Enfermería a la Persona con Ventilación Mecánica

Propuesta de un Plan de Atención de Enfermería a la Persona con Ventilación Mecánica Domiciliaria Basado en el Modelo de Callista Roy

Adriana Lucía Dueñas Garzón*, Olga Patricia Ramírez Arenas**, Lynda Juliana Rincón Rodriguez***

* Especialista en Enfermería Cardiorrespiratoria. Universidad
Nacional de Colombia. Docente SENA.
** Especialista en Enfermería Cardiorrespiratoria. Universidad
Nacional de Colombia. Enfermera Ser vicio de Urgencias Fundación
Santa Fe de Bogotá.
*** Especialista en Enfermería Cardiorrespiratoria. Universidad
Nacional de Colombia. Enfermera Servicio de Cardiología
Hos pital Central de la Policía.
Correspondencia: arenasdepatricia@yahoo.com
Recibido: Octubre de 2005
Aceptado para publicación: Octubre de 2005
Actual. Enferm. 2005; 8(4):8-13

Resumen

El presente estudio nace de la necesidad observada, tras una bús queda bibliográfica en la literatura nacional e in ter na cional, y una búsqueda no sistematizada en las principales instituciones hospitalarias de Bogotá, de un plan de atención de enfermería a la persona con Ventilación Me cánica Domiciliaria (VMD).

La información se obtuvo mediante la aplicación de en trevistas semiestructuradas a las personas con VMD y sus fa milias. El análisis de los resultados obtenidos, permitió el desarrollo de un plan de atención de enfermería a la persona con VMD teniendo en cuenta las necesidades observadas, basado en el mo delo de adaptación de Callista Roy.

Palabras Clave: ventilación mecánica domiciliaria (VMD), atención de enfermería, modelo de Callista Roy, modos ventilatorios, cuidado.

Abstract

This work originates following a bibliographic search in the national and international literature and a non-systematic search in the main hospitals in the city of Bogotá, Colombia, which demonstrated the lack of a plan of nursing care for patients under home mechanical ventilation.

Information was gathered trough semistructured interviews with the patients and their families. Analysis of the data allowed the development of a nursing care plan for patients under home mechanical ventilation according to the observed needs.

Key words: Home mechanical ventilation, nursing care, Callista Roy model, ventilatory modes, care.

Introducción

Las personas con ventilación mecánica domiciliaria (VMD) requieren un cuidado de enfermería integral, que contribuya a la recuperación de la salud, la disminución de la enfermedad y sus complicaciones y a la adaptación a un estilo de vida diferente.

La VMD se convierte en un recurso sanitario que permite al individuo ser tratado en su propio domicilio poniendo a su disposición una infraestructura tanto técnica como pro profesional para su cuidado, siempre y cuando existan profesionales de enfermería y un equipo interdisciplinario a su disposición que facilite el tratamiento ventilatorio.

La importancia del desarrollo de un plan de atención de enfermería a la persona con VMD surge por la inexistencia de un plan de cuidado para esta situación específica. Es importante resaltar que el plan de enfermería se desarrolla en un contexto integral donde la persona con VMD es vista desde los aspectos físicos, psicológicos y sociales, el cual favorece la calidad de vida y el bienestar del individuo, ha – ciendo partícipe al entorno familiar y acortando el tiempo de estancia en las instituciones hospitalarias.

Cabe resaltar que el alcance del estudio permite integrar varios conceptos desde el punto de vista profesional, relacionados con la ventilación mecánica domiciliaria, la atención de enfermería y las manifes taciones expresadas por las personas y su familia.

Objetivo General

Elaborar una propuesta de plan de aten ción de enfermería a la persona con ventilación mecánica domiciliaria basado en el modelo de Callista Roy.

Objetivos Específicos

• Realizar una revisión de la literatura relacionada con la ventilación mecánica domiciliaria.
• Establecer mediante el análisis de contenido de las entrevistas semiestructuradas realizadas a los pacientes, las necesidades básicas de adaptación en los modos: físico, autoconcepto, rol e interdependencia que presenta Roy en su modelo.

Tipo de Investigación

Cuantitativo descriptivo y exploratorio.

Marco Teórico

Fisiología de la respiración

Los pulmones son órganos que llevan a cabo la respiración, se localizan en la cavidad torácica, limitada por el cue llo en su parte superior y por el dia fragma en la parte inferior, un músculo con forma de cúpula que separa esta cavidad de la abdominal. El aire inhalado penetra en el organismo por la boca o por las ventanas de la nariz, pasando luego por la laringe, o caja de la voz, y luego por la tráquea. Ésta se divide en dos tubos denominados bronquios, cada uno de los cuales con duce a un pulmón.(1)
Estos dos órganos están separados por una estructura denominada mediastino, que encierra el corazón, la tráquea, el timo, el esófago y los vasos sanguíneos. Los pulmones están cubiertos por una membrana protectora llamada pleura pulmonar, que está separada de la pleura parietal, una membrana similar situada en la pared de la cavidad torácica, por un fluido lubricante.

Dentro de los pulmones, los bronquios se subdividen en bronquiolos, que dan lugar a los conductos alveolares; estos terminan en unos saquitos llamados alvéolos que están rodeados de una tupida red de capilares sanguíneos.

La superficie alveolar total es de 93 m2, casi 50 veces el área de la piel.
Cada pulmón tiene entre 300 y 400 millones de alvéolos.(1)

El propósito principal de la respiración es aportar oxígeno a las células del cuerpo y eliminar el bióxido de carbono que se produce por actividades celulares. Los tres procesos básicos de la respiración son la ventilación pulmonar, la respiración externa y la respiración interna.

La ventilación pulmonar es el proceso por medio del cual se intercambian los gases entre la atmósfera y los alvéolos pulmonares. El aire fluye entre la atmósfera y los pulmones por la misma razón que la sangre fluye a través del cuerpo, es decir, porque existe un gradiente de presión. El aire se mueve hacia los pulmones cuando la presión dentro de los pulmones es menor que la presión del aire en la atmósfera.

El aire se mueve fuera de los pulmones cuando la presión dentro de los pulmones es mayor que la presión de la atmósfera.(2)

Ventilación mecánica domiciliaria

La ventilación mecánica domiciliaria (VMD) es una medida terapéutica de soporte vital para el tratamiento de la insuficiencia respiratoria, suele ser de carácter temporal; sin embargo, dependiendo de las condiciones fisio patológicas de base, o complicaciones so bre añadidas de la persona, puede convertirse en definitiva y permanente.

Existen dos tipos de VMD invasiva y no invasiva a presión positiva.

La ventilación mecánica invasiva es la sustitución mecánica de la ventilación que se hace a través de la introducción de un dispositivo tipo tubo en la vía aérea y que contribuye al aporte ventilatorio junto con el venti lador.

La ventilación mecánica no invasiva, es un procedimiento de ventilación artificial en la cual no se utiliza para a conexión paciente-ventilador ningún implemento como tubo o cánula.

La conexión paciente- ventilador se realiza por medio de una máscara que puede ser nasal o facial.

Objetivos de la VMD

Los objetivos que persigue la ventilación mecánica domiciliaria pueden resumirse en mejorar la calidad de vida de la persona que re quiere la ventilación mecánica al permanecer en casa, esto es, lo que reduce las com plicaciones, previene o minimiza el número de hospitaliza ciones, permite la detección de cambios físicos o psíquicos que requieran cambios terapéuticos en el propio domicilio del paciente, pro mue ve cui da dos inte gra les y facilita su cumplimiento median te una actitud positiva e independiente por parte del paciente y su familia. De otro parte los objetivos fisiológicos de la ventilación mecánica domiciliaria (VMD) comprenden la disminución de la sensación dis nei ca y el trabajo muscular respiratorio del paciente, manteniendo un inter cambio gaseoso adecuado.

Desde el punto de vista gasométrico se puede considerar una ventilación mecánica eficaz si se mantiene un pH alrededor de 7,40 con corrección de la PaCO2 menor de 50 mmHg y una PaO2 entre 60 y 70 mmHg para Bo gotá (2600 m sobre el nivel del mar).(3)

Beneficios de la VMD

En el nivel primario se espera que cuan do se indica la ventilación mecánica domiciliaria a cualquier paciente que cumpla las indicaciones, signifique una disminución de la sinto matología derivada de su enfermedad, una disminución en la morbilidad asociada con su proceso, un aumento de su espe ranza de vida y una mejora en su cali dad de vida.

En lo colectivo, desde el punto de vista del sistema sanitario, también se espera otro tipo de beneficios que se suman a los anteriores, siendo es tos: una disminución de los costos sanitarios y una disminución en el número de hospitalizaciones.

Por otro lado, hay que asumir que muchas de las personas subsidiarias de VMD, tanto adultos como niños, no presentan expectativas en la re versibilidad de su enfermedad, lo que junto a la variabilidad individual de sus necesidades, la evolución de su proceso y su adaptación a una nueva situación personal y familiar, hace que los beneficios esperados de la misma, no siempre se puedan conse guir en su conjunto. Con todo ello y desde el punto de vista global, la introducción de la VMD como una opción terapéutica más, ha significado un avance en los cuidados integrales de las personas, considerándose útil desde el punto de vista económico y de mejora en la calidad de vida de las personas. El éxito de la ventilación mecánica domiciliaria depende de varios facto res determinantes. Desde el punto de vista médico lo que incluye no sólo el diagnóstico de la enfermedad de base, con su pro nóstico, grado de severidad y evolu ción propia, sino también el grado de dependencia del ventilador en horas por día y la limitación motora que con lleve su enfermedad.

Modos Ventilatorios

Ventilación mecánica domiciliaria a presión positiva. La ventilación con pre sión positiva (VPP) consiste en crear un gradiente de presión, mediante un ge nerador o regulador de ésta, desde el acceso de la vía aérea, con respecto al alvéolo, o lo que es lo mismo un gra diente transtorácico de presión.

Esto hace que se genere un flujo de aire hacia el interior de la vía aérea, produciendo con ello la inspiración, el flujo inspiratorio cesa dependiendo de las características propias de cada ventilador, pudiendo estar limitado por presión, flujo o volumen.

Ventilación por CPAP y BPAP

La presión positiva al final de la es pi ración (PEEP) y la presión respi ra toria positiva continua en la vía aérea (CPAP), consiste en elevar la línea bá sica de presión por encima de “0”. La consecuencia es que aumen ta la capa cidad residual funcional. El aire “rete nido” incrementa la presión intra to rácica.

Las consecuencias fisio lógicas respiratorias son el “recluta miento” de unidades alveolares colap sadas con la consecuente disminución del corto circuito intrapulmonar y el incremento de la pO2.

Atención Domiciliaria

Enrique Ramos (2002) citado por JC Contel y col, define la aten ción domiciliaria como el conjunto de actividades que tienen por objeto pro porcionar atención sanitaria al indi viduo y a la familia en su domicilio, de acuerdo con sus necesidades, asu miendo con ellos la corresponsabilidad del cuidado continuo e integral, en coordinación con los demás miembros del equipo y con otros servicios sani tarios y so ciales.(4)

Plan de Atención Basado en el Modelo de Callista Roy

Persona. Según Callista Roy, es un ser holístico, un sistema adaptativo, descrito como un todo, con partes que funcionan en unidad de propósito. Los sistemas humanos incluyen las personas como individuos, grupos, familias, comunidades, organizaciones y la sociedad como un todo.(5) Desde la perspectiva de enfermería las personas son el centro de las actividades de enfermería. La visión de los seres humanos como sistemas adaptativos proveen un paradigma sobre la forma en la cual las enfermeras se re lacionan e interactúan con los individuos, sus familias y grupos.

Enfermería. Roy define la enfermería como un sistema de conocimientos teóricos que prescriben un proceso de análisis y acción relacionados con los cuidados de la persona real o potencialmente enferma. Es decir que para que las enfermeras cumplan su objetivo de promover la adaptación del individuo, deben realizar dos tipos de acciones:

• La valoración, cuyo fin es definir la situación de la persona en la salud-enfermedad.
• La intervención directa sobre el paciente, ayudándole a responder adecuadamente.

Atención de enfermería. El proceso de atención de enfermería es la herramienta básica y fundamental que asegura la calidad del cuidado del pacien te, ya que se basa en un amplio marco teórico.

Por ello constituye un instru mento que permite cubrir e individualizar las necesidades reales y po ten ciales del paciente, familia y comu nidad, lo que repercute en la satisfacción y profesionalización de enferme ría.

La teoría de Roy es una teoría de sistemas, con un análisis significativo de las interacciones y adaptación de la persona. El modelo contiene cinco elementos esenciales: la persona, meta de enfermería, salud, entorno y dirección de las actividades de enfer mería, cuya relación permite que el individuo llegue a un máximo nivel de adaptación y evolución. Roy define a la persona como un ser biopsicosocial en relación constante con el entorno que considera cam biante.

La persona es un complejo sistema biológico que trata de adap tarse a los cuatro aspectos de la vida:

• La fisiología
• La auto imagen
• La del dominio del rol
• La de interdependencia

La fisiología, hace referencia a mecanismos orgánicos de tipo bioquímicos.

La auto imagen se refiere al yo del hombre que debe responder a los cambios del entorno.

En el dominio del rol, cada persona cumple un papel distinto en la sociedad, según su situación. Este papel cambia en ocasiones teniendo en cuenta el rol cambiante al que está expuesta la persona.

En la interdependencia, la auto imagen y el dominio del papel social de cada individuo interacciona con las perso nas de su entorno, ejerciendo y reci biendo influencias. Esto crea relaciones de interdependencia, que pueden ser modificadas por los cambios del entorno.

Roy define el concepto de salud como un proceso de adaptación en el mantenimiento de la integridad fisiológica, psicológica y social.

Marco Metodológico

Metodología del estudio. La propuesta de un plan de atención de enfermería a la persona con ventilación mecánica domiciliaria en el Hospital Central de la Policía Nacional basado en el modelo de Callista Roy, se elaboró según el análisis de la literatura científica y las actividades de cuidado descritas por parte del paciente o su familia en el hogar, a través de la entrevista dirigida a la persona con ventilación mecánica domiciliaria o su cuidador en caso de que éste no hubiese podido suministrar la información. Una vez se obtuvierón los resultados de la entrevista y se realizó el análisis de la literatura, se desarrolló la pro puesta de un plan de atención de en fermería como resultado final del pro ceso de enfermería.

Resultó de gran impo rtancia la se lección de las personas con ventilación mecánica domiciliaria para la observación de las técnicas de ventilación y la aplicación de la entre vista a la persona o sus cuidadores, de tal forma forma que este proceso ayude a fortalecer la propuesta del plan de atención de enfermería, teniendo en cuenta los siguientes criterios:

• Personas diagnosticadas con insuficiencia respiratoria crónica y con indicación de VMD.

• Pacientes que disponen de un ventilador mecánico domiciliario de tipo invasivo o no invasivo a presión positiva.

El análisis de resultados obtenidos, a través de la apli cación de la entrevista a 10 personas con ventilación mecánica domiciliaria en el Hospital Central de la Policía Nacional, se llevó a cabo a tra vés de la transcripción textual de cada una de sus respuestas las cuales se denominaron unidades de mues treo y por otro lado las experiencias anali zables o unidades de registro en contra das dentro de cada respuesta obteni da. Por último se establecieron las categorías teniendo en cuenta los modos de adaptación que presenta Callista Roy en su modelo, las cuales soportan los diag nósticos de enfermería, para finalmente elaborar la propuesta de un plan de atención de enfermería a la persona con ventilación mecánica domiciliaria.

Resulta pertinente aclarar que por la metodología utilizada en el análisis de contenido, algunas respuestas se utilizaron para varios modos: físico, autoconcepto, rol y de interdepen dencia.

Unidades de muestreo. Son las respuestas textuales de las personas entrevistadas sin omitir detalle, per mitiendo al investigador las frases relevantes para el objeto de estudio.

Unidades de registro. Son las frases significativas y relevantes que le sirven al investigador para el objeto de estudio, es decir las frases repetitivas relacionadas con el tema.

Modo Ventilatorio de BPAP

Modo físico o fisiológico. Hombre de 50 años.

Función neurológica: consciente, alerta, orientado, apertura de ojos espontá nea, respuesta verbal disminuida por lesión de cuerdas vocales por traque ostomía y respuesta motora disminuida por esclerosis múltiple.

Función de los órganos de los sentidos:

conservada

Función oxigenación y circulación:

parálisis de diafragma e intercostales externos que impiden el proceso fisiológico normal de la respiración, ruidos respiratorios normales no agregados, 16 respiraciones programadas por minuto, ventilación totalmente de pendiente de modo BPAP, movimiento del tórax simétrico. Ruidos cardiacos normales, no soplos, llenado capilar de 3 segundos.

Tiempo desde que inició la VMD: un año.

Función de descanso y sueño: pérdida de tonicidad y fuerza muscular de extremidades, no camina y refiere salir muy poco de la casa, descanso aproxi mado de 12 horas desde las 8 pm has ta las 9 am, pulsos normales rítmicos.

Nutrición, líquidos y electrolitos: adecuado control de ingesta y eliminación de líquidos.

Elaboración de Categorías

Modo de rol

• Participación de la persona en la limpieza del equipo: 8 casos
• Regulares hábitos del sueño por ruido del ventilador en la noche:4 casos
• Visita de sus hijos: 2 casos
• Actividades recreativas: 5 casos
• Vive solo: 3 casos
• Dependencia de la ventilación mecánica las 24 horas del día: 1 caso.

Resultados

La elaboración de la propuesta de un plan de atención a la persona con ventilación ecánica domiciliaria, se encontró dirigida principalmente al cuidado en el hogar, las intervenciones de enfermería con la persona y el apoyo en la ejecución del plan de atención por parte del cuidador. El modo de interdependencia se encuentra dirigido al cuidador de la persona con ventilación mecánica domiciliaria, teniendo presente que las categorías halladas orientan el diagnóstico de enfermería hacia éste.

Cada diagnóstico tiene categorías, inferencia, intervenciones, y metas.

Conclusiones

El diseño del Plan de Atención de enfermería a la persona con ventilación mecánica domiciliaria basado en el Modelo de Callista Roy, es el resultado de la revisión de la literatura sobre ventilación mecánica domiciliaria, los modos de adaptación del modelo de Callista Roy y el análisis de contenido de cada una de las entrevistas realizadas a los pacientes en el Hospital Central de la Policía para finalmente elaborar categorías, diagnósticos y las intervenciones de enfermería para cada uno de ellos.

El análisis de contenido de las entrevistas semiestructuradas aplicadas a las personas con ventilación mecánica domiciliaria, permitió observar las necesidades básicas de adaptación en los modos físico, autoconcepto, rol e interdependencia del modelo de Callista Roy. Desde el inicio, la entrevista se diseñó de tal forma que la infor mación suministrada se clasificó en cada uno de estos modos para facilitar metodológicamente la elaboración de los diagnósticos de enfermería.

Se observó que es muy importante trabajar en la adaptación del paciente con ventilación mecánica domiciliaria, a los equipos y al uso continuo de la terapéutica instaurada, por lo importante que es para lograr mejorar su calidad de vida.

Para el enfermo que tiene mayor apoyo familiar, se requiere un trabajo que motive a la familia a colaborar, especificando aspectos relevantes tales como el manejo del ruido, la limpieza del equipo, etc., molestias que se pueden minimizar si se buscan alternativas que ayuden a su solución, frente a lo que representa el bienestar del paciente. Se observó que el mayor porcentaje de los pacientes entrevistados se ha adaptado positivamente a la ventilación mecánica domiciliaria y ha superado los inconvenientes, se sienten tran qui los con su ventilador mecánico, refle jando seguridad y bienestar.

Un aspecto que se destaca en la investigación, es la tendencia al aislamiento que presentan algunos pacientes que usan ventilación mecánica domi ciliaria, debido a diferentes factores que podrían trabajarse y mejorar con el apoyo en redes sociales. En general, se observó que la Venti lación Mecánica Domiciliaria es una terapéutica que significa un valioso apoyo al paciente, mejoramiento de su calidad de vida, disminución de las hospitalizaciones y que requiere un trabajo interdisciplinario, donde enfermería tiene un papel protagónico y de mucha responsabilidad, dado que ella es el puente entre la familia, el paciente y el resto del equipo de salud.

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