Manejo Inicial del Trauma

Adriana Cordero Suárez*

* Enfermera del Departamento de Urgencias.
Fundación Santa Fe de Bogotá Correspondencia:
[email protected]

Aspectos Generales

Es una función realizada por un equipo multidisciplinario y desarrollada en un ambiente sistemático y definido. Toda persona que ingresa a un Servicio de Urgencias se debe considerar portadora potencial de enfermedades transmisibles, por lo que es perentorio practicar medidas de protección y de bioseguridad como son:(1)

• Uso obligatorio de guantes, mascarilla, gorro, anteojos y ropa impermeable.
• Manejo cuidadoso de elementos cortopunzantes.
• Manipulación adecuada de secreciones, líquidos y lesiones.
• Lavado de manos antes y después del contacto con pacientes.
• Seguridad física: uso de barandas en las camillas, especialmente con pacientes inconscientes o agitados.

Para determinar la severidad del trauma y definir el tratamiento y asignación de recursos se usa la Escala Revisada de Trauma (RTS), la cual utiliza parámetros fisiológicos para la evaluación del estado del paciente. (Tabla 1)

Tabla 1. Escala Revisada de Trauma (RTS)

Escala de trauma

La atención de enfermería va orientada al cuidado rápido y apropiado durante la resucitación inicial y estabilización del paciente politraumatizado, para ello se han utilizado los diagnósticos aprobados por la NANDA(2 ) los cuales proporcionan la base para seleccionar las acciones de enfermería que se ajusten a las necesidades requeridas para su recuperación y prevención de las complicaciones.(3-4 )

Valoración del Paciente

Para determinar la atención de enfermería encaminada al manejo inicial del paciente politraumatizado es necesario realizar una valoración en forma rápida y ordenada que incluya la revisión primaria y secundaria establecida por el Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos.(5 )

Revisión Primaria

El objetivo de la revisión primaria es identificar las situaciones que amenazan la vida e iniciar su tratamiento de acuerdo con el ABC del Trauma.

ABC del trauma

Idealmente se debe realizar en los primeros 3 – 5 minutos de la llegada del paciente.

Vía Aérea y Columna Cervical

Cualquier compromiso del estado de conciencia debe atribuirse a hipoxemia por compromiso de la vía aérea.

Evaluación: si hay obstrucción de la vía aérea superior parcial el paciente presenta tos, estridor, sibilancias, retracciones musculares intercostales, aleteo nasal, respiración con ronquidos. Si hay obstrucción total de la vía aérea superior, presenta ansiedad, pánico, ausencia de murmullo vesicular, incapacidad para hablar o toser, diaforesis, taquicardia, cianosis.

Atención de enfermería

Diagnósticos de Enfermería:

• Alteración de la función respiratoria
• Alteración de la permeabilidad de la vía aérea.

Relacionados con:

• Disminución del oxígeno en el aire inspirado
• Afección neuromuscular o posición inadecuada
• Presencia de cuerpo extraño
• Compresión externa
• Trauma.

Acciones de enfermería: van encaminadas a despejar la vía aérea disminuyendo el riesgo de sufrir daño cerebral irreversible y la protección del cuello.

• Levantar el mentón con tracción de la mandíbula sin hiperextender el cuello, revisar la boca y extraer cuerpos extraños
• Colocar la cánula orofaríngea
• Colocar el collar de Philadelphia
• Aspirar secreciones
• Administrar oxígeno al 100%.
• Si el paciente continúa apneico o hipóxico: intubación oro o nasotraqueal. Verificar la posición del tubo auscultando los campos pulmonares y observando la expansión torácica. Fijar el tubo
• En caso de que no se pueda intubar: punción cricotiroidea (aguja 14 o 16)
• Cricotiroidotomía.

Ventilación y Respiración

Cualquier compromiso del estado de conciencia debe atribuirse a hipercapnia por compromiso ventilatorio.

Evaluación:

• Una vez asegurada la vía aérea se debe confirmar que la persona esté en condiciones de ventilar adecuadamente, para ello ausculte la presencia del murmullo vesicular en ambos campos pulmonares, observe cualquier síntoma de inestabilidad respiratoria (dificultad respiratoria, respiración ruidosa, estridor, taquipnea, cianosis y disminución de la movilidad torácica).

• Signos de neumotórax a tensión: ausencia de murmullo vesicular del lado afectado, hiper resonancia, dificultad respiratoria, agitación psicomotriz, cianosis, aleteo nasal, taquicardia, hipotensión, sudoración, ingurgitación de venas yugulares y desviación de la tráquea del lado no afectado.

• Signos de neumotórax abierto: observe si hay herida abierta en el pecho con salida de burbujas de sangre alrededor del sitio de la lesión. Verificar si hay disnea, dolor y ansiedad.

• Signos de tórax inestable: asimetría y movimiento no coordinado durante la respiración (respiración paradójica), dolor severo, disnea, disminución de la expansibilidad pulmonar, respiración rápida y superficial, cianosis.

Atención de enfermería

Diagnósticos de Enfermería:

• Alteración del intercambio gaseoso
• Alteración de la ventilación: hipoventilación alveolar

Relacionados con:

• Obstrucción mecánica
• Estructura anatómica alterada (lesión de médula cervical, hemo-neumotórax, tórax inestable, contusión pulmonar).

Diagnóstico de Enfermería:
• Déficit de la oxigenación tisular.

Relacionado con:
• Aumento de la demanda de oxígeno y disminución de aportes.

Acciones de enfermería:

• Descubrir el tórax de la persona (respetando su intimidad): controlar la frecuencia respiratoria. Observar la presencia de tiraje y simetría en la expansibilidad torácica
• Verificar la permeabilidad de la vía aérea
• Si no hay respiración espontánea iniciar reanimación básica y avanzada
• Administrar oxígeno si hay respiración espontánea
• Colocar al paciente en posición cómoda (para disminuir el dolor si lo tiene)
• Detectar cualquier signo de neumotórax a tensión, neumotórax abierto o tórax inestable.
• Si observa signos de neumotórax a tensión, preparar al paciente para que se le realice punción pleural en el segundo espacio intercostal con línea media clavicular
• En presencia de heridas, valorarlas y cubrirlas inicialmente con apósitos estériles.

Circulación y Control de la Hemorragia

Al disminuir agudamente el volumen sanguíneo, se disminuye la perfusión de los órganos comprometiendo su vitalidad. En este momento cualquier compromiso del estado de conciencia debe atribuirse a la mala perfusión cerebral por shock.

En situaciones no complicadas hay una respuesta gradual a la hemorragia que permite clasificar a las personas politraumatizadas en cuatro grupos diferentes, teniendo en cuenta las pérdidas sanguíneas, signos vitales, diuresis, síntomas generales y el estado mental del paciente. De acuerdo con ello, se debe iniciar el reemplazo del volumen perdido utilizando la regla de 3:1 (300 ml de líquidos endovenosos por cada 100 ml de pérdida de sangre). (Tabla 2)

Tabla 2. Estimación de las Pérdidas Sanguíneas de Acuerdo con la Presentación Inicial de la Persona Afectada.

Estimación perdidas sanguíneas

Además de producirse shock por causa hemorrágica se debe buscar la etiología cardiaca en traumatismos torácicos o sospechar patología neurogénica en caso de lesiones medulares extensas.

En la valoración del estado circulatorio se deben tener en cuenta cuatro aspectos:

• Estado de conciencia
• Control de pulso y presión arterial
• Llenado capilar
• Coloración de la piel.

Atención de enfermería

Diagnóstico de Enfermería:
• Alteración de la perfusión tisular cerebral, cardíaco pulmonar y renal.

Relacionado con:
• Traumatismo o compresión de vasos sanguíneos
• Hipotensión
• Respuesta simpática por estrés ( vasoespasmo ) o vasoconstricción.

Diagnóstico de Enfermería:
• Riesgo de disminución del gasto cardíaco.

Relacionado con:
• Disminución en la precarga secundaria a sangrado.

Acciones de enfermería:
• Valorar el estado de conciencia (puede verse afectada por disminución de volumen sanguíneo cerebral, por lo cual disminuye su perfusión tisular)
• Control del pulso y tensión arterial
• Valorar el llenado capilar
• Valorar la coloración de la piel y la temperatura (control de temperatura y evitar hipotermia: colocación de cobija, evitar zonas de exposición por tiempo prolongado, administrar líquidos endovenosos tibios, evitar que el paciente permanezca mucho tiempo húmedo)
• Reponer la volemia: canalizar dos venas periféricas con catéteres cortos y gruesos (calibre 14 o 16 Ga)
• Tomar muestras de sangre para hematocrito, hemoglobina, hemoclasificación, y reservar sangre. Si se requiere transfusión sanguínea debe pedirse autorización al paciente (si su estado de conciencia lo permite) o al familiar, respetando sus decisiones y creencias religiosas.
• Administrar lactato de Ringer o solución salina normal. El lactato es una excelente solución cristaloide por que es isotónica y posee igual composición que el líquido extracelular. La dosis inicial en bolo para cualquier adulto (no anciano) es de 2000 ml y de 20 – 40 ml/kg para niños.
• En caso de hemorragia externa presionar directamente sobre el sitio sangrante con una compresa, apósito estéril o vendaje compresivo.
• Monitorizar al paciente
• Detectar e informar las alteraciones ácido-básicas: una perfusión inadecuada da origen a alcalosis respiratoria que progresivamente evoluciona a acidosis metabólica
• Colocar sonda vesical y controlar estrictamente el balance de líquidos administrados y eliminados.

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