Activación del Código ECV

Activación del Código ECV surgió de la necesidad de:

1. Detectar los casos de pacientes con signos y síntomas de enfermedad cerebrovas­cular susceptibles de reperfusión.
2. Disminuir el tiempo de acce­so al diagnóstico precoz y tratamiento inmediato.
3. Beneficiar a los pacientes con terapia trombolítica r-TPA Actylise y/o neu­roprotectoras (evitar la hiperglicemia y la hipertermia).
4. Mi­nimizar al máximo las secuelas que ocasiona la enfermedad.

Despliegue de la Activación del Código ECV

Soporte Vital Respuesta de Activación del Código ECV

Una vez ingresa el paciente al área de reanimación, el médico y la enfermera tienen los primeros 10 minutos para realizar la eva­luación neurológica y las siguientes actividades:

1. Monitorizar al paciente

Para obtener datos de tensión ar­terial, frecuencia cardiaca y saturación de oxígeno. La tensión arterial en el ECV agudo tiende a estar elevada como meca­nismo compensatorio para mantener la perfusión cerebral, por consiguiente en estos pacientes es fundamental mantener la presión arterial media entre 100 y 120 para favorecer el flujo sanguíneo cerebral.

En caso de que el paciente tenga cifras tensionales por enci­ma de 180/110 se deben administrar bolos de labetalol de 10 mg en 2 min, se puede repetir la dosis cada 10 a 15 minutos hasta un máximo de 300 mg, o pasar un bolo inicial de 10 mg y continuar en infusión de 2 a 8 mg por minuto. Si no responde administrar nitroprusiato de sodio a 0,25 mcg/kg/min cada 15 min, hasta máximo 10 mcg.

2. Suplencia de oxígeno:

Se busca mantener una adecuada perfusión tisular y se debe mantener la oxigenación por en­cima de 92%. En pacientes con deterioro del estado de con­ciencia se indica proteger la vía aérea y proceder a intubación orotraqueal.

3. Valoración neurológica:

El médico realiza la valoración teniendo en cuenta la escala de NIHSS que valora 10 as­pectos: nivel de conciencia, mirada, campos visuales, mo­vimiento facial, función motora de brazos y piernas, ataxia de las extremidades, respuesta sensitiva, lenguaje, articu­lación de la palabra e inatención.

Esta escala permite de­terminar el compromiso neurológico con el que cursa el paciente y su puntuación determina el compromiso neuro­lógico de la siguiente manera: LEVE: 1 a 8; MODERADO: 9 a 17; SEVERO: 18 a 26; MUY SEVERO mayor de 26 y es determinante en la decisión del tratamiento trombolíti­co.

4. Toma de electrocardiograma:

Se busca identificar arritmias o alteraciones cardiacas causantes del evento cerebral.

5. Toma de laboratorios:

Glucometría de ingreso para descar­tar etiología metabólica, cuadro hemático principalmente por reporte de plaquetas, tiempos de coagulación, ambos para decisión de trombolisis; función renal, glicemia central y electrolitos: Na, K, Cl.

Debido a la hipoxia y la isquemia, el tejido cerebral es vulnerable a alteraciones metabólicas y desequilibrio electrolítico, por esto es indispensable tener el control de estos exámenes y mantenerlos dentro de los pará­metros normales.

6. Reponer la volemia:

Iniciar líquidos endovenosos con so­lución isotónica SSN 0,9%, por vena periférica gruesa; evi­tar múltiples punciones y punción arterial. Se considera que el incremento en el volumen intravascular ayuda a mantener el flujo adecuado de la penumbra isquémica.

No administrar soluciones dextrosadas, estimulan la glicolisis anaerobia, la producción de lactato y el edema cerebral, empeorando el cuadro clínico.

7. Posición en cama:

Cabecera a 30° y posición del cuello cen­tral, evita la hipertensión endocraneana.

Una vez realizada la valoración neurológica y las actividades mencionadas, se procede a llevar al paciente al área de radiolo­gía para realizar las neuroimágenes necesarias para entender la fisiopatología en curso y guiar la conducta terapéutica.

La Tomografia Axial Computarizada de cerebro (TAC) es el estudio de elección, tiene una sensibilidad de 100%, es eficaz, rápida y busca detectar básicamente presencia de sangrado o signos radiológicos tempranos que sugieran evento isquémico extenso en evolución. En un paciente con evento isquémico me­nor de 4.5 horas, el estudio es completamente normal.

Los estudios de difusión y perfusión por resonancia magnética cerebral o la angiografía por TAC, son estudios cada vez más utilizados para determinar la extensión del infarto, y tomar la mejor decisión terapéutica.

A partir de este momento se cuenta con aproximadamente 25 minutos para hacer una revaloración neurológica y tomar una conducta terapéutica. Los pilares fundamentales para el trata­miento trombolítico se sustentan en el tiempo de inicio de los síntomas. Menor de 4,5 horas, la severidad de la manifestación clínica dada por la Escala de NIHSS y el reporte de la tomogra­fía cerebral.

Por esto en este periodo de tiempo se debe realizar una revisión detallada de la valoración neurológica. Determinar el estado de conciencia, nuevamente aplicar la escala de NIHSS, revisar de­talladamente los antecedentes médicos y quirúrgicos del pacien­te. Establecer nuevamente la hora de inicio de los signos y sín­tomas neurológicos. Para así, definir si el paciente se favorece de la terapia trombolitica con r-TPA Actylise, que es realmente lo que se pretende desde la activación del Código ECV.

Con la trombolísis se busca limitar el daño isquémico por reper­fusión temprana:

Permitiendo la reoxigenación del tejido y limi­tar la lesión cerebral en el área de penumbra.

La terapia trom­bolítica cumple con unos criterios de inclusión y exclusión que deben tenerse en cuenta en el momento de la decisión terapéu­tica, ellos son:

Decidida la terapia trombolítica, el personal de enfermería res­ponsable del área de reanimación y del paciente debe tener en cuenta las siguientes recomendaciones para la aplicación del r-TPA, trombolisis cerebral intravenosa (tabla 3):

Cabe anotar que a pesar del tratamiento trombolítico, la lesión del área isquémica es irreversible. Pero el restablecimiento del flujo mejora la reperfusion de la zona de penumbra y reduce el daño cerebral.

Lo esperado es que el paciente comience a recu­perar su déficit neurológico lento y progresivamente, pasados más o menos 40 minutos del inicio de la trombolisis. Terminada la trombolisis, el paciente debe continuar bajo vigilancia estric­ta.s primeras 48 horas y para esto la enfermera debe tener en cuenta los siguientes aspectos por sistemas:

Valoración Neurológica

• Primero, Valoración del estado de conciencia, aplicación de la Es­cala de Coma de Glasgow cada 2 horas.
• Segundo, Mantener al paciente con cabecera 30O y evitar maniobras bruscas de movilización
• Tercero, Control de temperatura horaria
• Cuarto, Realizar una TAC de control a las 24 horas.

Valoración Pulmonar

• Primero, Administrar oxígeno suplementario en caso de saturación menor a 92%
• Segundo, Identificar cambios en el patrón respiratorio
• Tercero, Movilizar al paciente para evitar acúmulo de secrecio­nes.

Valoración Cardiovascular en la Activación del Código ECV

• Primero, Control estricto de signos vitales presión arterial y frecuen­cia cardiaca
• Segundo, Identificar presencia de edema distal
• Tercero, Identificar presencia de equimosis, hematomas o sangrado y controlarlo
• Cuarto, Colocación de medias antiembólicas
• Quinto, Verificar anticoagulación del paciente
• Sexto, Evitar maniobras invasivas por el riesgo de sangrado.

Valoración Metabólica

• Primero, Conocer los niveles de glicemia cada 4 o 6 horas
• Segundo, Asegurar un aporte de líquidos adecuado, evitar soluciones hipotónicas y glucosadas
• Tercero, Ajustar balance hídrico en caso de deshidratación o hip­ervolemia. Evitar al máximo la sobrecarga hídrica
• Cuarto, Valorar periódicamente la capacidad de deglución, princi­palmente antes de administrar medicamentos o dieta vía oral.

Conflicto de Intereses

Las autoras manifiestan no tener conflicto de intereses en la rea­lización y publicación del presente estándar.

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