Ventilación de Alta Frecuencia Oscilatoria en el Recién Nacido

High Frequency Oscillatory Ventilation for Newborns

Ana Gladys Barbosa Izquierdo*

Resumen

Gracias a los avances tecnológicos en los respiradores de uso neonatal y la implementación de nuevas terapias accesorias como la Ventilación de Alta Frecuencia Oscilatoria (VAFO) se ha logrado disminuir la morbimortalidad de los recién nacidos que tienen problemas respiratorios graves.(1)

El personal de enfermería juega un papel importante durante el cuidado del RN en ventilación de alta frecuencia oscilatoria, lo cual exige del profesional un conocimiento científico y técnico asegurando que la intervención de enfermería sea brindada con los estándares más altos de calidad y sensibilidad humana.

Palabras claves: Ventilación de Alta Frecuencia Oscilatoria, recién nacido, enfermería.

Abstract

Since the new technical advantages in the development and use of the neonatal respiratory support equipments and the introduction of the High Frequency Oscillatory Ventilation mode, the mortality of the newborns which had respiratory issues has been lowered.

The nursing personnel play an important role in the care of the newborn under oscillatory high frequency ventilation, which demands scientifically and technical knowledge that assures the nursing intervention be provided with the highest standards of quality and humanitarism.

Key words: High Frequency Oscillatory Ventilation, new-born, nursing.

Introducción

Desde hace cerca de 12 años en la Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal del Hospital Universitario de la Fundación Santa Fe de Bogotá se utiliza la ventilación de alta frecuencia oscilatoria (VAFO) en recién nacidos con pobre respuesta a la ventilación convencional secundaria a su patología pulmonar.

Definición

Como su nombre lo indica “es una modalidad ventilatoria que consigue una ventilación alveolar adecuada utilizando frecuencias respiratorias suprafisiológicas más de 3 Hertz/ minuto en donde 1 Hertz es igual a 60 ciclos/minuto, con volúmenes menores al espacio muerto de 2,5 ml/k; manteniendo una presión media constante y oscilaciones mínimas que eviten el colapso alveolar secundario a la re-expansión cíclica”. (1)

Objetivos de la VHFO

• Mejorar la ventilación y oxigenación
• Minimizar el daño pulmonar crónico
• Lograr un reclutamiento alveolar con volumen pulmonar estable
• Disminuir el barotrauma.

En el Hospital Universitario de la Fundación Santa Fe de Bogotá se utiliza el VAFO (Sensormedics 3100 A®), el cual consta de un diafragma de oscilación que empuja el gas hacia la vía aérea, un circuito de ventilación con dos vías una inspiratoria y la otra espiratoria, una puerta de ingreso a la cual se puede conectar óxido nítrico (ON) y una válvula de salida como se puede observar en la figura 1.(2)

Controles del VAFO

* Presión Media de la Vía Aérea (PAW): elevada para poder expandir el pulmón pero sin sobredistender para evitar lesionar el pulmón. Tiene repercusión hemodinámica pues disminuye el retorno venoso, el gasto cardiaco y aumenta la presión intracraneana. Rango de 10 – 45 cm/H2O

• Flujo: Provee O2 fresco y elimina CO2. Rango 60 litros.
• Power: Amplitud (Delta-P): determina el volumen entregado en cada ciclo, así a mayor amplitud mayor es el volumen corriente y por ende mayor será la eliminación de CO2.
• Frecuencia: expresada en Hertz. 1 Hertz = 60 ciclos X minuto. En recién nacidos se utilizan 10 Hertz.
• % Tiempo Inspiratorio: 33% logrando una relación I:E 1:2
• Fracción Inspirada de Oxígeno (FiO2): igual que en VMC 100%.
• Centrado del Pistón: sino queda centrado disminuye el trayecto del diafragma limitando la amplitud y el volumen, además disminuye la utilidad del diafragma.
• Alarmas: tienen significado clínico. AVISO y SEGURIDAD.

Fisiología del Intercambio Gaseoso

En la VAFO, la clave está en la mezcla considerable de aire fresco y expirado con volúmenes tidal bajos junto con una presión media elevada (PAW) la cual produce una dilatación de la vía aérea que se mantiene con muy poca variación hacia la periferia, esta apertura permanente de la vía aérea y los alvéolos disminuye la resistencia al gas administrado por el oscilador, lo que facilita su desplazamiento en un doble flujo continuo (hacia los alvéolos por la parte central de la vía aérea y desde los alvéolos hacia la tráquea por la periferia) a esto se le llama “efecto Penduluft”. Además las PAW elevadas logran un reclutamiento activo de los alvéolos no funcionantes en pocas horas. Las pequeñas variaciones de presión y volumen no alteran la estructura alveolar, ya que estos permanecen inflados de forma constante.(3)

Sin embargo, se debe tener en cuenta evitar las zonas extremas de la curva de presión-volumen: al usar altas PMVA en la región baja produce disminución del reclutamiento y atelectasias; en las zonas altas se produce sobre inflación y volutrauma. Entonces no hay una zona de seguridad común para todos los neonatos, por lo que se debe buscar las menores PAW pero que si produzcan la mejor normoxemia.

Criterios de Inclusión

Los recién nacidos que se benefician con este tipo de ventilación son:

• Índice de oxigenación (IO) > 25
• Barotrauma
• PaO2 < 60 con FiO2 100%
• Acidosis refractaria
• PIM > 35 (RNT)
• PIM > 25 (RNPT)
• Hipoplasia pulmonar: HDC.(4)

El índice de oxigenación (IO = (PMVA x FiO2)/PaO2) sirve para evaluar la funcionalidad pulmonar, la evolución de la enfermedad y su relación con el ventilador. Su rango es de 3,5 – 5.

En la VAFO la oxigenación depende de la FiO2 y de la PAW necesaria para evitar el cierre del alvéolo y lograr el intercambio gaseoso.

La ventilación depende de la amplitud de la oscilación que determina el volumen corriente entregado (eliminación de CO2) y la frecuencia.(5)

Terapia Operacional en VHFO

Se debe conocer la causa de la enfermedad de base causante de la alteración en el intercambio gaseoso para determinar la mejor estrategia en el tratamiento porque si se utiliza un volumen pulmonar alto se logra una aireación alveolar completa y uniforme. Mientras que un volumen pulmonar bajo se previene la progresión y se facilita la resolución de síndromes de escape alveolar.(6)

Complicaciones

• Sobredistensión
• Disfunción cardiaca (< retorno ve-noso)
• Difícil manejo de secreciones • Atrofia/debilidad diafragmática.

Contraindicaciones

• Presión intracraneana elevada
• Inestabilidad hemodinámica refractaria al tratamiento
• Resistencia de la vía aérea.

Ventajas de la VHFO/VMC

• Adecuado intercambio gaseoso
• Menores variaciones de presión y volumen alveolar
• Permite el uso de una mayor PAW
• Mejora la oxigenación con menor volutrauma y barotrauma
• Menor duración de ventilación
• Menos dosis de surfactante requeridas
• Excelente en Enfermedad Intersticial Pulmonar (mortalidad 20% vs. 40% – 60%)
• Mejora la sobrevida de pacientes disminuyendo los requerimientos de terapia con ECMO (Circulación con Membrana Extracorpórea)
• Disminuye la incidencia de Enfermedad Pulmonar Crónica.

Prácticas de Enfermería

• Medidas generales:

– Ambiente térmico adecuado
– Mínima estimulación
– Posición del recién nacido: cabecera elevada entre 30o y 45o
– Cambios de posición: decúbito supino alternando con prono cada 12 horas y realizar pequeñas lateralizaciones cada 2-4 horas que modifiquen las áreas de apoyo, para evitar las úlceras por presión y la acumulación de secreciones.
– La cara del neonato y el tubo endotraqueal deben ubicarse más elevados que el circuito del ventilador para que el agua y las secreciones drenen hacia la trampa de agua evitando el reflujo hacia el neonato.
– El neonato debe estar sedado y relajado por el riesgo de baro-trauma para garantizar la ventilación y prevenir la sensación de disnea la cual se observa en los RN despiertos dificultando la oxigenación.

• Monitoria:

Cardiorrespiratorio: controlar parámetros hemodinámicos (FC, PA, saturación, etc.), gasométricos (pH, PO2, PCO2, etc.) para valorar la eficacia de los parámetros de la ventilación.
– Monitor transcutáneo para observar de forma inmediata la tendencia de los valores de PO2 /PCO2 por el riesgo de hipocapnia que puede producirse, facilitando el desarrollo de secuelas neurológicas por reducción del flujo sanguíneo cerebral. El electrodo se debe rotar e hidratar con el fin de evitar quemaduras en la piel del neonato.
– Saturación pre y posductal.
– Balance hidroelectrolítico: si es muy positivo se disminuye la oxigenación porque se altera la barrera alvéolo capilar.
– Inserción de catéteres centrales: (venoso/arterial) para controlar la presión arterial, tomar mues-tras sanguíneas, administrar NPT, inotrópicos, etc.

• Estabilización hemodinámica antes de instalar la VHFO

• Óxido Nítrico: mejora la relación V/Q del pulmón

• Evaluación Periódica:

– Volumen pulmonar: Radiografía de tórax 7- 8 espacios intercostales
– Oximetría de pulso pre y pos-ductal
– Control de gases sanguíneos antes, 30 minutos después de la conexión y según respuesta, para descartar la hiperoxia o por el contrario una hipoxia, o alguna alteración del equilibrio ácido-básico.
– Si hay deterioro: radiografía de tórax, gases sanguíneos y aspiración de secreciones a través del tubo oro traqueal.

• Aspiración de secreciones por riesgo de disminución del reclutamiento alveolar e hipoxia en caso de:

– Disminución de oscilaciones o movimientos toráxicos
– Aparición de esfuerzo respiratorio
– Desaturación
– Aumento de la PaCO2

Utilizar un sistema de aspiración cerrado del calibre adecuado al TET, con una duración de menos de 15 segundos y a una presión no mayor de 80 mmHg para evitar despresurización, atelectasias y sangrados. El paciente no se debe desacoplar con frecuencia para evitar una hipertensión pulmonar.

• Control ecocardiográfico: shunt extrapulmonar.
• Otras medidas:

– Protección ocular
– Cuidado de la piel: mantener adecuada higiene (hidratar cada 12 horas)
– Protección sensorial: tapones auditivos
– Vigilar la vibración y la simetría torácicos los cuales deben estar presentes hasta el ombligo, su ausencia puede indicar necesidad de aspiración endotraqueal, reubicación del tubo o neumotórax.
– Extremar las precauciones durante la movilización del neonato (cambios de posición, controles radiológicos) para evitar desconexiones. Este procedimiento debe ser realizado por dos enfermeras.
– Vigilar el color de la piel y el llenado capilar.
– Brindar apoyo a los padres.

• Cuidado del equipo:

– Preparar el VAFO
– Identificar las alarmas
– Poner las tubuladuras y la pieza en Y inclinadas hacia arriba desde la entrada de la incubadora, para evitar que se acumule agua en la misma. Al vaciar el depósito de agua hacerlo de forma parcial para evitar la despresurización del sistema.
– Evitar las desconexiones y fugas, así como los acodamientos en el circuito paciente, pues no llegaría el volumen, ni la concentración prefijada al paciente, provocando resultados adversos.
– Proteger la zona de apoyo del circuito y el tubo endotraqueal.
– Vigilar presencia de fugas en las tubuladuras
– Mantener una correcta humidificación: temperatura del sistema entre 36oC y 37oC, si es menor de 36oC se produce hipotermia y agrava el cuadro respiratorio. El humificador debe tener un sistema de alarma cuando el termómetro registre temperatura > 41oC, la humidificación del equipo debe mantenerse entre 90% y 100% por los altos flujos que producen resequedad de la mu-cosa provocando necrosis y aumento de las secreciones que pueden obstruir el TET.
– Cambiar el censor de flujo o toda la pieza en Y si se llega a acumular agua, ya que al mojarse el censor se modifica desfavorablemente (el volumen tidal aportado al paciente) y se dificulta su graduación.
– Los tramos especiales de VAFO deben ser cortos, menos de 90 cm, para optimizar el circuito cerrado y reducir el espacio muerto.
– Cambiar los depósitos de agua del humidificador cada 24 horas, para impedir el crecimiento de gérmenes como la Pseudomona y evitar una infección adquirida en el RN.
– Mantener activada la alarma del equipo para estar al tanto de cualquier eventualidad y poder asistir oportunamente al recién nacido en caso que lo requiera.
– Tener cuidado, durante la des-infección de la pieza en Y, con el censor de flujo de aire, pues tiene un pelo de alambre muy fino, difícil de apreciar a simple vista, que de romperse hace sonar la alarma de flujo e imposibilita la VAFO.

Conclusión

El uso de la VAFO es una terapia alternativa en los neonatos con compromiso respiratorio grave, que no se logra resolver con el uso de la VMC, se requiere personal entrenado en el manejo de este tipo de ventilación que contribuya en forma efectiva en la resolución de la enfermedad evitando complicaciones que se puedan presentar durante el tratamiento.

La enfermera juega un papel importante en el cuidado de los recién nacidos que requieran ventilación de alta frecuencia oscilatoria lo cual implica tener un amplio conocimiento científico y técnico para brindar un cuidado adecuado del neonato que garantice el uso seguro y eficaz de este tipo de equipo de ventilación mecánica.

Referencias Bibliográficas

1.Medicina Fetal y neonatología. Grupo de trabajo sobre Patología Respiratoria de la Sociedad Española de Neonatología. Re-comendaciones sobre ventilación de alta frecuencia en el recién nacido. An Esp Pediatr 2002;57(3):238-43.
2. Cerda M. Ventilación de alta frecuencia oscilatoria, un avance en terapia intensiva infantil. Rev. Chil. Pediatr. 1999;70(3).
3. Bancalari MA. Ventilación de alta frecuen-cia en el recién nacido: un soporte nece-sario. Rev. Chil. Peditr. 2003;74(5):475-86.
4. Mazzucchelli MT, Selandari JO, Sasbón J. Ventilación de Alta Frecuencia en el Re-cién Nacido y en el Niño. En: De Carvallo W.B, Jiménez HJ, Sasbón JS. Ventilación Pulmonar Mecánica en Pediatría. Atheneu Hispánica 2001. p.153.
5. Domínguez Dieppa F. Ventilación de alta frecuencia en neonatología: a quienes y como ventilar. Revista Cubana de Pediatr 2005;77(2). Disponible en: https://bvs.sld. cu/revistas/ped/vol77_2_05/ped04205.htm Consultado enero de 2009.

Bibliografía

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• Gutiérrez A, Morcillo H, Izquierdo I. Recomendaciones sobre Ventilación de alta frecuencia en el recién nacido. An Pedia-tr. 2002;57:238-43.
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• Wunsch H, Mapstone J. Ventilación de alta frecuencia versus ventilación mecánica convencional para el tratamiento de lesiones pulmonares agudas y SDR aguda. Resumen de una revisión de Cochrane. Biblioteca Cochrane Plus, número 3, 2008. Oxford, Update Software Ltd.

* Especialista en Enfermería Pediátrica. Pontificia Universidad Javeriana. Unidad de Recién Nacidos, Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá.

Correspondencia: agbilo_1@hotmail. com Recibido: enero de 2009
Aceptado para publicación: marzo de 2009 Actual. Enferm. 2009;12(3):23-26