Ventajas y desventajas de la historia clínica electrónica
Resumen sobre las ventajas y desventajas de la historia clínica electrónica
La historia clínica es una herramienta infaltable en la práctica clínica de los profesionales de la salud. Es un documento que debe contener la narración escrita, clara, precisa, detallada y ordenada de todos los datos y cono cimientos, tanto personales como familiares, que se refieren a un paciente y que sirven de base para el juicio definitivo de su enfermedad actual o de su estado de salud.
La historia clínica electrónica pretende mejorar la atención en salud, introduciendo la tecnología a la ciencia médica, permitiendo detectar posibles deficiencias y proponer estrategias que favorezcan la optimización del servicio.
El objetivo principal es realizar una revisión narrativa de la literatura actual, tanto nacional como internacional, sobre la implementación, evolución, ventajas y desventajas de la Historia Clínica Electrónica. Se realizó una revisión sistemática utilizando como herramienta principal la red Internet, además de otras fuentes bibliográficas escritas y la asesoría de expertos en el tema.
Los avances tecnológicos que se ven en todos los campos y la necesidad del manejo de la información han llevado al desarrollo de la Historia Clínica Electrónica como un método de seguimiento clínico y administrativo. En este trabajo se revisan los aspectos positivos y negativos de la Historia Clínica Electrónica, así como las estrategias para reforzar los primeros y resolver los segundos.
Palabras Clave: historia clínica electrónica, historia clínica
Abstract – Ventajas y desventajas de la historia clínica
The clinical record is an essential tool for the clinical practice of all health professions. It is a document that must include the written, clear, precise, detailed and well ordered description of all data on the patient´s personal and family information, which constitutes the basis for the clinical judgment on the current illness and the state of heath.
The purpose of the electronic medical record is the improvement of care by means of the introduction of this ovel technology which allows the detection of deficiencies and the proposal of strategies for the optimization of services. The main objetive is to realize a narrative review of current literature, both national and international, pertinent to the implementation, evolution, advantages and disadvantages of the electronic clinical record. This is a systematic review uti lizing Internet as the main search tool, but also other sources of information and the technical advise of experts.
The technological advances that are seen in all fields and the necessity to have a better management of information led to the development of the electronic medical record as a clinical and administrative tool. In this study we review the positive and negative aspects of the electronic medical record as well as the strategies oriented toward streng thening the former and solve the latter.
Key words: electronic clinical record, clinical record.
Introducción a la historia clínica electrónica
En el contexto legal de los profesionales de la salud, la Historia Clínica es el documento en donde se refleja no sólo la práctica médica, sino también el cumplimiento de los deberes del personal en salud respecto al paciente. Convirtiéndose en la herramienta a través de la cual se evalúa el nivel de la calidad técnico científica, humana, ética y la responsabilidad del profesional en salud.
Es una herramienta infaltable en la práctica de los profesionales de la salud. Puede definirse como un documento que contiene la narración escrita, clara, precisa, detallada y ordena da de todos los datos y conocimientos, tanto personales como familiares, que se refieren a un paciente. Y que sirven de base para el juicio definitivo de su enfermedad actual o de su estado de salud.[ 1]
El profesional debe consignar en una historia clínica individualizada toda la información procedente de su práctica clínica, relativa a un enfermo. Y resumir en ella todos los procesos a que ha sido sometido, tanto para guardar la memoria de su actuación como para facilitar el posible seguimiento por parte de otros colegas. Por consiguiente está obligado a extremar el rigor de su contenido, es decir en la historia clínica debe registrarse lo que se pensó, dijo o se hizo acerca del paciente.
La fidelidad es, por lo tanto, un criterio de diseño fundamental.
De ahí se deriva su importancia y sus múltiples repercusiones al constituirse en el registro de varios hechos de la vida de un individuo. Intentar describir el problema del paciente, orientar la terapéutica, poseer un contenido científico investigativo. Adquirir carácter docente,[ 2] ser un importante elemento administrativo y finalmente tener implicaciones legales.[3]
Antiguamente, cuando el médico atendía en forma individual las necesidades del paciente sus historias clínicas semejaban un cuaderno de notas donde se registraban los datos más importantes según su criterio.
Más adelante cuando aparecen las especializaciones, el trabajo en equipo y la medicina hospitalaria. La historia clínica pasa a ser responsabilidad compartida por un grupo de profesionales, lo cual obligó a estructurar la información de manera coordinada.
Dentro del proceso de evolución de la ciencia se debe establecer un programa de mejoramiento continuo en la calidad de los servicios de salud.
A partir de la implementación de la Historia Clínica Electrónica se pretende mejorar la atención en salud. Introduciendo la tecnología a la ciencia donde se permita detectar posibles deficiencias y la propuesta de estrategias que favorezcan la optimización del servicio.
La Historia Clínica como tal ha tenido dificultades en las Instituciones de Salud por ser un documento legal que a veces es ambiguo. No claro de leer, con riesgo de perder información contenida en ella por los aspectos inherentes al manejo del papel, el variado acceso de personal, forma y espacio de archivar. Con la historia clínica electrónica se pretende que muchas de estas dificultades tiendan a desaparecer.
La historia clínica electrónica se considera una herramienta novedosa en Colombia ya que en los últimos años se ha estado implementando en algunos prestadores de servicios de salud. Lo cual hará que en corto tiempo todos ellos la adopten, como una necesidad para permanecer en el sistema.
Evolución de la historia clínica electrónica
En los últimos 20 años se han utilizado una gran cantidad de sistemas de archivo electrónico de historias sanitarias. Siendo desarrollados en su comienzo en los EE.UU. y orientados a la administración y facturación como base de los sistemas de información.
En 1986 la Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos, comenzó una investigación para construir un Sistema de Lenguaje Médico Unificado (UMLS) por su sigla en ingles. Cuyo propósito fue contribuir al desarrollo e sistemas que ayudaran a los profesionales de la salud y a los investigadores a recuperar e integrar la información biomédica electrónica de distintas fuentes. Y facilitar a los usuarios la unión de información de sistemas completamente diferentes. Incluyendo registros computados de pacientes (HC), bases de datos bibliográficas, bases de datos y sistemas expertos.[ 4]
En este marco de cambios se empieza a trabajar en la creación de historias electrónicas capaces de conseguir los objetivos propuestos. De dar respuesta a los elementos implicados en el proceso de atención sanitaria: ciudadano, profesionales y administración.
Por ejemplo, ventajas y desventajas de la historia clínica:
En Suecia donde la medicina está unificada y socializada ya se cuenta con la historia clínica universal. Uniforme para todo el sistema, manejada por grandes computadoras. En el Mercado Común Europeo, se dice que es deseable regular la recolección y procesamiento de datos médicos, salvaguardar la confidencialidad y la seguridad de los datos personales relativos a la salud. Conscientes del progreso en la ciencia médica y los avances en la tecnología informática.
En Argentina no existe una legislación que regule la forma en que el médico deba guardar la información. Si bien hay cierta jurisprudencia, en donde la justicia falla en contra de los facultativos en los casos donde hay ausencia de inscripción de la información. Considerando que sí no está escrito es porque no se hizo. Los registros médicos informatizados están acordes con la ley, en tanto respeten los códigos, leyes y decretos vigentes.[1, 3, 5, 6]
Dentro de las experiencias más importantes destacan fundamentalmente por su magnitud de utilización, la realizada por el Servicio Andaluz de Salud que desde el principio de los años 90 comenzó a desarrollar herramientas de cara a conseguir un apropiado Sistema de In formación Sanitario capaz de responder a las necesidades de los tres actores implicados. La historia de salud del ciudadano es única independientemente de donde se produce el contacto, la historia de salud sigue al ciudadano.
El sistema de información se constituye como una única red sanitaria y no múltiples redes locales.[7]
Lea también:
- Historia Clínica para la Atención del Trauma
- Examen Físico en la Historia Clínica
- La Historia Clínica: Elemento Fundamental del Acto Médico
- La Historia Clínica en las Demandas
Características diferenciales entre la historia clínica electrónica y la historia clínica tradicional
Ventajas y Desventajas de la Historia Clínica. En la tabla 1 se hace una comparación entre la Historia Clínica Tradicional y la Electrónica.
Desventajas
Seguridad: en teoría la Historia Clínica Electrónica puede ser más segura que la de papel por los mecanismos de control y acceso que sobre ella se pueden implementar.[8] Estos controles pueden ser en ocasiones vulnera dos.
La implementación de los controles debe ser incluida dentro del sistema lógico (software) de la interfaz de la historia clínica electrónica y puede también implantarse sobre el acceso a la información en forma física (hardware). Estos controles son en ocasiones complejos y pueden ser, como ya se había dicho, vulnerados o violados.
Temor, desconfianza: es normal que ante una nueva medida, en especial aquellas que necesitan la implementación de nueva tecnología (que puedeser desconocida para parte del personal) se ofrezca resistencia inicial. De be hacerse énfasis en el entrenamiento del personal y generar procesos que faciliten la adaptación a los nuevos esquemas tecnológicos.
Costos, formas y tiempos de implementación: la Historia Clínica Electrónica es costosa en principio. Requiere tecnología, cambios en la planta física, personal adicional y por supuesto un tiempo de empalme entre los dos métodos.
Intervención de personal ajeno a la salud: hay otras personas ajenas al personal de salud que tendrán po- tencial acceso a la historia electrónica.
Este personal “operativo” es el encargado de mantener y mejorar el hardware y software necesario para la im plementación de lahistoria clínica electrónica.[9]
Pérdida del control: el personal al que hacíamos referencia en el caso anterior está más calificado desde el punto de vista técnico para el manejo de documentos electrónicos y por lo tanto podría tener acceso a datos no autorizados y modificarlos en forma fraudulenta.[9]
Conclusiones sobre las ventajas y desventajas de la historia clínica
La Historia Clínica Electrónica genera un gran impacto a nivel del profesional de salud. Debe ponerse especial atención en la fase de empalme entre la implementación de una historia clínica electrónica y la historia normal puesto que es en esta fase en la que se presentan la mayoría de los problemas en las Instituciones.
La implantación de la historia clínica electrónica es costosa en un principio (construcción de la infraestructura, equipos, entrenamiento, etc.). Pero una vez lograda esta etapa su manejo es más económico y eficiente.
Las potenciales desventajas de la historia electrónica han venido siendo objeto de estudio y mejoría a lo largo de su desarrollo. Muchas de las des ventajas que fueron expuestas en este artículo quizá ya han sido revisadas y resueltas o mejoradas para hacer de este instrumento uno más confiable y eficaz.
No hay, hasta el momento, una legislación específica acerca de la historia electrónica.[1,5]
Los comentarios que se hacen en este documento se basan en la figura de la “Firma Electrónica” que es el símil más aproximado que pudimos encontrar al respecto.[10] Debe aclararse que la legislación vi gente sobre la historia clínica estándar puede aplicarse en parte a la Historia Electrónica.
Los anexos de la Historia Electrónica que requieran revisión y aprobación o firma del paciente (consentimientos informados, admisión, egreso, inventarios, etc.) son una parte del desarrollo futuro de la Historia Electrónica. Una alternativa sería la impresión de estos anexos para la aprobación del paciente y el mantenimiento con estos documentos en una historia clínica reducida.
AUTORES: Adriana Serna*, Olga Ortiz**
* Enfermera auditora de la Coordinación de Auditoría Paramédica,
Hospital Pablo Tobón Uribe, Medellín. Especialista en Auditoría en Salud, CES. aserna@hptu.org.co
** Médica coordinadora de autorizaciones Cruz Blanca EPS, Medellín. Especialista en Auditoría en Salud, CES.
Referencias bibliográficas
1. Garay O. De la historia clínica tradicional a la historia clínica informatizada. Cuadernos de Bioética. Ensayos e investigaciones. Disponible en: https://www.cuadernos.bi oetica.org/ensciones10.
2. García MF. El Impacto de la Historia Clí nica Electrónica en la Investigación y la Docencia. Disponible en: https://www.seis. es/informes/2003/PDF/CAPITULO11.pdf. 3. Resolución 1995 de Julio 8 de 1999. Disponible en: https://www.scare.org.co/ 1995. htm.
4. Barrios GJ, Pérez F. La Historia Clínica Electrónica en Andalucía. Disponible en: https://www.seis.es/segovia2002/barrios. htm. Consultado en 2002
5. Mandirola NM. Aspectos legales de los Re gistros Médicos Informatizados. Informática Médica 1999. Disponible en: http: //members.tripod.com/~gineco/ MANDIROL.
6. Jarces D. Historias Clínicas Computadas. Su utilización y Validez Legal. Informática medica Disponible en: https://www.infor maticamedica.org.ar/numero5/art3.
7. Mandirola WF, Franco F, Nuñez U y cols. Diferencias Comparativas entre la Historia Clínica Tradicional (HCT) y la Historia Clínica Computarizada (HCC). Disponible en: https://www.informaticamedica.org/ I04/papers/mandirolabrieux_37.pdf.
8. Milos P. Historia Clinica. Disponible en: https://consensociudadano.bcn.cl/docs/ HCL-EXPERTOS.pps.
9. Neame KE. Computerization and health care: some worries behind the promises. BMJ 1999; 319:1295.
10. Mandirola WF, Franco F, Nuñez U, Ferraro E. Modelo de Estructura de Datos para Fi r ma Digitalmente de Evoluciones Me dica en la Historia Clínica Computarizada (HCC). Disponible en: https://biocom.com/ work/2004/informedica.
Ejemplo de una historia clínica electrónica
Nombre del Paciente: Juan Pérez
Fecha de Nacimiento: 15 de mayo de 1980
Género: Masculino
Número de Identificación: 123456789
Contacto de Emergencia: María Rodríguez (hermana) – Teléfono: 300-123-4567
Antecedentes Personales:
Médicos: Hipertensión arterial diagnosticada en 2010.
Quirúrgicos: Cirugía de apendicitis en 2005.
Alergias: Ninguna conocida.
Medicamentos actuales: Enalapril 10 mg diarios para la presión arterial.
Antecedentes Familiares:
- Padre fallecido a los 65 años por enfermedad cardíaca.
- Madre viva, sin antecedentes médicos significativos.
- Hermano mayor con diabetes tipo 2.
Historia del Presente Enfermedad (HPE):
El paciente se presenta hoy con dolores de cabeza frecuentes y mareos en las últimas dos semanas. No hay antecedentes de trauma craneal. Los síntomas son intermitentes, pero afectan su calidad de vida diaria. No hay visión borrosa ni cambios en la audición.
Examen Físico:
Signos Vitales:
Presión Arterial: 140/90 mmHg
Frecuencia Cardíaca: 78 latidos por minuto
Temperatura: 37.0°C
Respiración: 16 respiraciones por minuto
Cabeza, Ojos, Oídos, Nariz y Garganta (CEON y G):
- Pupilas isocóricas y reactivas a la luz.
- No se observan signos de nistagmo.
- Membranas timpánicas intactas y claras.
Sistema Nervioso Central:
- Coordinación y reflejos normales.
- Sin signos de déficits neurológicos focales.
Estudios de Laboratorio y Diagnóstico:
Hemograma completo: Dentro de rangos normales.
Perfil lipídico: Colesterol elevado.
Tomografía computarizada (TC) de cerebro: Sin anomalías aparentes.
Plan de Tratamiento:
- Se ajustará la dosis de Enalapril para el control de la presión arterial.
- Se recomienda una dieta baja en grasas y ejercicio regular para abordar el colesterol elevado.
- El paciente será remitido a un neurólogo para una evaluación más detallada de los dolores de cabeza y mareos.
- Se proporcionarán pautas de autocuidado y seguimiento para el paciente.
Observaciones y Notas del Médico:
Se mantendrá un seguimiento cercano del paciente para evaluar la eficacia del tratamiento y realizar ajustes según sea necesario. Se aconseja mantener un registro diario de los síntomas y consultar en caso de cambios significativos. La próxima cita será el 20 de febrero de 2024.
Este ejemplo es bastante básico y la información puede variar según la complejidad del caso y la especialidad médica involucrada. Las HCE son documentos dinámicos que se actualizan a lo largo del tiempo con la información más reciente sobre la salud del paciente.
Beneficios de usar la historia clínica para clínicas, hospitales y centros de salud
El uso de la historia clínica electrónica (HCE) en clínicas, hospitales y centros de salud ofrece una variedad de beneficios tanto para los profesionales de la salud como para los pacientes. Por ejemplo:
Acceso rápido y fácil a la información
La HCE proporciona un acceso inmediato a la información médica del paciente, lo que permite a los profesionales de la salud obtener datos cruciales en tiempo real. Esto es particularmente valioso en situaciones de emergencia.
Mejora de la coordinación de la atención
La HCE facilita la comunicación y la colaboración entre diferentes profesionales de la salud que pueden estar involucrados en la atención de un paciente. Todos los miembros del equipo pueden acceder a la misma información, lo que mejora la coordinación y la continuidad de la atención.
Reducción de errores médicos
La HCE minimiza la posibilidad de errores relacionados con la interpretación de la letra ilegible o la pérdida de documentos en papel. Los registros electrónicos son más legibles y están sujetos a menos errores de transcripción.
Eficiencia operativa
Al eliminar la necesidad de gestionar grandes cantidades de documentos en papel, las instituciones de salud pueden mejorar la eficiencia operativa. La búsqueda y recuperación de información se vuelven más rápidas y eficientes.
Ahorro de espacio y recursos
La transición a registros electrónicos reduce la necesidad de almacenamiento físico de documentos en papel, lo que ahorra espacio en las instalaciones y reduce los costos asociados con la impresión y el mantenimiento de registros en papel.
Seguridad de la información
Las HCE suelen contar con medidas de seguridad avanzadas para proteger la privacidad y confidencialidad de la información del paciente. Esto incluye el acceso restringido a usuarios autorizados y auditorías para rastrear el historial de acceso.
Historial médico completo
La HCE ofrece un historial médico completo y detallado del paciente, lo que facilita la toma de decisiones clínicas informadas. Los médicos pueden acceder a información sobre tratamientos previos, resultados de pruebas y condiciones médicas previas.
Mejora en la calidad de la atención
La disponibilidad instantánea de información actualizada permite a los profesionales de la salud tomar decisiones más informadas y proporcionar una atención más personalizada y efectiva.
Facilita la investigación y el análisis de datos
La HCE facilita la recopilación de datos a gran escala para la investigación clínica y el análisis epidemiológico. Esto puede contribuir al avance del conocimiento médico y a la mejora de los protocolos de tratamiento.
Mayor participación del paciente
Algunos sistemas de HCE permiten a los pacientes acceder a sus propios registros médicos, fomentando una mayor participación en la gestión de su salud y facilitando la comunicación con su equipo de atención.
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