El Ser y el que hacer de Enfermería: ¿Qué Hacer?

Luis Carlos Orozco Vargas*
* Médico, MSc Epidemiología, Profesor Asistente Escuela de Enfermería Universidad Industrial de Santander, Bucaramanga,
Colombia.
Recibido: Diciembre de 2004
Aceptado para publicación: Enero de 2005
Actual. Enferm. 2005; 8(1):14-19

Mis recuerdos sobre el cuidado de las personas, que hacer fundamental de la Enfermería, se remontan a mi niñez cuando mi madre me cuidaba, no durante mis enfermedades, sino diariamente: alimentándome, protegiéndome y estimulando el estudio, buscando como ella decía: que fuera primero un niño sano y feliz, y luego un adulto feliz útil a la sociedad. Que hermosa visión de cuidar y salud tenía ella y tienen todas las madres. Fue en este quehacer que nació la Enfermería(1) y son estos los conceptos más avanzados que de salud se tienen hoy.(2)

Pero el cuidar ha evolucionado por fuera de la familia, y la ciencia y el arte de la Enfermería han ido y seguirán evolucionando; su crecimiento, según Stevens,(3) “como una práctica independiente ha ocurrido en el contexto de determinar el lugar que ocupa enfermería en relación con la medicina. Las soluciones propuestas han explorado las siguientes alternativas:

1. La enfermería tiene los mismos pacientes y los mismos objetivos que la medicina,
2. La enfermería tiene los mismos pacientes y diferentes objetivos que la medicina,
3. La enfermería tiene diferentes pacientes y los mismos objetivos que la medicina,
4. La enfermería tiene diferentes pacientes y diferentes objetivos que la medicina.”

El anterior planteamiento es interesante, pero tiene una de bilidad: el uso de la denominación “paciente”. Su uso restringe la actividad de enfermería a personas enfermas y segundo, la palabra paciente conlleva la connotación de paciencia y resignación.

Si además aceptamos que un objetivo es un fin, un propósito y que para conseguirlo se deben realizar actividades y cambiamos la palabra paciente por persona, podemos leer nuevamente los cuatro enunciados de Stevens así:

• Las mismas personas y las mismas actividades de la medicina;
• Las mismas personas, pero diferentes actividades;
• Diferentes personas y las mismas actividades;
• Diferentes personas y diferentes actividades.

Así replanteada la situación la podemos expresar en una tabla tetracórica como en la figura 1.

Figura 1. Actividades y Personas que Atiende el Médico Expresadas en una Tabla Tetracórica.

Al pensar en enfermería como arte y profesión se deben definir varios conceptos del quehacer en general.

Autonomía: condición de la persona que de nadie de pende en ciertos conceptos.(4)

Independiente: gozar de libertad.(4)

Pensar: Formar y ordenar en la conciencia ideas y conceptos.

Pensamiento crítico: es el arte de pensar sobre lo que se piensa, mientras se piensa, de tal manera que lo que se piensa es más claro, preciso, exacto, relevante, consistente y justo.(5)

Gestionar: hacer diligencias para la consecución de algo.(4)

Administrar: dirigir la economía de una persona o entidad.(4)

Cuidar: guardar, conservar, custodiar, mantener.(4)

Identidad: conjunto de caracteres que hacen que alguien sea reconocido sin posibilidad de confusión con otro.(4)

Palabras como tratar y enfermo, no creo necesario definirlas debido a que su uso constante en el mundo de la enfermedad facilita un consenso sobre tales conceptos.

Iniciemos entonces el análisis de las cuatro posibilidades, mostrando en cada una de ellas sus aspectos fundamen tales.

1. Las mismas personas y las mismas actividades de la medicina. (Figura 2)

En la figura 2 vemos el quehacer de la enfermería ligado al quehacer y objetivos médicos, éste es el patrón más frecuente en la actualidad, donde la mayoría de las actividades de en fermería son sencillamente el cumplimien to de órdenes médicas y muy po co cuidado directo al paciente y si mucho de administración del servicio.

Figura 2. Las Mismas Personas y las Mismas Actividades de la Medicina

Bajo estas circunstancias podemos es tablecer las siguientes características: La enfermera tiene: mayor dependencia y menor autonomía, menor identidad, más administración y menor gestión, más hacer que pensar, tratar en lugar de cuidar y obviamente sólo manejar enfermos. Un estudio realizado por el Programa de Enfermería de la Universidad de Caldas(6) muestra que bajo este patrón a la enfermera le “falta autonomía, trabaja bajo órdenes médicas, cambia la atención di recta del usuario por el desempeño administrativo, poco análisis y fallas en la toma de decisiones”. Además muestra que estas personas pueden tornarse “insensibles” y que en su labor administrativa se “sienten limita das y opa cadas en su labor”.
¿Se justifican 4 ó 5 años de enseñanzaaprendizaje para llegar a ser, hacer y sentir así?

Este patrón, por todo lo anterior debilita a la enfermera que fácilmente podría ser reemplazada por un personal con muchos menos años de preparación universitaria, una especie de asistente administrativo.

2. Diferentes personas y las mismas actividades de la medicina (Figura 3)

Figura 3. Diferentes Personas y las Mismas Actividades de la Medicina

Ésta es la situación de la enfermera reemplazando al médico en todos los niveles, desde la atención primaria hasta las unidades de cuidado intensivo, en donde la enfermera realiza básicamente: diagnósticos y tratamientos médicos.

No es que la enfermera no pueda realizaresta tarea; de hecho cada vez quese ha realizado una investigación paracomparar resultados entre las acciones del médico y las acciones “médicas” de la enfermera ha sido fá cil concluir que: “Cuando se ha me dido la validez de los diagnósticos, la competencia en el manejo, la calidad y el costo, cada estudio demuestra que el desem peño de estas enfermeras es equivalente o superior al ofrecido por los médicos”.(7)

El estudio pionero fue el de Burlington(8,9) en consulta general, realizado hace más de 15 años. Con anterioridad se había realizado al me nos un ensayo controlado para comparar la atención por médico o enfermera en pediatría de nivel pri ma rio.(10)

Más recientemente se han demostrado resultados similares en atención obstétrica,(11) y en el tamizaje de cáncer del colon por endoscopia.(12)

Todos estos estudios buscan remplazar al médico para disminuir costos en la atención de las personas, y eso estaría bien para las agencias financiadoras si no fuera porque las enfermeras están exigiendo “igual pago por igual trabajo”,(13) principio fundamental en Derecho Laboral y que en algunos países hay oposición para que las enfermeras puedan recetar medicinas.(14)

También estaría bien para las personas atendidas, porque en todos los estudios la satisfacción ha sido mayor en las personas atendidas por la enfermera.

Pero, ¿está bien para las enfermeras?

Bajo este patrón es lógico pensar que la enfermera tiene: mayor indepen dencia y mejora su autonomía, se tenderá a un equilibrio entre administración y gestión, lo mismo sucederá entre el hacer y el pensar. Sin embargo, se tenderá más a tratar que a cuidar y obviamente manejará primordial men te enfermos.

En relación con su identidad, un reciente estudio (15) muestra que “en una escala de identidad de 1 a 10, con 10 indicando orientación médica y 1 de enfermería, el resultado en 285 enfermeras de práctica neonatal, mostró un promedio ± (desviación estándar) de 5,55 (2,22), reflejando una débil identidad de enfermería”.
En conclusión: no parece este patrón muy favorable para la Enfermería.

3. Las mismas personas, pero dife rentes actividades (Figura 4)

Figura 4. Las Mismas Personas, pero Diferentes Actividades

En esta situación aparece la enfermera en una antigua y a la vez nueva si tuación.

Las mismas personas pero di ferentes actividades. ¿Cómo puede ser esto?

Las enfermeras desde sus más remotos inicios siempre han cuidado tanto al sano como al enfermo(1), pero ese quehacer ha evolucionado para ser más científico, para dar más autonomía, independencia e identidad a la profesión, es decir que enfermería sea “única” y que además contenga el funda mento teórico (conocimientos) de ese quehacer (praxis) sin préstamos de otras áreas del conocimiento.
Todo lo anterior es lo que se logra con la aplicación del Proceso de Enfermería (PE).

El PE como tecnología para el cuidado de la salud se inicia en la década de los 50(16) como un procedimiento de cuatro pasos: valoración, planeación, ejecución y evaluación.
A pesar de que el concepto del Diagnóstico de Enfermería (DE) había sido introducido en 1953 por Fry(17) como un paso necesario para desarrollar un plan de cuidados de enfermería, éste no se tuvo en cuenta inicialmente al enunciar los pasos del PE y debieron pasar 20 años para que se creara un grupo de clasificación de los DE, la Asociación Norteamericana de Diagnósticos de Enfermería (NANDA). Tener DE es importante porque como lo dice M. Gordon(18): “sin un lenguaje la enfermería es invisible, sin un lengua je de diagnóstico, la práctica profesional se reduce a la mera descripción de tareas utilizadas en la in tervención…”.

El PE, en la actualidad, incluye al DE como el segundo paso después de la valoración, y es el diagnóstico uno de los componentes más evolucionados en enfermería, que inclusive llevó en 1990 a la aparición de una revista periódica dedicada en forma exclusiva al tema: Nursing Diagnosis.

El hecho de contar con el DE ha permitido desarrollar en forma estandarizada una clasificación de las intervenciones de enfermería (NIC) que presentó por primera vez un lenguaje com prensivo y estandarizado de los tratamientos que las enfermeras realizan y que ya va en su segunda edición, ampliada y corregida.(19)

Más recientemente debido en parte al movimiento que se ha promovido para la evaluación de intervenciones con la cuantificación de resultados (outcomes) y teniendo como base el último paso del PE, la evaluación, se ha generado un enorme proyecto de investigación que llevó a la publicación de una clasificación de resultados NOC,(20) los que obviamente se relacionan con las intervenciones (NIC) y tanto la NIC como la NOC tienen un hilo conductor que son los DE.(17,18) Pensando en el PE como herramienta para desarrollar el quehacer de la enfermera podemos aceptar la definición que establece que Enferme ría es “el diagnóstico y tratamiento de las respuestas humanas reales o potenciales a problemas de salud” que divulgó la Asociación Norteamericana de Enfermería (ANA) en 1980,(5) y por lo tanto el PE sería la tecnología que usa la enfermera en su quehacer y como es evidente por todo lo anterior el DE es la base fundamental de todo el proceso:

Valoramos para hacer un diagnóstico el cual nos permite planear y ejecutar la intervención o tratamiento de enfermería el cual debe ser evaluado con base en unos resultados esperados.

El PE se aplica principalmente en ambientes hospitalarios de segundo y tercer nivel pero puede y debe ser utilizado para el manejo de individuos en el nivel primario, cuando de respuestas humanas a un problema de salud se trate. Es decir, no existen límites, por niveles de atención a las personas, para utilizar el PE.

El PE como tecnología de salud para dar cuidado a “una” persona es tan sólido que ha permitido el desarrollo de un modelo para medir la calidad del cuidado de enfermería en el nivel más primario: la atención domiciliaria,(21) pero aquí caemos en los límites del último patrón de solución que pro pusiera Stevens, el cual discutiremos más adelante.

El PE fortalece todas las dimensiones del quehacer de enfermería porque la enfermera tiene mayor independencia, autonomía e identidad, realizará acciones tanto de administración como de gestión, su quehacer estará basa do en su pensar con pensamiento crítico, tratará pero más con una visión de cuidar, sin embargo, las personas que atiende serán con mayor frecuencia: enfermos. Pero la aplicación del PE en nuestro medio presenta serias dificultades. Un estudio realizado en Medellín(22) muestra diferentes problemas en el cono cimiento y la aplicación del PE entre las enfermeras, y además me pa rece que hay dificultad en la con cep tua lización del mismo, al aceptar que el PE puede ser aplicado para as pectos diferentes al cuidado directo de perso nas. Esto se puede deber en parte a la similitud que tiene el PE con el método epidemiológico, admi nistrativo y quien sabe cuantos méto dos más que utilizan como base de su queha cer el método científico.

En nuestra Escuela hemos realizado dos investigaciones sobre el tema.

Una sobre el conocimiento y aplicación del PE en aspectos muy generales,(23) en estudiantes, docentes y enfermeras activas y otra sobre el DE (24) en docentes y estudiantes.
Los resultados más importantes de la primera investigación son: las enfermeras “reales” y las que tienen “alto riesgo” de serlo creen en un alto porcentaje, más del 85%, que el PE confiere identidad y autonomía y en una menor proporción, 67%, independencia.

El 75,3% seleccionó la respuesta correcta en la definición conceptual del PE, pero sólo el 25,3% enunció correctamente las etapas del mismo.

Un bajo porcentaje, 35,7%, reconoce al DE como la etapa que diferencia al PE de otras formas de atención. Las dificultades halladas para la aplicación del PE fueron las siguientes: 48% escasez de enfermeras, 61% tiempo que re quiere la aplicación, 51% falta de criterios unificados en el enunciado de los diagnósticos y el hecho de no utilizarse rutinariamente en los sitios de práctica 53%. Las propuestas de so lución que hicieron las enfermeras no concuerdan mucho con los problemas.

Como se ve, el eslabón más débil del PE es el Diagnóstico, base fundamental del mismo. Esto nos llevó a la segunda investigación, cuyos resultados más llamativos son los siguientes: tanto docentes como estudiantes consideran importantes la aplicación del DE en un 95,5% y 95,2% respectivamente, pero consideran no poseer destreza para aplicarlos: docentes 61,9% y estudiantes 66,9%.

Dentro de las dificultades ambos grupos coinciden en la falta de unificación de criterios, tiempo insuficiente para su aplicación, falta de habilidad y sólo de uso clínico. Las propuestas de solución mencionadas son mejorar la metodología de enseñanza y la capacitación continuada.

Miremos ahora la última solución propuesta.

4. Diferentes personas y diferentes actividades. (Figura 5)

Figura 5. Diferentes Personas y Diferentes Actividades

Colombia, gústenos o no, se está viendo obligada a cambiar en lo que al manejo del proceso de salud-enfermedad se refiere, debido a la Ley 100.

Es cierto que aún predomina el gasto en enfermedad y que la reglamentación de la Ley 100 que dio origen al Plan de Atención Básica (PAB) le negó al país la posibilidad de iniciar experiencias e investigaciones fundamentales sobre Promoción y Educación en salud y para la salud, al centrarse fundamentalmente en acciones de prevención. Aún no hemos superado el viejo paradigma.

Pero ¿dónde y cómo entra enfermería en este punto? ¿Qué es eso de personas diferentes y acciones diferentes a las de la medicina?

Aunque suene extraño, la enfermedad es un evento raro, aún entre personas de la tercera edad. En una encuesta de salud, o debiéramos decir de enfermedad, en la población general la mayoría de las personas no presentan enfermedades. Pero ¿están saludables? ¿Puedenmejorar su salud? ¿Se puede hacer algo?

Es aquí donde la enfermería, profesión con una mayor visión holística del ser humano que las otras profesiones de la salud-enfermedad, juega un papel importante.

Una de los modelos más recientes de enfermería es el de Promoción de la salud de Nola J. Pender, cuyo texto ba se va por la tercera edición.(2) El modelo se basa en varias teorías y modelos entre los que se cuentan el modelo de creencias en salud, las teorías de la acción razonada, el compor tamiento planeado y la auto-eficacia entre otros.
Una de las ventajas del modelo es haber diseñado y validado instrumentos para su aplicación en el caso de individuos: “El perfil de estilos de vida promotores de salud”, el cual, ha sido traducido al espa ñol, para hispanos residentes en Esta dos Unidos.(25)

Pero una simple traducción no sería suficiente para su uso en nuestro medio, es decir no debemos sólo adoptarlo sino adaptarlo. También tiene el modelo aproximaciones para grupos.

El PE se ha extendido también hacia la promoción de la salud a nivel individual y de grupos con los Diagnósticos de Bienestar,(26) y existen modelos que utilizan el PE para el manejo de la familia entre los que se cuentan el de Friedman,(27) para sólo mencionar el más reciente.
Por todo lo anterior es claro que el PE es aplicable a nivel individual o en pequeños grupos como la familia, porque existen claras metodologías que lo permiten. Pero qué podemos decir sobre el PE a nivel de comunidades enteras como comunas, barrios o peque ños municipios?

El primer paso del PE es la valoración.

En relación con este componente hay algunas propuestas, dos de las cuales utilizan los patrones funcionales de M. Gordon. La que primero conocí fue la propuesta por las Enfermeras Docentes Luz Marina Correa y Ofelia Tobón,(28) posteriormente encontré una referencia (a la cual no he tenido acceso) en el libro ya mencionado de Gordon (18) que fue presentada en una reunión de la Asociación Americana de Salud Pública hace 15 años y que Gordon expone, según ella, después de una adaptación. Aunque los dos formatos tienen algunas similitudes, en realidad se diferencian más de lo que se asemejan. Pero al menos hay un buen punto de partida, porque en los dos hay posibilidades de hacer valoración comunitaria de manera global y es posible que con un poco de trabajo investigativo se puedan integrar las dos propuestas. Sin embargo, en las dos propuestas no se incluye la valoración comunitaria utilizando DE de individuos, es decir, no se piensa en calcular prevalencias e incidencias de DE como: proporción de baja auto estima, incidencia de lactancia mater na ineficaz, prevalencia de dificultad para el mantenimiento del hogar, de sesperanza, déficit de acti vidades re creativas, todos estos diagnósticos apro bados por la NANDA y que no deben ser tan raros en nuestras comu nidades. Tampoco se incluyen diag nósticos de bienestar (26) que de ¿Será que como la epidemiología se en seña sólo teniendo en cuenta los “diagnósticos médicos” en sus ejemplos no hemos pensado que lo mismo se puede hacer con los diagnósticos de enfermería? ¿O será que no se deben incluir DE si se pretende diagnosticar la comunidad? Sin importar la respuesta lo que sí es claro es que en los dos únicos textos de salud comunitaria más recientes que he podido consultar (29,30) no aparece una discusión del tema. Es importante aquí diferenciar dos conceptos ya mencionados. Diag nóstico de Enfermería comunitario, o mejor en la comunidad y Diagnóstico Comunitario de Enfermería. El primero hace referencia a realizar un DE en un individuo en atención primaria, es decir mientras se atienden personas en el puesto de salud, el ancianato, la escuela o el domicilio. Esto es un diagnóstico clínico.
El segundo es aquel que realizamos para definir un agregado: la comunidad, por lo que en esta situación hacemos un diagnóstico epidemiológico, pero con base en Enfermería.

Hacemos una valoración para poder realizar un Diagnóstico Comunitario de Enfermería y aquí es donde más dificultades tenemos. Debido a la orientación fundamentalmente “clínica” de la NANDA, el desarrollo de Diagnósticos Comunitarios es escaso.

O sea que en esto de los diagnósticos comunitarios de enfermería tenemos todo un trabajo por realizar, en el cual si queremos, podríamos convertirnos en líderes. Porque una vez desarrollados y validados estos diagnósticos, se abre un campo infinito para intervenir en la comunidad con metodologías que aunque no totalmente desarrolladas, avanzan a pasos agigantados y que conocemos como Ensayos Comunitarios y que no es nada más que un experimento donde la unidad de aleatorización, y por lo tanto de análisis, es el grupo.(31,32)

En eso de evaluaciones válidas de intervenciones de educación en salud en países en vías de desarrollo andamos mal(33) y hay mucho por hacer.
En resumen Enfermería es la profesión que tiene bajo su responsabilidad la educación en salud para la prevención, pero mucho más para la promoción de la salud, y en este quehacer todas esas características que hemos mencionado: identidad, autonomía, gestión, independencia y pensamiento crítico serán desarrolladas hasta su máxima expresión.

En el trabajo ya mencionado sobre el papel de enfermería(6) se encontró que: “Las expectativas fueron colmadas durante el año rural y en áreas comunitarias” y que “lo contrario sucedió en áreas clínicas”. También se in forma en el estudio que en el área comunitaria “hay satisfacción al ser pro moto ras de campañas preventivas”.
Difícil negar esta evidencia.

Para retomar el título de este trabajo sería bueno citar una frase que por lo vieja es muy nueva: “Ser o no ser, ese es el problema”, inicio de uno de los monólogos de Hamlet, el de la escena primera del tercer acto; no el mejor de Hamlet en mi opinión. Se ha pretendido que este monólogo es uno de problemas existenciales, pero no es así, el resto del monólogo muestra claramente que: hacer o no hacer, es el problema. Y es más fuerte esta apreciación cuando se mira el monólogo con el que termina el segundo acto después de que Hamlet habla con los actores, mi favorito entre los monólogos de esta obra, en el cual habla de la fuerza de la actuación (quehacer del actor), y dice: “¿que haría él, si tuviera los motivos e impulsos… que yo tengo?” Hamlet sabía quien era: príncipe heredero educado en una de las mejores universidades de Europa, estupendo jinete, mejor espadachín y que como dice Fortinbrás al final de la obra, después de que Hamlet de decide

“hacer” y hace: “pues si hubiese reinado no cabe duda que hubiera sido un gran rey”. Hamlet sabía quien era. Su problema era hacer o no.

Desde siempre las enfermeras saben que son: cuidadoras, en el sentido de Collière(1) que dice que “cuidar es, por lo tanto, mantener (¿promover?) la vida asegurando la satisfacción de un con junto de necesidades indispen sables para la vida, pero que son diversas en su manifestación”. ¿Por qué si el título de esta obra es Promover la vida Collière no utilizó este verbo en la definición de cuidar? Promover es según el diccionario: iniciar o activar cierta acción; ascender a un grado superior al que se tenía; producir algo que lleve en sí agitación, movimiento, cambio. Para conseguir esto en salud, tenemos que desarrollar nuevos paradigmas del quehacer de la enfermería, lo cual obligará a nuevos enfoques en los curricula.
¿Tendremos que hacer dos profesiones? Una, la Enfermería hija directa de Panacea que verá las mismas personas que la medicina, pero realizará actividades diferentes, y otra la “Saludería” descendiente directa de Hygeia que tendrá que ver con personas diferentes y realizará actividades dife rentes, en relación con la medicina?

Yo no sé la respuesta a estas preguntas, pero hay que buscarlas si no queremos que en poco tiempo alguien, desde afuera de la enfermería, las encuentre.

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