Editorial: La Seguridad de los Pacientes de Urgencias en un Ambiente de Congestión

Emergency Patient Safety in Congested Environments

El Colegio Americano de Médicos de Emergencias American College of Emergency Physicians (ACEP) desarrolló en consenso la siguiente definición de congestión (crowding): se entiende por congestión de Urgencias una situación en la cual la demanda de servicios supera los recursos disponibles.

Se refleja en un mayor número de pacientes respecto al número de áreas de tratamiento y la espera excede el tiempo razonable. Involucra pacientes atendidos en corredores o en espera de un área de tratamiento o de cama de hospitalización.(1)

En Colombia, la atención de urgencias es de libre demanda por los usuarios, no media autorización, convenio ni pago previo para acceder a los servicios. Los usuarios llegan al servicio de urgencias en busca de solución a sus problemas de salud tanto agudos, pertinentes para atención en urgencias, como crónicos, no pertinentes y no resueltos en el sistema de salud y por razones de conveniencia personal.

Muchos pacientes llegan con patologías de alta complejidad en estado avanzado, después de haber acudido a diferentes instituciones sin encontrar atención en forma ambulatoria, que obligan a que ocurra un fenómeno denominado en términos coloquiales “urgencialización” del paciente.

Causas de la congestión de los Servicios de Urgencias

La causa raíz no ha sido establecida y existen múltiples factores que tienen un impacto individual y su combinación incide de manera sinérgica en la gravedad del problema.

Factores externos y comunes a todos los Servicios de Urgencias:

• Infraestructura hospitalaria limitada para atender la alta demanda de pacientes que ingresan por el área de admisiones, servicios ambulatorios y por urgencias a los diferentes servicios de apoyo diagnóstico, procedimientos quirúrgicos, consulta y programas especiales, provenientes de la contratación con múltiples Empresas Administradoras de Planes de Beneficios.
• Cuello de botella en el traslado de pacientes de urgencias a hospitalización por la no disponibilidad de camas en piso.
• Falta de educación de los usuarios en el uso adecuado de los servicios de urgencias.
• Contratación de programas de alto costo que tienen como condición la atención de todas las urgencias incluso las de baja complejidad.
• Políticas de los hospitales de priorización del ingreso de pacientes por admisiones, salas de cirugía y servicios ambulatorios lo cual dilata el traslado del paciente de urgencias a una cama hospitalaria, a salas de cirugía, laboratorio clínico, imágenes diagnósticas y otras ayudas diagnósticas.
• Médicos en entrenamiento- Docencia.

Las causas anteriores aumentan la estancia en urgencias, prolonga el tiempo de definición de conducta médica y disminución en la rotación de camas de urgencias, lo cual se traduce en pacientes en sala de espera sin atención médica, apertura de espacios informales de atención en corredores y sillas, que desborda toda planeación del servicio con sobrecarga para los profesionales de la salud y afectación de la calidad de atención.

Causas inherentes a los procesos de atención de urgencias

Las deficiencias en la gestión del servicio también juegan un papel determinante en la congestión.

• Falta de información gerencial para la toma de Decisiones
• Deficiencias en la planeación del servicio
• Perfil del profesional que labora en urgencias
• Organización de los profesionales (turnos, horario, funciones).
• Ausencia de guías de manejo o falta de adherencia a éstas.
• Falta de articulación con los diferentes actores del sistema de atención de urgencias.

¿Cómo incide la congestión en la seguridad de los pacientes?

Se prevé que la congestión de los Servicios de Urgencias tiene impacto en la calidad de atención en todas sus dimensiones: accesibilidad, pertinencia, continuidad, oportunidad y seguridad (definidas por el Ministerio de Salud y Protección Social en Colombia), infortunadamente no existen estudios rigurosos sobre los efectos de la congestión en el resultado del paciente.(2)

Algunas de las mediciones actuales incluyen demanda no atendida, pacientes derivados a otros servicios, remisiones rechazadas y pacientesque solicitan alta voluntaria sin completar el tratamiento por los tiempos de espera prolongados.

Se sabe que Urgencias es un área con alta incidencia de eventos adversos a medicamentos(3) y de mayor número de pacientes en el corredor, importante dispensación de medicamentos desconocidos, gran confusión y mayor riesgo. Se ha identificado una alta tasa de violencia, así como insatisfacción de los profesionales, miedo y significativa rotación del personal(4)

Los esfuerzos deben enfocarse en la realización de estudios rigurosos sobre la relación entre la congestión y la calidad del cuidado del paciente.

¿Cómo responder a la congestión de los Servicios de Urgencias?

Reconocer el problema es el comienzo para trabajar en las soluciones. Un grupo de médicos especialistas en medicina de emergencias presentó un modelo conceptual para el análisis del problema, como marco para la investigación, formulación de políticas y procedimientos para aliviar la congestión.(5)

Aplicando la teoría de sistema, el modelo conceptual de congestión de urgencias tiene tres componentes: Input (entradas), Throughput (proceso de atención en urgencias) y Output (salidas) (figura 1).

El componente Input comprende las condiciones, eventos y características del sistema que contribuyen a la demanda de servicios de urgencia tales como enfermedades o lesiones que obligan a la persona a acudir a urgencias; consulta por motivos personales (considera que es más rápido, expectativa de diagnóstico y tratamiento en una sola consulta, en un solo trámite, entre otros) y la incapacidad del Sistema de Salud.

El Throughput comprende los pasos del proceso de atención en urgencias; la gestión interna de estos se traduce en eficacia y eficiencia del servicio y especialmente se relaciona con la estancia del paciente en urgencias.

Se identifican problemas tanto en los procesos de ingreso como triage, registro administrativo y evaluación médica como en la fase de realización de estudios diagnósticos, interconsultas, tratamiento y observación; esta última fase tiene el mayor impacto en la estancia prolongada del paciente.

El Output corresponde a los procesos relacionados con el destino del paciente al finalizar el manejo de la urgencia.

En este componente se identifican la falta de camas de hospitalización, el reingreso de pacientes por deficiencias en el acceso a servicios ambulatorios para dar continuidad al tratamiento indicado al egreso de urgencias y deficiencias en la información/educación del paciente para el manejo ambulatorio de su enfermedad y pacientes que abandonan el servicio sin completar el tratamiento.

Existen múltiples experiencias de proyectos pilotos aplicados en diferentes servicios de urgencias para aliviar la congestión que en procesos de benchmarking pueden aportar información valiosa de modelos replicables. Algunos ejemplos son:

Admitir pacientes hospitalizados en los corredores de los pisos de hospitalización; alta temprana del paciente con plan de hospitalización domiciliaria; áreas de consultas no urgentes anexas al servicio de urgencias; protocolos de atención inicial aplicados por médico o enfermera con el fin de adelantar ayudas diagnósticas antes de la consulta del especialista de urgencias; reforzar la atención en la sala de espera de urgencias con orientadores que brindan información y detectan riesgos.(6,7)

Queda la responsabilidad de investigar y publicar los resultados obtenidos para vislumbrar soluciones al problema de congestión de los servicios de urgencias.

Las siguientes páginas en internet se han dedicado a publicar experiencias sobre la congestión de los Servicios de Urgencias: www.acep.org; www.hospitalovercrowding.com.

Referencias bibliográficas 

• 1. ACEP Crowding Resources Task Force. Responding to Emergency Department Crowding: A Guidebook for Chapters. Dallas, TX: American College of Emergency Physicians. 2002. Disponible en: https://www.acep.org Con-sultado en: julio 23 de 2011.
• 2. Fernandes CMB. Emergency Department overcrowding: what is our response to the “new normal”? Acad Emerg Med. 2003;10(10);1096- 97.
• 3. Hafner JW, Belknap SM, Squillante MD, et al. Adverse drug events in emergency department patients. Ann Emerg Med. 2002;39:258-67.
• 4. Fernandes CMB, Bouthillette F, Raboud JM, et al. Violence in the Emergency Department a survey of health care workers. Can Med Assoc J. 1999;161:1245-8
• 5. Asplin B, Magrid D, Rhodes k, et al. A conceptual Model of Emergency Department Crowding. Annals of Emergency Medicine. 2003;42(2):173-80.
• 6. Gore L. Best way to solve Emergency Department overcrowding is to move critical patients to appropriate floors faster. 2009. https://www.acep.org/content.aspx?id=45743&terms=overcrowdig Consultado en: julio 23 de 2011.
• 7. Carter Ch. Innovative Protocols Relieve ED Crowding. Acep News https://www.acep.org/contentaspx?id=42854&terms=crowding%20definition Consultado julio 18 de 2011.

Autores:

Martha Lucena Velandia. Escobar Enfermera Universidad Nacional de Colombia, Especialista en Gerencia de Instituciones de Seguridad Social en Salud, Universidad Santo Tomás.
Jefe Asociada Administración Departamento de Urgencias del Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá.
Correspondencia: martha.velandia@fsfb.org.co

Recibido: agosto de 2011
Aceptado para publicación: agosto de 2011.