y les vende (sonrisas), yo ya le había contado eso ¿no?.
Pero es que eso es judicializarlo a uno están quitando el derecho a la trabajo.
Porque ahora la gente se gana un problema por vender antibiótico y como va a uno a vender eso?” E8
“Los grandes hacen lo que quieren, vea le aseguro que en… (se omiten nombres citados por el entrevistado)… ellos si venden antibiótico que no los venden a ojo es diferente pero si lo venden, porque ellos si por debajo de la mesa les están pasando la propina” E12
En este doble juego, los entrevistados refieren también verse sometidos a presiones por la competencia que se manifiestan en sugerencias desde los jefes hasta los usuarios.
También ratificaron la insistencia de los clientes de no llevar el tratamiento completo, por razones económicas en la mayoría de los casos y al respecto, reafirmaron que su conducta es no vender menos de un sobre de diez y en algunos casos anotar en la fórmula por si la persona busca comprar el resto en otro establecimiento, allí estén informados.
“Cuando son amigos del negocio, entonces llegan acá a pedirlo y sin fórmula y me dijo acá siempre me las venden así, entonces estaba mi jefe yme dijo véndasela, chino véndasela fresco y claro lo dejan a uno maniatado… la gente entonces dice acá no me venden pero en la otra droguería si entonces a que jugamos.” E9
Respecto a la información que brindan a los clientes en el momento de la venta los entrevistados diferenciaron entre cuando el cliente llega con fórmula y sin ella, siendo el primer caso el más frecuente.
Cantidad total de medicamento formulado en la compra de antibióticos
En esta situación la información se concentra en la importancia del consumo del tratamiento completo (para este caso se refiere a la cantidad total de medicamento formulado), en dosis y a horarios indicados, de forma que para ellos sea comprensiva por ejemplo:
“Porque a veces como que no calculan que las 8 horas… pero ¿cómo así?… hum entonces uno les dice no después de cada comida… y así es más fácil..;
En este sentido, el mismo estudio del Paraguay refiere situaciones semejantes, allí la mayoría de los expendedores coincidió en que las explicaciones más frecuentes que deben dar a los consumidores son sobre la forma de tratamiento, por ejemplo, dosis, horarios y efectos secundarios potenciales, además, en general explican lo que el médico debería haber expuesto con mayor precisión en la receta(10).
Diferencia entre el genérico y el de marca en la compra de antibióticos
En nuestro caso, al momento de la venta los expendedores le explican a la gente la importancia del tratamiento completo y unos pocos informan sobre el precio y la diferencia entre el genérico y el de marca, insistiendo en que no solo es de precio sino de calidad; otras indicaciones como no mezclarlos, ingerir mayor cantidad de agua para ayudar a su eliminación y envarios casos deben fungir como traductores e intérpretes de fórmulas:
“No falta el que compra el original porque de pronto tiene la concienciade que es mejor así pero la gente tira por la economía y compra lo más económico” E8
“Uno trata de ayudarles a leer esas fórmulas porque hay unas que son super enredadas… yo creo que toca contratar un traductor … eso vienen muy mal escritas … uno medio como que interpreta la fórmula” E12
Sin embargo, llamó la atención que cuatro de nuestros entrevistados manifestaron que cuando la gente va a comprar con fórmula ellos les venden y no les dicen nada, pues asumen que la responsabilidad de impartir educación es del médico y ellos no tienen porque decir nada, pues sobra o prefieren evitar malas interpretaciones:
“Vienen con una fórmula médica especificada y todo, yo no le digo nada al cliente porque doy por entendido que quien se la formuló ya le debe haber explicado al p aciente” E7
“Yo me evito problemas y que crean que estoy haciendo negocio” E13
Cuando solicitan antibióticos sin fórmula, por lo general les aconsejan que vayan al médico, en estos casos al igual que en los anteriores los expendedores hacen énfasis en la necesidad de tratamientos completos, dosis y horarios, pero son más escépticos en que sus recomendaciones sean tenidas en cuenta.
Confiesan la ambivalencia que tienen entre venderlos y no hacerlo, pues reconocen la prohibición, pero también la necesidad de las personas.
“Casi siempre son los mismos casitos personas que viene sin fórmula pero no hay marcha atrás tras la decisión de la Secretaría y no se les vende así uno los vea mal, es que uno no es médico entonces uno ahí no puede interceder. Uno les recomienda que vayan al médico pero si no hacen caso” E9
“También llegan personas sin fórmula o mejor dicho con fórmula virtualy para que le digo mentiras yo si lesvendo, porque si no les vendo… ¿ve la droguería de la otra esquina? Desde acá se ve bien allá si les venden,entonces pues si llegan primero acáyo les vendo… además es gente que conozco hace años… es que yo vivo acá desde chiquito, entonces es elvecino de siempre por eso es mejor venderles” E14
Otras especificaciones y recomendaciones generales que se comentaron fueron:revisar fecha de vencimiento, nombre y cantidad formuladas, no mezclar conotras medicamentos, con alcohol y cigarrillo, ingerir con comidas para evitar la gastritis y consultar al médico para evaluar la efectividad del tratamiento y encaso de reacciones adversas; sin embargo estas recomendaciones no se mencionan como regla general sino por algunos de los entrevistados.
Cuatro entrevistados reflexionaron sobre la importancia de la educación en la compra de antibióticos
Dos de ellos confían en lo que hacen y en que la gente es receptiva y usa la información de manera adecuada:
“Créame que hartas personas me entienden y se lo toman todo… a las personas les da pena preguntarle más al médico pero aquí ya ellos pueden preguntar más cosas” mientras los otros son escépticos: “Entonces se les dice lo de rigor porque para que si igual ellos no van a cambiar su mentalidad… a la gente no le gusta eso no le gusta la carreta”.
3. Qué hacer para aprender y realizar un buen uso de los antibióticos
Un tercer elemento de indagación estuvo conformado por conocer las sugerencias que podrían aportar los directores técnicos entrevistados para que las personas hagan un buen uso de antibióticos e identificar específicamente que actores se deben tener en cuenta para la aplicación de estas sugerencias.
De manera específica cuando la información fue muy general, se buscó precisar información sobre qué hacer con actores como la industria farmacéutica, quienes formulan antibióticos, quienes venden, quienes consumen y quienes están encargados de la vigilancia y control de estos procesos; por considerar a estos como los actores clave con quienes se requiere trabajar para controlar la problemática de interés del estudio, sobre la contención de la resistencia bacteriana como un problema de salud pública.
En la indagación inicial general, los actores más mencionados fueron los usuarios y al respecto la mayor sugerencia es que se debe dar educación por medios masivos como la televisión y la radio, en segundo lugar se insiste en que el papel de educar le corresponde al médico y hace parte de su ética médica, el tercer lugar fue para la Secretaria de Salud a quien se le pide educar tanto a usuarios como a farmacéuticos.
En dos casos se mencionó al Ministerio de Salud (Ministerio de la Protección Social) y su responsabilidad no solo en la educación sino en la revisión de la legislación respecto a las ambivalencias que se generan cuando la norma prohíbe fraccionar los sobres que vienen en presentaciones de diez y la fórmula médica prescribe 21, e intervenir en la regulación de precios pues los genéricos son accesiblespero su calidad respecto a los de marca comercial es cuestionable.
Tema del mal uso de antibióticos
Un número significativo de entrevistados opinan que la industria farmacéutica es un actor al cual no le sugieren nada, consideran que ellos no tienen que ver con el tema del mal uso en la compra de antibióticos, pues cumplen con fabricarlos y con todos los requisitos que se les exige para la calidad en su fabricación.
Sin embargo, esto contrasta con otras posiciones que en mayoría, sugirieron que debe participar en la educación a usuarios y a farmacéuticos, con campañas educativas televisivas radiales, asesorías por otros medios como por línea 018000 y correo electrónico.
Otro aspecto de su incumbencia que mencionaron fue: “que acaben con ese negocio, que acaben los genéricos eso es un atraco la gente la están atracando con eso”, hasta quienes opinaron que lo que se debe es mejorar su calidad.
También es de su obligación el control de precios y de las legislaciones en dos sentidos: hacerlas más flexibles para los expendedores y mas fuertes para los laboratorios clandestinos.
Los expendedores opinaron frente a los “formuladores”, que principalmente deben dar educación respecto al uso de los antibióticos, para qué son, la importancia de dosis y tratamientos completos, coincidieron en general que éste es su rol principal, aunque algunos se abstienen de sugerírselos porque parten de que es sudeber y lo realizan.
La solicitud más frecuente después de la educación para los formuladores, fue que se pongan de acuerdo con la empresa farmacéutica y con los entes de vigilancia.
Presentaciones a las formulaciones,
Inicialmente mencionaron que el acuerdo debía ser con la industria para que adecúen las presentaciones a las formulaciones, pero posteriormente se vio involucrado en la sugerencia el otro actor que ejerce la vigilancia y control, pues la regulación es la que los pone en el dilema, al no permitirles menudear los productos y los dejan en una encrucijada que ejemplifican así:
“Los médicos saben que uno no puede fraccionar y mandan que 21 14 32 pastas… son impares y ahí es que uno se mete en problemas porque no puede descompletar las cajitas porque le llega la secretaria entonces uno a veces no entiende a quien hacerle caso porque como no se ponen de acuerdo” E15
Otro grupo de sugerencias para este actor, tiene que ver con la ética en la formulación, la atención humana y con calidad: “Que le pongan atención a los pacientes y de verdad que es lo que necesita para sentirse mejor, que no pierdan su vocación, que de verdad los atiendan de corazón”, la necesidad de mayor claridad en las fórmulas: “que no escriban tan enredadas esas fórmulas… por esas malas letras la gente lee mal y resultan comprando cosas que no son.”
Juego al negocio de las EPS
Finalmente llama la atención la reflexión de algunos participantes sobre la necesidad de los médicos, de recobrar su autonomía, pues son claras para los expendedores las restricciones que les impone el sistema al formular solo algunos productos, con el tiempo para la atención de los pacientes que no es suficiente y la influenciade las mismas en la deshumanización de la atención y les sugieren volver a la consulta privada y no hacerle el juego al negocio de las EPS:
“Que no trabajen en las EPS sino que monten su propio consultorio y de verdad formulen lo que uno necesita si que den la vuelta y que los médicos coloquen su propio consultorio y que sean éticos y que ellos trabajen con ética y si no que no estudien eso”E12
Las recomendaciones para que los “expendedores” contribuyan al control deesta problemática giraron en torno principalmente a la no venta de antibióticos sin forma y menudeados, insisten en la necesidad de ser éticos y cumplir la norma y no pensar solo en el negocio, al respecto exponen la presión de los dueños y el incumplimiento por parte de otros droguistas:
“Lo primero es eso de que no menudear, porque eso se sabe que es tratamiento incompleto que prefieran perder unos pesitos y salvar vidas que depender de lo material” E8
Ley del avispado el más abeja
“ Vaya u no y dígale algo al dueño según el uno no trabaja pero él no es el que se está negando todo el tiempo para no tener un problema con secretaria… aquí es la ley del avispado el más abeja” E5
También insistieron en que la educación es importante tanto para quienes desempeñan el oficio, como la que brindan a la gente, en general consideran esto su responsabilidad con el usuario e insisten en el gran desconocimiento que los mismos tienen del tema y los errores que se pueden evitar como el siguiente:
”una vez me pasó … formularon 20 amoxicilinas y otro medicamento entonces yo le pregunté que si era para ella y la señora me dice que no que era para un niño de 5 añitos entonces yo me quede como aterrada y entonces yo volví a mirar la fórmula para mirar si yo había leído mal pero no decía amoxacilina 20 tabletas entonces yo le dije no señora a mí se me hace raro que el médico le formule eso y entonces la señora se devolvió al hospital y le habían era cambiado la fórmula esa no era la del niño entonces no la señora me decía menos mal me preguntó o sino yo le hubiera dado eso a mi hijo”.
Instituciones de salud
La principal recomendación hecha por los expendedores a los usuarios fue: tratamiento formulado por el médico y completo, insistieron en la necesidad de que estén educados e informados y proponen estrategias lúdicas como la música y puntos de información y resolución de dudas en las instituciones de salud, para esto aconsejaron:
“Si no sabe para qué es, no le crea a la vecina… no les crean a los amigos sino que mejor vayan al médico” E16
“Que no acepten recomendaciones de otros y que pregunten… la persona se olvida de preguntar y ese es un factor clave para tener un buen éxito en las cosas… el preguntar por qué me está mandando eso, cómo me lo debo tomar cuantas veces” E13.
Finalmente, en el grupo de sugerencias para controlar el mal uso de antibióticos en lo que respecta a las autoridades encargadas de la vigilancia y control, los expendedores recomendaron el cumplimiento estricto de la ley, hacer mayor énfasis en la educación y mejorar la oportunidad en la información:
“Que hagan cumplir la ley para todos… que no solo nos la velen a nosotros… solo para los que no pertenecemos al “grupito responsable” E9
“Muchas veces los decretos salen y uno no los conoce a los cuatro, cinco días de salido y uno solo los conocehasta que empiezan a pasar cosas y en el noticiero sale que cerraron una droguería” E14
“Hacer llegar la información muy rápidamente a las droguerías… por medio de los depósitos… ese sería un buen medio y canal para que la información llegue” E4
Otras recomendaciones en menor frecuencia fueron:
Implementar la fórmula con dos copias: una médico, otra farmacéutica, otra paciente; vigilar que se mejore la calidad de antibióticos y la cadena de distribución, exigir personal calificado y “que no se dejen comprar nada de soborno”.
4. Y sobre la resistencia bacteriana ¿qué conocen…?
Se indagó a los participantes también por sus conocimientos y opiniones acerca de la resistencia bacteriana como problema y la magnitud del mismo en la ciudad.
A este respecto, entre los treinta y ocho entrevistadossolo uno dijo no saber que era la resistencia bacteriana, tres de ellos afirmaron saberlo sin explicarlo y los demás coincidieron en definiciones que pueden resumirse en la siguiente: “cuando a las bacterias ya no les afecta el medicamento que uno se está tomando para aliviarse”.
En el trabajo de Paraguay anteriormente referenciado, el conocimiento del término de resistencia bacteriana, se deriva más bien de la propia experiencia, por haberse dado cuenta que con el consumo inadecuado (tratamiento incompleto o antibiótico automedicado) la enfermedad se vuelve resistente al antibiótico consumido, luego del cual se requiere uno más fuerte o más adecuado recetado por un médico(10).
La anterior situación también se ve reflejada en este trabajo, los entrevistados también coincidieron en afirmar como causa principal los tratamientos incompletos y opinaron además que estos tratamientos inadecuados hacen que: “el antibiótico no está el suficiente tiempo en el cuerpo para poder erradicar la bacteria del cuerpo:
“Las personas no se toman los antibióticos con juicio… no consumo el antibiótico que es y tampoco la dosis adecuada, ni a sus horas consumo de pequeñas dosis de antibiótico de cualquier clase o también cuando las reacciones adversas son muy fuertes entonces se les alborota la gastritis entonces le tiene que suspender y el médico les dice que vuelva y les mandan el control al mes y ellos nunca van”.
Las principales consecuencias de la resistencia bacteriana compartidas por los expendedores hicieron referencia a:
“Que no sirva el medicamento cuando se enferme y le toque utilizar uno más fuerte, nuevo y más costoso… llega un momento en que a usted nada le hace y por una infección puede requerir hospitalización, cirugía o seguramente puede irse para otro lado diferente del planeta tierra… la persona se puede hasta morir”.
Ya específicamente sobre la ubicación del problema de resistencia antimicrobiana en Bogotá las opiniones de veintidós de los entrevistados fueron que si existe aunque la mayoría de ellos comentaron que no conocen específicamente ningún caso, solo cuando: “cuando la gente viene y le comenta a uno que la Amoxacilina ya no le hace”.
Manifestaron que es escasa la documentación de esto y por eso no saben realmente cual sería la magnitud del problema, mientras los restantes afirmaron no saber nada al respecto ni haber conocido ningún caso y manifestaron que si estos se dan, se imaginan que es a nivel de los hospitales.
Esta perspectiva es semejante en el estudio referenciado, allí surgieron los siguientes conceptos de resistencia: el antibiótico no le hace efecto al microorganismo (39,8 %); resistencia significa oponerse a algo (23,7 %); que no va a servir el mismo antibiótico (14 %); crear anticuerpos (11,7 %); la enfermedad no retrocede, avanza (4,3 %); el foco pretende instalarse en el organismo (3,2 %); las bacterias no mueren del todo, necesitan dosis más altas (2,2 %) y complicación (1,1 %)(10).
5. Y de la regulación ¿qué se sabe…?
Por último, nuestros participantes compartieron sus conocimientos acerca de la legislación que existe actualmente para la regulación de la compra y venta de antibióticos en la ciudad y la respecto en general estuvieron de acuerdo que al legislación hace referencia a leyes, normas, decretos y políticas dictadas por el gobierno para mandar y ordenar, que deben ser cumplidas y frente a las cuales se tienen derechos y deberes, que se deben conocer para: “ni traspasarla pero tampoco quedar corto en el momento de prestar el servicio”.
Cuando indagamos por el conocimiento que tenían los expendedores acerca de las leyes o decretos que estén relacionados la venta de medicamentos, en general coincidieron en que son “bastantes”, pero no saben exactamente los números, algunos dicen tenerlos anotados, otros en libros.
Mencionaron que existen leyes, decretos y resoluciones para todo: “las que dicen de cómo tener el sitio, las de venta de antibióticos que es un bun… para inyectología … para manejo de medicamentos de control… eso hay hasta para saber uno como tiene que atender”.
Específicamente frente a qué conocimiento tenían sobre la legislación del manejo de antibióticos y qué opinión les merecía, la mayoría de los entrevistados manifestaron no saber el número del decreto solo cuatro casos hicieron mención al mismo así: “No es la cuarenta y algo… creo que es la 017… el decreto 2020 del 2004 o el 2220 no recuerdo”, hasta quien expuso que : “aquí hay un libro que cualquier cosa ahí mismo buscamos ahí, pero yo nunca me he puesto a leer porque la gente no le interesa “que el decreto tal… esto y lo otro ellos lo único que quieren es mejorarse”.
No debemos vender sin fórmula en la compra de antibióticos
En contraste con el desconocimiento de la nominación exacta de la norma, en general hay conocimiento de las principales premisas de la misma con respecto a que: “no debemos vender sin fórmula, ni fraccionados… también habla de su almacenamiento y del problema legal que eso trae consigo”.
Las opiniones sobre la legislación específica del manejo de antibióticos fueron contradictorias: “son buenas en el sentido de la salud de la gente pero la situación de la gente no está para que saquen esa ley tan absurda porque en los estratos bajos no se puede hacer eso a no ser que mejore la salud en Colombia”.
Entre los treinta y seis participantes hubo acuerdo en que la norma como tal es buena pues: “busca controlar problemas, tratan de dar solución, protegen la salud de la gente, se basan en evidencia científica”; pero e n cerca de la mitad de ellos hay gran escepticismo sobre su cumplimiento: “en el papel son perfectos … sería bueno que para todo el mundo hubiera la misma ley y que a todo el mundo se lo aplicaran como se la aplican a uno; pero como no se controlan todo el mundo las olvida eso es como el dicho: “ las leyes se hicieron para romperse”.
De otro lado insistieron en que es necesario: “educar a los usuarios, capacitar al personal y para los gobiernos: “les hace falta ponerse en los zapatos de los usuarios y uno a veces dice, uno que hace, uno se siente impotente porque uno si quiera poderles dar, pero como…” esto con referencia no solo a las restricciones que tiene usuarios del POS subsidiado, sino a las dificultades económicas para conseguir estos medicamentos lo que induce al fraccionamiento y malos tratamientos, es decir a la trasgresión de la norma.
Como reflexiones finales los expendedores manifestaron su agradecimiento por ser tenidos en cuenta y su interés porque los resultados del estudio:
“Sirva para darle a la gente una mejor calidad de vida a todos los bogotanos y que nos cuidáramos más entre todos, que sea muy productivo este estudio sirva para que hagan políticas que de verdad que ayuden a la gente a ganar conciencia”; e igualmente reconocieron la importancia del vinculo de la Universidad privada y su interés “por una problemática que nos corresponde a todos”.
Conclusiones
Qué aprendimos de este trabajo
La resistencia a los antibióticos constituye un problema mundial de salud pública, y su relación con el consumo de esos fármacos ha sido claramente establecida(11).
El conocimiento sobre el consumo de antimicrobianos en los diferentes ámbitos del sistema de salud es el paso inicial del diseño de intervenciones destinadas a mejorar la utilización de los antibióticos.
Definitivamente, la resistencia de los agentes infecciosos de ciertas enfermedades a los medicamentos que se utilizan de manera específica para combatirlos es un fenómeno confirmado por los estudiosos que han observado la aparición de cepas bacterianas con perfiles de susceptibilidad sumamente resistentes a medicamentos usados previamente(12).
Es evidente que las prácticas que favorecen el uso incorrecto de los antimicrobianos tienen influencias diversas, la propaganda inadecuada de los medicamentos, la influencia de la industria farmacéutica sobre los médicos, la dificultad de la población para acceder a los servicios de salud, el manejo deficiente del suministro de medicamentos, los elevados precios de los fármacos, la falta de información oportuna e independiente sobre los antibióticos para la toma de decisiones, y la formación deficiente de los recursos humanos del sector salud(13), muchas de las cuales fueron claramente identificadas y ratificadas por los actores sociales del presente estudio.
La legislación existente aunque parece abundante, es poco conocida por los futuros profesionales que no alcanzan a actualizarse en estos contextos, a veces por los propios funcionarios que deben aplicarla y sin duda por la población en general, que no participa en la confecciónde las normas, a pesar de que afectan directamente sus intereses individuales.
La revisión bibliográfica permitió percibir que la legislación sobre los antibióticos
Se organiza de un país a otro dentro del marco jurídico pertinente a la salud de laspersonas, en un esquema recurrente que aglutina disposiciones legales, reglamentarias y administrativas relacionadas entre sí y destinadas a regular de manera desigual y con alcances variables, aspectos tales como la producción, la comercialización, la compra y la venta de los antibióticos; además de esto, como en el caso de nuestro país, muchas de esas normas se hacen de manera general para los medicamentos sin particularizar los tipos de estos y las diferentes implicaciones que para la salud de las personas tiene su uso inadecuado.
Surgen aquí algunas preguntas que valdría la pena intentar responder mediante el desarrollo de otros estudios, interrogantes tales que servirían para conocer en qué poblaciones se utilizan con mayor frecuencia los antibióticos, en qué situaciones clínicas, cuáles son los más utilizados, cuáles los utilizados en forma más inadecuada, cuál es la prevalencia de su auto prescripción y cuál es el mal uso global de estas valiosas e imprescindibles herramientas terapéuticas, entre muchas otras.
Dado que estos estudios son considerablemente más laboriosos y costosos los mismos no abundan en la literatura internacional y mucho menos en la literatura nacional.
Teniendo en consideración la importancia que el uso racional de los antibióticos tiene para la población, y sus implicaciones para los Sistemas de Salud en aspectos epidemiológicos y financieros, sería importante poder contar con otros estudios similares en el contexto regional y nacional, inclusive plantear su necesidad y utilidad a través de proyectos multicéntricos, que reflejen un panorama global y ayuden a comprender la complejidad que presupone la compra y venta de antibióticos.
Uso racional de antibiótico
Los resultados del presente estudio son un aporte importante para delinear acciones específicas a fin de promover a nivel de las Autoridades Sanitaria Nacionales y Regionales, la realización de políticas públicas para el uso racional de antibióticos, así como para la disminución del gasto de bolsillo en la adquisición de los mismos.
Así, los resultados evidencian que es recomendable desarrollar acciones conjuntas con todos los actores involucrados (Ministerios, Universidades, Sociedades Científicas, Asociaciones Profesionales y ONG afines) que fortalezcan intervenciones regulatorias y educativas con el objetivo de promover un proceso de compra y venta más adecuado para los antibióticos.
El uso de los antibióticos, tanto como de otros medicamentos, está determinado por una complejidad de factores(14), entrelos que se encuentran conocimientos y actitudes respecto de los medicamentos, organización de los sistemas de salud; así como factores socio-demográficos, culturales, económicos, políticos y regulatorios que conforman el contexto donde ocurre la demanda y oferta, e influencian a su vez procesos tales como la compra y venta.
Por tanto, mejorar el uso de los antibióticos requiere no solo cambios –simultáneos– en la conducta de los profesionales de la salud y de los usuarios, sino también intervenciones regulatorias para modificar el contexto en el cual estos interactúan; es decir, lograr cambios en los sistemas y las políticas de salud.
Los resultados aquí presentados hacen evidente la encrucijada que viven los expendedoresy los usuarios, en un complejo esquema de legalidad vs necesidad.
Venta de antibióticos está restringida
De una parte, aunque existe regulación en la actualidad únicamente para la ciudad Capital y la venta de antibióticos está restringidamediante la presentación de una fórmula médica y algunos otros requerimientos,persisten situaciones particulares, tanto estructurales como coyunturalesque hacen el proceso de compra yventa de antibióticos, un camino difícil de seguir cuando hay tantas variables que intervienen.
Así, mientras que los expendedores son conscientes de la obligatoriedad de respetarla ley, también perciben las dificultades de los usuarios frente al sistema de salud, la capacidad económica y la cultura de la informalidad que tradicionalmente había rodeado la compra y consumo de los antibióticos.
Por tanto, un último relato que presentamos, puede dar el contexto de reflexión que marca la caracterización de la compra y venta de antibióticos en la ciudad.
“Vea… Yo le sumo la irresponsabilidad de nosotros, la falta de conocimiento del pueblo y la falta de plata es que hay días en que a duras penas los vecinos no tienen para nada… Mira mi vecina doña Rosa la vez pasada estaba dizque con una infección en el riñón terrible pero si se compraba el antibiótico pues no comía bien, entonces -mire tan bonita ella- me hizo este trato: que si le daba las pastas para el tratamiento diario y ella me compraba a la larga todo el tratamiento.
– y eso sí efectivamente al otro día estaba comprando las de ese día y así hasta que lo terminó porque yo la moleste para que no dejará de tomarlas hasta decirle que dos de esos días le fié para que no parara su tratamiento, entonces… es cuando uno dice: o comen o compran las pastas? Pues esa es una de las razones por las que les vendo a los conocidos, porque después los busco o me los encuentro y ellos se sienten comprometidos y vienen a comprar lo demás. Entonces a la larga es bueno lo que uno está haciendo ¿o no? … póngalo sobre una balanza y vea que vale la pena…
Conflicto de Intereses
Los autores declaran no tener conflictos de intereses ni en la realización ni en la publicación del estudio.
Referencias Bibliográficas
- 1. Organización Mundial de la Salud (OMS). Perspectivas políticas de la OMS sobre medicamentos. La contención de la resistencia a los antimicrobianos. Abril de 2005.
- 2. Organización Mundial de la Salud (OMS). Estrategia mundial de la OMS para contenerla resistencia a los antimicrobianos. 2001.
- 3. Macfarlane J. Influence of patients expectations on antibiotic management of acute lower respiratory tract illness in general practice: questionnaire study. BMJ 1997;315: 1211-4.
- 4. Branthwaite A, Pechère JC. Pan European Survey of patients attitudes to antibiotics and antibiotic use. J Int Med Res 1996;24:229-38.
- 5. Balint M, Hunt J, Joyce D, et al. Treatment or Diagnosis. Mind and Medicine Monographs. London: Tavistock Publications 1970.
- 6. Kunin CM. Social, behavioral, and practical factors affecting antibiotic use worldwide: report of task Force 4. Rev Infect Dis. 1987;9:(Suppl 3)S270-S85.
- 7. González J, Orero A, Rodríguez ML. Uso de los antimicrobianos en la comunidad. Jano1997;1206(Suppl):4-8.
- 8. Bosu WK, Ofori-Adjei D. Survey of antibiotic prescribing pattern in government health facilities of the Wassa west district of Ghana. East Afr Med. J 1997;74:138-42.
- 9. Sánchez M, Claudio A, Kubiak B, Sosa A, Yrala G, Torrado U. Iniciativa de Enfermedades Infecciosas en América del Sur (SAIDI): Estudio sobre factores determinantes de la prescripción y venta de antibióticos en Asunción, Gran Asunción y Ciudad del Este, Paraguay. Gaithersburg, MD: Links Media, APUA, DATUM, para la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID). 2006.
Fuentes Bibliográficas
- 10. World Health Organization. Global strategy for containment of antimicrobial resistance. Geneva: World Health Organization, 2001.
- 11. Avorn J, Solomon DH. Cultural and economic factors that (mis)shape antibiotic use: the nonpharmacologic basis of therapeutics. Ann Intern Med 2000;133:128-35.
- 12. Radyowijati A, Haak H. Improving antibiotic use in low-income countries: an overview of evidence on determinants. Soc Sci Med. 2003;57:733-44.
Correspondencia: dgeslava@gmail.com
Recibido: septiembre de 2014
Aceptado para publicación: septiembre de 2014
Actual. Enferm. 2014; 17(4):9-19
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