Colangio Pancreatografía Retrógrada Endoscópica, Medio de Contraste

Medio de Contraste en la CPRE

No se han descrito reacciones alérgicas al medio de contraste ya que tiene un pobre grado de absorción. Sin embargo, en caso de antecedente de anafilaxia al medio se preferirá el uso de medios no iónicos.(13)

Se utilizan medios de contraste yodados, generalmente hiperosmolares, en diluciones variables de acuerdo con la experiencia del endoscopista.

Se prefieren diluciones de un tercio o un medio de la presentación comercial, especialmente cuando se trata de vías biliares dilatadas, en las cuales un medio denso podría ocultar pequeños cálculos.

Endoscopia

Con el equipo de visión lateral se puede examinar el estómago, pero hay limitación para el examen del esófago, por eso es preferible conocer la condición del tracto digestivo superior antes del procedimiento, en especial si el paciente ha tenido una cirugía previa como gastrectomía con reconstrucción en Billroth II. Se examina el duodeno y se toman biopsias antes o después, si ello fuere necesario.

Procede a canular la papila con un catéter especialmente diseñado para tal fin, generalmente de teflón o polipropileno en calibres 4 o 5 Fr, el cual debe purgarse con solución de medio de contraste para evitar el ingreso de burbujas de aire que daría lugar a interpretaciones erradas.

Se debe lograr la canulación selectiva de cada uno de los conductos y evitar la inyección repetida de medio de contraste al páncreas.(14)

Radiología

Se debe realizar una placa simple previa al procedimiento que permitirá observar alteraciones previas como presencia de calcificaciones pancreáticas, medio de contraste de estudio previos, gas intraperitoneal, etc.

Una vez lograda la canulación, la inyección del medio se observa radiológicamente, paso a paso y se toman placas de acuerdo con los hallazgos en formatos convencionales de 9’x 9′, 12′ o 14′, o registro electrónico para posterior edición, pero con disponibilidad inmediata para su interpretación.

Es deseable obtener diferentes ángulos de proyección para facilitar el análisis e interpretación. Se deben llenar los conductos en su totalidad y observar su vaciamiento al duodeno.(4)

Complicaciones en la CPRE

La complicación más frecuente e importante es la pancreatitis. La pancreatitis, como cuadro clínico bien establecido se puede presentar entre 3% y 20%, mientras que la hiperamilasemia hasta en 60% de los pacientes. El dolor abdominal y la repercusión sobre el estado general del paciente obliga a su hospitalización y tratamiento.(15,16)

Las otras complicaciones en orden de frecuencia son la infección, el sangrado y la perforación. De estas, la primera se presenta en general, en casos de obstrucción y necesidad de instrumentación. De allí la recomendación del uso de antibiótico profiláctico en estos casos.

En segundo lugar, se presenta en situaciones en que se ha requerido la instrumentación, pero no ha sido posible el drenaje, por eso la necesidad de contar con todo el equipo necesario para resolver cada posible eventualidad y disponer del apoyo quirúrgico, si así fuese necesario.

Finalmente, el sangrado y la perforación son menos frecuentes, pero no menos graves. La mayor parte de ellas requieren manejo médico y en muy pocos casos intervención quirúrgica. En el sangrado siempre existe la posibilidad de un manejo endoscópico.( 4)

Al respecto escribe LA Orozco: “Con el inicio de la colangiopancreatografía endoscópica retrograda (CPRE) terapéutica, el manejo de la patología de la vía biliar y de sus complicaciones quirúrgicas ha cambiado en la última década.

En la medida en que el procedimiento endoscópico tenga indicaciones claras y se tomen en cuenta todas las medidas necesarias para practicarlo, se evitan complicaciones y es seguro.(9)

Intervención de enfermería en la CPRE

Existen tres aspectos importantes en los que la enfermera puede intervenir en el preoperatorio y el intraoperatorio frente al paciente que es sometido a CPRE como: el grado de ansiedad del paciente frente al procedimiento, la intervención en la anestesia general, y la prevención de zonas de presión y de lesiones por la posición que adopta el paciente durante este procedimiento. (17)

Antes de iniciar el procedimiento, la enfermera es la encargada de recibir al paciente, es el primer contacto del paciente; es quién organiza y coordina todo lo necesario para el procedimiento.

Para lograr una atención con calidad es importante proporcionar apoyo e información, teniendo en cuenta que pese a que el paciente sometido a CPRE, en generalmente, ha tenido cirugías previas y pasado por este momento, no deja de sentir temor, ansiedad e incertidumbre.

Según Lancaster, el papel de la enfermera de quirófano es “comunicar, comunicar, comunicar”. La educación comienza desde el instante en que el paciente entra por la puerta. A partir de ese momento la enfermera puede comunicar e impartir educación informal simultáneamente.

Con la información se pueden aclarar dudas, creencias erróneas, temores a lo desconocido, etc. Al verbalizar sus emociones y dudas respecto al procedimiento, se podrá mejorar la compresión y minimizar el estrés.(18)

Durante el procedimiento, la enfermera tiene una participación activa en la inducción de la anestesia general, organizando las líneas de acceso necesarias para la administración de líquidos endovenosos y medicamentos solicitados por el anestesiólogo.

El constante monitoreo del paciente en la CPRE:

control de parámetros, detección temprana de problemas han hecho de la enfermera un pilar fundamental en el manejo de estos pacientes.(18)

La enfermera juega un papel importante en la preparación de los medicamentos utilizados por el anestesiólogo y de los dispositivos a utilizar: la máquina de anestesia, el mango del laringoscopio, el tubo orotraqueal, las fijaciones; de igual manera la verificación de las constantes vitales del paciente; oxígeno 100%, revisión faringolaríngea, valorar la disposición del tubo endotraqueal, aspiración nasogástrica o succión orotraqueal y control de la administración de fármacos.(18)

Así mismo, es importante proporcionar seguridad al paciente, tomando todas las medidas necesarias para la prevención de caídas y de lesiones relacionadas con la posición.

En el momento de girar el paciente el anestesiólogo protege la cabeza todo el tiempo y le da un sostén durante el movimiento, así mismo el paciente bajo anestesia general debe moverse lentamente y así evitar que su sistema circulatorio se descompense, en el momento en que se logra la posición adecuada se debe verificar todas las conexiones (monitores, catéteres, venoclisis), de igual manera velar por la intimidad del paciente aun cuando se encuentre bajo anestesia general.

Se debe prevenir la presión de nervios y vasos de las piernas mediante la colocación de almohadas.(19) Finalmente se debe hacer un registro minucioso en la historia clínica de todas las actividades realizadas, desde el momento en que el paciente ingresa a la sala hasta que es llevado a la sala de recuperación y entregado a la enfermera encargada.

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Conclusiones en la CPRE

La enfermera debe tener la visión integral durante el procedimiento, el estado hemodinámico del paciente, un control continúo de las constantes vitales, observación constante de los monitores, el chequeo de los dispositivos instalados, las dosis de los fármacos y la información constante de las anormalidades al anestesiólogo.

Durante todo el procedimiento, la enfermera es quién mantiene al tanto a los familiares del estado del paciente, vela por la intimidad del paciente antes, durante y después del procedimiento, procura que el paciente y su familia conozcan del procedimiento, las implicaciones que éste conlleva y la preparación que deben tener antes del procedimiento.

Referencias bibliográficas

• 1. Vennes JA, Jacobson JR, Silvis SE. Endoscopic cholangiography for biliary system diagnosis. Ann Intern Med. 1974;80: 61-4.
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• 3. Blumgart LH, Salmon PR, Cotton PB. ERCP in the diagnosis of the patient with jaundice. Surg Gynecol Obs tet . 1975;138:565-70.
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• 5. Peñaloza A. Reflexiones sobre la Especialización en Gastroenterología y Endoscopia Digestiva. Noti Cientificas. Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Sociedad de Cirugía de Bogotá – Hospital de San José. Vol. VI: Noviembre de 2010.
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• 10. Saludalia, portal de salud y bienestar. Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica. Disponible en: https://www.saludalia.com/Saludalia/servlets/contenido/jsp/parser.jsp?nombre=doc_cpre. Consultado el 12 de Marzo de 2011.
• 11. Safrany L. Endoscopic treatment of biliary tract diseases. An international study. Lancet. 1978; 2:1983-5.
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Fuentes Bibliográficas

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• 14. Vennes JA, Jacobson JR, Silvis SE. Endoscopic cholangiography for biliary system diagnosis. Ann Intern Med. 1974; 80: 61-64.
• 15. Cotton PB, Vallon AG. British experience with duodenoscopic sphincterotomy for removal of bile duct stones. Br J Surg. 1981; 68: 373-5.
• 16. American Society for Gastrointestinal Endoscopy, Contrast media used in ERCP. Gastrointestinal Endoscopy. 1995.
• 17. Marín Romero I, Martínez Gómez P, Ponsich Pubill J, Pubill Grasa M. Ansiedad en paciente intervenidos de rodilla (Prótesis Total Rodilla). Enferm Global. 2004; 4:1-11.
• 18. Lancaster KA. Patient teaching in ambulatory surgery. Nurs Clin N AM. 1997; 32(2):417-27.
• 19. Valencia E, Salazar OT. Manejo anestésico y participación de enfermería en procedimientos quirúrgicos urgentes en unidades de cuidado intensivo. Disponible en: https://encolombia.com/medicina/enfermeria/enfermeria6303manejo3. Consultado el 25 de marzo de 2011