Participación de Enfermería en la Terapia Endovascular

Se denomina terapia endovascular (TEV)

Al manejo terapéutico único o complementario que se aplica a diversas patologías neurovasculares a través de la navegación endovascular con catéteres guiados por fluoro+ copia desde un acceso en la arteria, generalmente la femoral. Enfermería en terapia endovascular

La Terapia Endovascular la inicia en Rusia en los años 70, el doctor Serbinenko, neurocirujano, extendiéndose luego hacia Europa y los Estados Unidos donde neurocirujanos y radiólogos utilizaron técnicas de neuroradiología intervencionista para el tratamiento de enfermedades neurovasculares.

Serbinenko describe el uso de los balones en las malformaciones arteriovenosas, fistulas del seno cavernoso y en los aneurismas imposibles de tratar por técnica quirúrgica. Posteriormente, aparecen numerosos reportes indicando la utilidad de diferentes técnicas endovasculares para el manejo de los aneurismas intracraneanos.

Gugliemi y Viñuela desarrollaron una técnica para embolizar el saco aneurimástico empaquetando su luz con espirales de platino que se desprenden mediante el uso de corriente galvánica, favoreciendo también la electrotrombosis. En Colombia, es pionera la Fundación SantaFe de Bogotá con el doctor Héctor Espinosa, en 1994, alcanzando su mayor auge entre 1996 y 1999 en manos del neurorradiólogo, doctor Orlando Díaz.

Esta herramienta terapéutica se puede utilizar en la mayoría de las enfermedades neurovasculares, (figura 1) y entre las más comunes se encuentran:

Figura 1. Embolización Selectiva de una Malformación Arteriovenosa

Autor

Esperanza González Arango, Diana Rodríguez Urbina*

* Enfermeras del Servicio de Hemodinamia, Fundación Santa Fe de SOgorS
E-maii: dianapatriciarco@yahoo.com

1. Aneurisma cerebral:

Definido como la formación sacular de la pared de un vaso sanguíneo, causado por el debilitamiento de la misma. Los aneurismas cerebrales se distribuyen así:

El procedimiento consiste en cateterizar selectivamente el vaso que contiene el aneurisma, y posteriormente embolizar el interior del saco aneurismático con espirales de platino GDC (Gugliemi Detachable Coil, por su nombre en inglés), unido a un cable de acero inoxidable.

Estos espirales se seleccionan de acuerdo con la morfología, tamaño y ubicación del aneurisma. Estos GDC son desprendidos por el método de electrólisis a través de una fuente de alimentación o fuente de poder y dos cables de conexión. Enfermería en terapia endovascular

2. Malformación Arteriovenosa (MAV):

Lesión de vasos sanguíneos que tiene aspecto de nido o maraña. Esta estructura anormal hace que la sangre fluya más rápidamente desde las arterias a las venas haciendo que la sangre venosa esté bajo una presión diferente de lo normal.

Se cateteriza en forma selectiva lo más cercano posible a los vasos que nutren el nido de la malformación, se inyecta directamente el material embolizante tipo Histoacryl® Ethiodol® y Tungsteno®.

• El Histoacryl: es un adhesivo tisular compuesto de embucrilato para facilitar la visualización del grosor de la capa aplicada, está coloreado de azul con tintura de violeta, es diluido en Ethiodol para volverlo radiográficamente visible.

• Ethiodol: es un líquido aceitoso que al mezclarlo con el Histoacryl genera una alta densidad radiográfica. Agente diluyente para la embolización, actúa como retardante para la polimerización del pegante.

• Tungsteno: son micropartículas pulverizadas que se utilizan para dar mayor o menor consistencia a la mezda. Enfermería en terapia endovascular

3. Tumores cerebrales:

Sus síntomas dependen de la localización y tasa de crecimiento adyacentes. Generalmente los síntomas están relacionados con las estructuras que son desplazadas o comprimidas por el crecimiento del tumor. Entre los tumores más frecuentes se encuentran:

• Meningioma: tumor vascular de crecimiento lento que invade la dura y el cráneo Hemangioma: tumor benigno constituido por vasos sanguíneos nuevos. Puede ocurrir en cualquier parte del cuerpo

• Glioma: tumor maligno formado a partir de células gliales.

En algunos casos, la embolización de tumores benignos vascularizados pueden disminuir su irrigación y facilitar la cirugía disminuyendo la pérdida de sangre.

La terapia endovascular se realiza bajo anestesia local o general 48 a 72 horas antes de la cirugía. Se cateterizan selectivamente los vasos nutricios del tumor y se inyecta el material embolizante:

• Partículas de P.V.A (Polivinil alcohol + formaldehído) el cual es reducido a partículas micrométricas, las cuales producen oclusión de los tumores hipervascularizados, favoreciendo la oclusión permanente de la lesión vascular, aunque algunas veces se ha podido registrar en la literatura la recanalización parcial. Enfermería en terapia endovascular

Es más prebable que ocurra la recanalización cuando la oclusión es proximal y la zona dista1 muy vascularizada. Normalmente las partículas son inyectadas en forma selectiva a través de un micro catéter lo más cerca posible del foco de la lesión que va a ser embolizado, con el fin de evitar la migración de partículas no deseadas y embolización de la vasculatura normal.

Se debe elegir el tamaño de las partículas en función del diámetro estimado del lecho que se va a tratar.

• Gelfoam: es una esponja de gelatina absorbible aplicada como hemostático, es insoluble en agua, puede absorber y mantener dentro de sus intersticios sangre y líquidos.

4. Accidente cerebro vascular isquémico:

Se presenta oclusión de un vaso por lo general debido a acumulación de placa ateroesclerotica y agregación de trombos, lo que ocasiona interrupción del flujo sanguíneo que suple al cerebro, generando deprivación de oxígeno y necrosis del tejido cerebral.

La terapia trombolítica tiene como meta la revascularización por lisis del coágulo; se debe realizar en la fase aguda, idealmente, en las primeras 4 horas. Se debe cateterizar en forma selectiva el vaso cerebral obstruido e inyectar agentes trombolíticos como Urokinasa@ y ActylicP.

5. Fístulas carótidas cavernosas:

Es la comunicación anormal entre la carótida interna y el seno cavernoso. Para realizar el tratamiento de embolización se cateteriza el siti0 de la lesión, a través del defecto carotideo, se introduce un micro catéter con un balón el cual se inflay se desprende.

6. Fístula dural:

Comunicación anormal entre arteria y vena localizada en la duramadre. Se cateteriza el vaso comprometido en la fístula, y por lo general se inyecta material de embolización.

Complicaciones fe la T.E.V.

Si bien es cierto que este tipo de tratamiento de aneurismas incidentales es un tema ampliamente discutido en muchas series, su ventaja consiste en evitar el sangrado; sin embargo, no se desconocen los riesgos de la embolización o del tratamiento quirúrgico especialmente en un paciente previamente asintomático.

Entre las complicaciones más comunes se encuentran:

• Hematoma en el sitio de punción (inguinal). Se puede presentar por diferentes razones, las más comunes son: alteración en la coagulación sanguínea, mala técnica del operador e hipertensión arterial, entre otros.

• Disección de la arteria. Por lo general se presenta debido a tortuosidad de los vasos arteriales o a una técnica inadecuada del operador.

• Vasoespasmo. Se puede presentar por estimulación del endotelio. Al hacer contacto éste con un cuerpo extraño (catéter o guía), libera sustancias vasodilatadoras que provocan un reflejo compensatorio constriñendo el vaso.

• Isquemia cerebral. Debido a la embolización o perforación de arterias pequeñas.

• Ruptura del aneurisma. Es lacomplicación más grave que se puede presentar durante el procedimiento, en el momento en que el micro catéter entra al saco aneurismático siendo más frecuente en pacientes hipertenos, en paredes débiles del saco aneurismático, e incluso secundario al movimiento de cabeza el paciente.

• Adberencia del catéter por el Histoacryl. Éste puede quedarse fijo en el interior del vaso cuando el 1íquido embolizante (Histoacryl), polimeriza muy rápidamente durante la inyección.

La tasa de morbimortalidad, en 67 pacientes, reportada porDíaz O. (1998) fue de 4,47%, para complicaciones inmediatas de tipo tromboembólico, dos de ellas por oclusión del vaso de origen debido a la migraaón del GDC y otra causada por un émbolo en una arteria del segmento A2 de la cerebral anterior. Enfermería en terapia endovascular

El 10,4% murió y sus causas fueron:

Ruptura del aneurisma durante el procedimiento y hemorragia subaracnoidea (HSA) grado V (esta no relacionada con el procedimiento en sí). Se presentaron tres muertes tardías (4,4%) una por HSA grado V debido a recanalización parcial de un aneurisma grande (10 meses después del procedimiento), una por septiccmia y otra por un infarto cardíaco.

La terapia endovascular requiere un equipo interdisciplinario conformado por un neuroradiólogo, neurocirujano, neurólogo y anestesiólogo, enfermeras entrenadas en el manejo tecnólogo en radiología.

Requiere también una sala de procedimientos especializados la cual consta de un angiógrafo, equipo de sustracción digital de alta sensibilidad, un visoscopio para la monitoiía continua del electrocardiograma, un dynamap para la monitoría continua de la presión no invasiva (P.N.I.), un oxímetro, fuente de oxígeno, succio nador, carro de paro y equipo de he mocrom para la monitoría del tiempo activado de coagulación (ACT). Enfermería en terapia endovascular

Actividades de Enfermería

Diagnóstico de Enfermería

• Riesgo potencial de alteración en los procesos mentales relacionado con posible disminución de la oxigenación cerebral secundaria al pro cedimiento

• Riesgo potencial de infección relacionada con medios invasivos, línea arterial, acceso venoso, introductor arterial e intubación oro-traqueal

• Riesgo potencial de alteración del gasto cardíaco relacionado con disminución de la precarga secundaria a sangrado Ansiedad relacionada con el pro cedimiento

• Alteración de la comodidad relacionada con dolor

• Alteración de la movilidad tísica relacionada con la punción de la arteria femoral.

Funciones de Enfermería

La responsabilidad de la enfermera que labora en la sala de procedimientos especiales se inicia desde que se programa al paciente, durante y después de finalizado el procedimiento endovascular, momento en que el paciente es dejado en la sala de cuidados intensivos o en el servicio de hospitalización. (Tabla 1)

Tabla 1. Funciones de Enfermería Antes, Durante y Después del procedimiento

Bibliografía

1. Cascaso AE. Aymard A, Gobin YP, et al. Selective Endovascular Treatment of 71 Intracranid Aneurysms With llatinumcoils J neurosurg, 3-10,1993
2. Pearse M. Practid Neuroangiogaphy. Editorial Willii and Wilkins, 1997, p 37M75
3. Russell EJ. Neuroimaging Clinics of North America. Editorial Barton Dudlick, 1998, p 425-440
4. Viuela F. Endovascular Therapy of Vascular Lesions the Central Nervous System. Editorial Raven Press, 1992, p1-15
5. Díaz O. Tratamiento endovascular de aneurismas intracraneales. Revista Colombiana de Radiología. 9(3): 4024Oó, 1998.