Administración de nutrición a través de sonda nasogástrica

Problemas comunes e intervenciones de enfermería

Resumen

La alimentación a través de sonda nasogástrica es un procedimiento con frecuencia que realiza el profesional de enfermería  quien debe estar capacitado no sólo para la ejecución de la técnica de inserción de la sonda y administración de la dieta, sino también, para intervenir ante las complicaciones.

Este es un estudio descriptivo cuyo objetivo fue el de identificar, averiguar, entre pacientes hospitalizados que recibían alimentación a través de la sonda nasogástrica, las complicaciones presentadas e identificar las intervenciones efectuadas frente a estas complicaciones.

Los datos se recolectaron por medio de una entrevista a 85 pacientes y a través de la consulta de sus historias clínicas. Las complicaciones más frecuentes que se encontraron fueron las gastrointestinales seguidas de las mecánicas (salida y obstrucción de la sonda).

La mayoría de las intervenciones de enfermería estuvieron relacionadas con la disminución de la velocidad de infusión y suspensión de la dieta, inserción de otra sonda, cuidados de higiene y comodidad del paciente.

Palabras clave: cuidado de enfermería, sonda nasogástrica, alimentación por sonda.

Abstract

Nasogastric tube feeding is a procedure frequently done by nurses to which they need to be prepared not only to do technical procedure of inserting the tube and patient feeding but also to intervene should complications occur.

Descriptive study had as its goal to identify patients with nasogastric tube feedings, complications presented and nursing intervention done related to complication. Data was collected through interviews with 85 patients and through patient’s records.

The most common complication were gastrointestinal followed by mechanical (tube obstruction and displacement). Common nursing interventions were directed to slow the rate of diet infusion, interruption of diet, placement of new tube and nursing care related to hygiene and confort of patient

Key words: nursing care, nasogastric tube, tube feeding.

Maria Helena Palucci Marziale,
* Lilian Sheila de Melo,
** Maria Helena Larcher Caliri,
*** Denise de Andrade

* Profesor Libre Docente de la Escuela de Enfermería de Ribeirão Preto/Universidad de São Paulo – Brasil
** Enfermera. Becaria de Iniciación científica FAPESP – Brasil
*** Profesor Doctor de la Escuela de Enfermería de Ribeirão Preto/Universidad de São Paulo – Brasil
marziale@eerp.usp.br

Resumen

Alimentación a través de sonda nasogástrica é um frequente procedimento executado pelo enfermeiro, assim ele deve estar capacitado não só para a execução da técnica de instalação da sonda e administração da dieta, mas também para intervir diante de complicações.

Estudo descritivo cujo objetivo foi averiguar, entre pacientes hospitalizados que recebiam alimentação através de sonda nasogástrica, quais as complicações apresentadas e identificar as intervenções efetuadas diante das complicações.

Os dados foram coletados através de entrevista a 85 pacientes e através de consulta documental a prontuários. As complicações mais freqüentes encontradas foram as gastrointestinais seguida das mecânicas (saída e obstrução do tubo). As intervenções de enfermagem mais executadas foram relacionadas a diminuição da velocidade de infusão e suspensão da dieta, instalação de outra sonda e cuidados de higiene.

Palabras clave: assistência de enfermagem, sonda nasogástrica, alimentação por sonda.

Introducción

La nutrición enteral es una alternativa nutricional con beneficios tanto fisiológicos como económicos en la cual los nutrientes se administran directamente en el tracto gastrointestinal proporcionando el soporte nutricional adecuado a los pacientes que tienen el proceso de digestión y absorción normales, pero que por algún motivo no completan sus necesidades nutricionales por vía oral.(1)

Dentro de los motivos por los cuales el paciente necesita la nutrición enteral, encontramos: evento cerebral vascular, coma, esclerosis múltiple, trauma, pacientes en quimioterapia o radioterapia, pacientes hipermetabólicos, transición de nutrición parenteral a oral, pacientes en ventilación mecánica, cáncer gástrico y esofágico, cirugía maxilofacial, enfermedad inflamatoria del esófago y del intestino, enfermedad del tracto biliar, síndrome de intestino corto, preparación prequirúrgica, quemaduras, anorexia, caquexia cardiaca, disminución de la evacuación gástrica y cirugía gastrointestinal.(2)

La nutrición enteral ha sido asociada con complicaciones gastrointestinales, mecánicas, pulmonares, metabólicas y psicológicas.(1,3)

Complicaciones gastrointestinales por el uso de sonda nasogástrica

Las complicaciones gastrointestinales incluyen: diarrea -que puede tener como causas la terapia con medicamentos, la mal nutrición e hipo-albuminemia, el tipo de fórmula, la contaminación bacteriana de la fórmula, la infusión rápida de la dieta, la intolerancia a la lactosa, flora gastrointestinal alterada.

Náusea y vómito – causados por intolerancia a la lactosa, exceso de grasa, infusión rápida, solución hiperosmolar, tracto gastrointestinal no disfuncional, estasis gástrica, reflujo gastro-esofágico. Vaciamiento gástrico inadecuado y distensión abdominal – causados por disfunción del tracto gastrointestinal, tipo de fórmula (alto contenido de lípidos), infusión rápida, intolerancia a la lactosa, grandes volúmenes de dieta. Reflujo gastroesofágico – causado especialmente por sondas de gran calibre, mayor de 12 Fr.(3-5)

Complicaciones mecánicas

Las complicaciones mecánicas, que están asociadas con problemas de la sonda incluyen obstrucción de la sonda; salida o migración accidental de la sonda – que tiene como causas la alteración del peristaltismo, paciente hiperactivo; erosión nasal, necrosis y absceso del septo nasal. Sinusitis aguda, ronquera, otitis, esofagitis, ulceración esofágica, estenosis esofágica, fístula traqueoesofágica y perforación esofágica.(6)

Complicaciones pulmonares

Hacen parte de las complicaciones pulmonares la aspiración pulmonar, hidrotórax, neumotórax, hemorragia pulmonar, empiema, fístula broncopleural, neumonía y el enfisema subcutáneo.(7)

Complicaciones metabólicas

Dentro de las complicaciones metabólicas, encontramos la deshidratación, la diarrea, la hiperglicemia, desequilibrio hidroelectrolítico, infección y disfunción renal.

Complicaciones psicológicas

Las complicaciones psicológicas son derivadas de la falta de estímulo al paladar, la presentación poco atractiva y rutinaria de los alimentos y de la baja autoestima, lo que puede producir ansiedad y depresión.(1)

Varias complicaciones están asociadas con el calibre de la sonda nasogástrica (SNG), por ejemplo, las sondas de gran calibre pueden provocar faringitis, otitis, erosión traqueoesofágica, incompetencia del esfínter esofágico, ulceración estenosante de la laringe, excoriaciones de la nariz y sinusitis, entre otros. Buscando reducir o prevenir estas complicaciones, se colocaron a disposición sondas de pequeño calibre flexibles y blandas, las cua-les son de inserción difícil y migración fácil.(8)

Acciones que pueden evitar las complicaciones por el uso de la sonda nasogástrica

Las complicaciones derivadas del uso de la SNG pueden ser evitadas si existe un equipo de enfermería bien preparado para el cuidado del paciente, pues estos son los responsables desde la elección de cuál será la sonda que se va a insertar, hasta la prestación del cuidado frente a las reacciones presentadas por el paciente. Así, el enfermero debe proceder según datos de la literatura de la siguiente manera:(1,3,5,6,8)

1. Verificar la posición de la sonda mediante la auscultación abdominal (inyectar de 5 a 20 ml de aire en la sonda mientras ausculta el área epigástrica con un estetoscopio) y aspirar el contenido gástrico (éste puede ser confundido con el fluido pleural – verificar el pH, si es ácido es fluido gástrico, si es básico es fluido pleural o intestinal).

2. Evaluar el estado neurológico del paciente: confusión, desorientación, agitación, puesto que estos estados pueden provocar desplazamiento de la sonda.

3. Verificar la tolerancia de la dieta midiendo el contenido gástrico, si fuese mayor de 150 ml reintroducir el líquido en el estómago y suspender la dieta. El residuo elevado indica dificultad del vaciamiento gástrico y puede provocar broncoaspiración.

4. Lavar la sonda con agua después de la administración de la dieta y medicamentos con el fin de evitar la obstrucción de la sonda.

5. Mantener el paciente en decúbito elevado, 30o – 45o disminuye el riesgo de aspiración en caso de que ocurra regurgitación y vómito.

6. Monitorizar el peso, señales de edema y deshidratación, frecuencia de evacuaciones y glicemia.

Verificación de posición de la sonda

Los criterios tradicionales para verificar la posición de la sonda no son confiables en los pacientes en estado crítico por los siguientes motivos: la auscultación abdominal de la insuflación de aire puede ser confundida con burbujas de aire en la pleura, pulmón y esófago y lo aspirado puede ser de origen pleural o secreciones bronquiales. Por estos motivos se recomienda verificar la posición de la sonda mediante radiografia de abdomen o tórax.(8)

Frente a las peculiaridades del procedimiento técnico de la administración de nutrición por sonda nasogástrica (SNG) y a la responsabilidad del enfermero en este proceso, nos interesó investigar cuáles son las complicaciones más comúnmente observadas en los pacientes con terapia enteral y cuál es la actuación de los enfermeros frente a cada situación.

Objetivos del estudio sobre sondas nasogástricas

1. Averiguar entre pacientes que reciben alimentación a través de una sonda nasogástrica cuáles son las complicaciones presentadas.

2. Identificar las intervenciones de enfermería, documentadas en la historia clínica, frente a tales complicaciones.

Metodología

Investigación descriptiva realizada en dos fases de ejecución: el periodo comprendido entre marzo de 2000 y febrero de 2001. La primera fase constó de la revisión bibliográfica de investigaciones indicadas en los bancos de datos del MEDLINE (National Library of Medicine) y LILACS (Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud) en el periodo de 1989 a 1999. Los estudios identificados fueron analizados con miras a la identificación de posibles complicaciones y las intervenciones de enfermería realizadas.

En la segunda fase se realizó observación de 85 pacientes que estaban recibiendo alimentación a través de una sonda nasogástrica y posterior análisis documental de las historias clínicas buscando identificar las posibles complicaciones y las intervenciones de enfermería realizadas y registradas en la historia.

Lugar: pacientes que estaban recibiendo alimentación a través de la SNG en el Hospital Universitario del Ribeirão Preto- São Paulo- Brasil.

Muestra y criterio de selección: 85 pacientes adultos de ambos sexos que estaban recibiendo alimentación a través de la SNG, en el periodo de Marzo a Diciembre del 2000 y que aceptaron participar en la investigación.

Para la recolección de datos se utilizó un instrumento que contenía preguntas cerradas relacionadas con la identificación del sujeto y datos referentes a la indicación de la dieta por sonda, tipo de sonda, substancias administradas a través de la sonda, signos y síntomas registrados en la historia clínica que indicaban complicaciones. El instrumento fue evaluado y aceptado por tres investigadores de enfermería en relación con la objetividad del contenido.

El proyecto de investigación fue aprobado por el comité de ética en investigación del hospital sede del estudio. Los sujetos de la muestra emitieron el consentimiento informando cuando estuvieron imposibilitados, éste fue firmado por el responsable del paciente.

Resultados y discusión sobre la administración de nutrición a través de sonda nasogástrica

Tabla 1. Número y porcentaje de pacientes internados en un hospital universitario alimentados a través de sonda nasogástrica caracterizados según sexo, edad en años, profesión/ocupación

La tabla 1 muestra los datos de identificación de los sujetos. Podemos observar que 58% de los pacientes pertenecían al sexo masculino y 41,2% al sexo femenino; la franja etárea de mayor ocurrencia de utilización del tubo nasogástrico para alimentación fue la comprendida entre 65 y 75 años, hecho que puede estar asociado con las patologías de la tercera edad. La profesión predominante fue la de jubilado/inactivo (34,1%) seguida por la del hogar (25,9%).

Tabla 2. Número de pacientes según el diagnóstico médico e indicación de la utilización del tubo nasogástrico

En relación con los diagnósticos médicos atribuidos para la indicación de la alimentación por SNG, la tabla 2 muestra los resultados.

Podemos observar en esta tabla que la situación de incapacidad para digerir el alimento es la que presenta mayor número de diagnósticos indicativos del uso de SNG (54,1%). Diagnósticos relacionados con la incapacidad para atender las necesidades nutricionales fueron responsables por 20 indicaciones (23,6%) del uso del tubo nasogástrico para alimentación y de los diagnósticos relacionados con la incapacidad en la absorción de los alimentos, fueron responsables en 18,8% de los casos.

Los principales diagnósticos, descritos en la literatura, que requieren la alimentación enteral por tubo,(1,3-5) están relacionados con las siguientes situaciones: accidente vascular cerebral, esclerosis múltiple, trauma cefálico, hipermetabolismo, malnutrición, cáncer de esófago o estómago, cirugía oral o dentaria, coma, pancreatitis, enfermedad inflamatoria intestinal, síndrome del intestino corto, quemaduras, depresión, anorexia nerviosa, lesión de cara y mandíbula, cáncer de boca, disminución del vaciamiento gástrico, fístula digestiva y trauma múltiple.

Tabla 3. Distribución del número de pacientes estudiados según el tiempo de permanencia de la sonda nasogástrica

El periodo de utilización de la sonda nasogástrica varió de 1 a 107 días, como se muestra en tabla 3. En esta tabla el periodo de utilización de la SNG fue variable y que algunos pacientes la utilizaron por más de 60 días. La mayoría de los pacientes utilizan la sonda por un periodo de 1 a 10 días (34,1%), seguido por el tiempo de permanencia de 10 a 20 días (30,6%).

Tabla 4. Número y porcentaje de pacientes estudiados que recibieron alimentación a través de sona nasogástrica según el tipo de sonda

Los resultados muestran en la tabla 4 que el tipo de sonda más utilizada fue la sonda nasoentérica de poliuretano aunque ésta estuviese instalada en posición gástrica. Este tubo es el más confortable y mejor tolerado por el paciente por ser blando y flexible, aun así, la evaluación de la posición es más difícil y la migración más fácil.(3)

De acuerdo con los estudios sobre la incidencia de obstrucción del tubo debido al diámetro de la sonda, no se encontraron diferencias significativas en relación con el tipo de material del tubo se constató que los de poliuretano son responsables por el mayor número de oclusión que los de silicona. La sonda nasogástrica se utiliza para la administración de alimentos (41,2%), alimentos y medicamentos (57,6%) y sólo medicamentos (1,2%).

Cuando ocurre asociación de la utilización del tubo para la administración de alimentos y medicamentos, debe tenerse en cuenta que los medicamentos deben ser triturados y diluidos de forma que no promuevan la obstrucción del tubo.

Medicamentos con protección entérica o de liberación lenta no deben ser maceradas o administradas a través de la sonda porque su biodisponibilidad cambia. Debe tenerse en cuenta también si la dieta industrializada que está siendo utilizada es compatible con la medicación ya que la incompatibilidad puede llevar a la formación de precipitados. Se recomienda lavar la sonda antes y después de cada medicación y antes de reiniciar la dieta.(5,6,9)

Tabla 5. Número y porcentaje de pacientes estudiados según el tipo de substancia recibida a través de la sonda nasogástrica. Criterios para la detección de posibles complicaciones provenientes de la utilización de la dieta enteral

A través del análisis de las notas hechas por médicos y profesionales de enfermería en la historia clínica, fueron identificados las posibles señales de complicaciones. Los signos indicativos de complicaciones fueron categorizados según las informaciones descritas en la literatura,(,3-,5,6,9,10) los cuales se presentan en la tabla 5.

Tabla 6. Número y porcentaje de signos de las complicaciones secundarias a la utilización de la sonda nasogástrica presentadas en los sujetos estudiados

En la tabla 6 presentamos los resultados de los datos recolectados en las historias clínicas analizadas y referentes a la muestra estudiada.

Los signos más frecuentemente observados fueron diarrea (22,2%), vómito (16,6% de los casos), retiro de la sonda por parte del paciente (13,8%), salida de la sonda (12,9% ) y obstrucción de la sonda (11,1%).

Tabla 7. Intervenciones de enfermería realizadas frente a los signos posibles de complicaciones

De acuerdo con las notas de enfermería, frente a los signos de complicación se realizaron las intervenciones de enfermería que se observan en la tabla 7.

En la tabla anterior podemos observar que las intervenciones de enfermería realizadas frente a las complicaciones son las recomendadas en la literatura.(,3-,5,6,9,10)

A pesar de realizar las intervenciones adecuadas frente a las complicaciones, el equipo de enfermería no registró si verificó o no la posición de la sonda (por auscultación, aspiración del contenido gástrico o prueba de pH) antes de la administración de las dietas, sólo se registró el procedimiento de inserción de la sonda.

Estas pruebas, de acuerdo con varios estudios(11) son necesarios para la prevención de complicaciones entre las cuales se destacan por la gravedad, las complicaciones pulmonares provenientes de la posición inadecuada del tubo durante la inserción o por aspiración de la fórmula alimenticia.

En relación con la identificación de complicaciones se constató que el enfermero fue el profesional responsable por la instalación de los tubos en el 69,4% de los casos, resultado esperado ya que el enfermero está capacitado para la ejecución del referido procedimiento según el código deontológico de enfermería.

La actitud del personal de enfermería frente a las complicaciones, y según las anotaciones en las historias clínicas, fueron el cambio de la ropa de cama y del paciente, disminución de la velocidad de infusión de la dieta, suspensión de la dieta, administración de los medicamentos prescritos, colocación de la sonda a drenaje espontáneo según prescripción médica, lavado de la sonda con agua, retiro de la sonda e insersión de una sonda nueva, conversar con el paciente y realizar el procedimiento prescrito.

Conclusiones

La alimentación a través del tubo nasogástrico es un procedimiento frecuentemente realizado por el enfermero. Para ejecutarlo requiere conocimientos profundos relacionados con los procesos de ingestión, absorción, digestión y eliminación, de los procedimientos técnicos utilizados para la alimentación oral y por sonda. Así como también sobre las posibles complicaciones e intervenciones de enfermería.

Las complicaciones descritas en la literatura se refieren a complicaciones gastrointestinales (diarrea, náusea, vómito, vaciamiento gástrico inadecuado, distensión abdominal y reflujo esofágico). Mecánicas (obstrucción de la sonda, migración accidental de la sonda, erosión nasal, necrosis y absceso septonasal, ulceración esofágica, esofagitis, fístula traqueoesofágica y perforación esofágica). Pulmonares (aspiración pulmonar, hidrotórax, neumotórax, hemorragia pulmonar, empiema, fístula broncopleural, neumonía, enfisema subcutáneo). Metabólicas (deshidratación, hiperglicemia, alteración de electrolitos) y psicológicas (ansiedad y depresión).

En la muestra estudiada los diagnósticos médicos más frecuentes para la indicación del uso del tubo nasogástrico estuvieron relacionados con la incapacidad de la ingesta de alimentos debido a varias patologías (54,1% de los casos), seguidos por la incapacidad de atención a las necesidades nutricionales debido a enfermedades como endocarditis, hipocalemia, hipertiroidismo, anemia, ventriculitis y por el rechazo del paciente a recibir alimento vía oral (23,6% de los casos). Problemas relacionados con la capacidad de absorber alimentos (diarrea, deshidratación, desnutrición, salmonelosis, síndrome del intestino corto, enfermedad diverticular del colon) fueron responsables por 18,8% de las indicaciones registradas.

Signos registrados por complicaciones

Los signos más frecuentes registrados en las historias clínicas que indicaron complicaciones fueron las gastrointestinales, seguidas de las complicaciones mecánicas. Las intervenciones de enfermería que más se realizaron fueron la higienización del paciente y el arreglo de la cama. También la disminución de la velocidad de infusión de la dieta, administración de la medicación prescrita e instalación de otra sonda.

No se identificó en las notas de enfermería el registro de la posición de la sonda antes de la administración de la dieta. Esto podría prevenir complicaciones pulmonares graves.

Para que la práctica de enfermería avance en este nuevo milenio, se necesita que tenga una fuerte base científica. La práctica de la administración de medicamentos a través de la sonda nasogástrica debe estar basada en estudios científicos y experiencias de especialistas. Tanto para la prevención como para el tratamiento de las complicaciones.

Referencias bibliográficas

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