Lo Que se ve Hacia el Futuro

Después de fracasos iniciales, la terapia génica está otra vez sobre el tapete. Hay mejoras en las técnicas de transferencia genética, lo que lleva a buenos niveles de expresión transgènica para lograr buenos efectos terapéuticos.

Como requisito previo se necesita transferir beta-células con vectores eficientes y seguros que estén disponibles para transducir las células productoras de insulina in vivo o ex vivo, y prevenir la destrucción auto inmune de las células beta que se ve en la diabetes tipo I, pues se trata de proteger los islotes residuales en personas pre-diabéticas o en alto riesgo de volverse diabéticas.

La producción por ingeniería genética de células beta artificiales compensarán la masa endógena de células alfa, lo que restauraría una producción insulìnica regulada.

La reciente inyección de genes que lograron convertir los hepatocitos de ratones en células beta –de esta manera curando transitoriamente su diabetes- se ensayará posteriormente en humanos, una vez se compruebe que el procedimiento es seguro; se necesita un acoplamiento de la síntesis y liberación de la insulina transgènica con las concentraciones de glicemia, en particular en lo que se relaciona con los actuales promotores que controlan a nivel de trascripción la expresión ectòpica de insulina en los hepatocitos autòlogos.

Los vectores virales que se han venido utilizando (adenovirus, retrovirus, etc) tienen inconvenientes que deben ser superados.

Otro avance importante es el que se refiere a la bioingeniería de beta-células provenientes de células madre pluri-potenciales, de células no-beta o de células asesinas.

Trasplante de islotes pancreáticos

El trasplante de islotes pancreáticos ha tenido un éxito modesto debido a la escasez de tejido donante y la pérdida de función del injerto a medida que pasa el tiempo; sólo un 9% de independencia de la insulina se logró inicialmente después de un año de trasplantado el paciente.

Uno de los mayores expertos en este campo es precisamente el endocrinólogo pediatra colombiano Alberto Hayek Díaz, profesor de la Universidad de California e investigador del Instituto Whittier de La Jolla.

Muchas de sus –alrededor de cien- publicaciones indexadas se refieren a estudios en este campo.

En 2003 se informó que el trasplante de páncreas vascularizado –usualmente asociado con trasplante renal– puede curar la diabetes tipo I, según lo muestra la experiencia de 15.000 de estos trasplantes realizados en el curso de tres años. Una alternativa que atrae es el trasplante de islote aislados pues minimiza la cirugía y sus complicaciones.

Sin embargo, además de los problemas que surgen con la inmunosupresiòn – no obstante mejores regímenes han sido desarrollados por científicos canadienses, mientras que sus resultados tratan de ser reproducidos por el NIH- el obstáculo más importante es la falta de suficientes órganos humanos.

Según una estadística de 1999, sólo habían 5882 páncreas donados, de los cuales se esperaba que únicamente la mitad suministraran islotes de utilidad en la clínica.

Una reciente revisión sugiere que en el presente es necesario seguir con el trasplante alogeneico:

Pero que el trasplante de células madre pancreáticas –o de células embrionarias que se puedan diferenciar posteriormente en células productoras de insulina- será lo que utilizará en el futuro.

Se habla también de la terapia de regeneración, la que puede combinarse con los trasplantes, la terapia celular, génica o farmacológica –para promover la proliferación beta-celular y la neogènesis- que en un futuro podrían suministrar una cura para la diabetes.

Terapia Regenerativa

La terapia regenerativa se ha clasificado en tres categorías La primera de las cuales es la regeneración In Vitro de células cultivadas trasplantadas- que incluyen las mencionadas células madre embriònicas o las pancreáticas y las líneas beta-celulares- asociando el procedimiento con inmuno-supresión o inmuno-aislamiento; una segunda categoría es regeneración ex vivo, que utilizaría las células madres de la medula ósea del propio paciente, aun cuando hasta el momento no ha sido posible que estas células madre puedan producir insulina.

Finalmente está la regeneración en Vivo de las propias células del paciente.

Otro método que se está investigando es el de los agentes inmunomodulatorios – o vacunas- que cambiarían la respuesta inmune de una destructiva (mediada por linfocitos T ayudadores tipo 1) a otra más benigna (mediada por los tipo 2), que induce células T reguladoras antìgeno-específicas, descarta las T auto reactivas o previene la interacción de las células inmunológicas.

Estas investigaciones sobre sustancias protectoras de los islotes han sido exitosas en modelos animales tales como el ratón diabético no-obeso, aunque no se ha podido trasladar el efecto a los seres humanos.

Se han logrado sin embargo efectos benéficos en estudios pilotos, en los cuales se ha usado un péptido de la proteína 60 de choque de calor, que es un anticuerpo anti-CD3. El desarrollo de marcadores confiables de inmuno-regulación permitiría un tamizaje más eficiente y rápido para seleccionar los candidatos a esta vacunación.

En una reciente revisión publicada en el New England Journal of Medicine sobre el tema:

R. Paul Robertson dice: El sueño -que empezó en 1972- de poder trasplantar islotes a pacientes con diabetes para restaurarles la normo-glicemia y eliminar la necesidad de inyecciones de insulina, es ahora un trabajo en proceso.

Deben aún resolverse muchos problemas importantes antes que se pueda realizar dicho trasplante como una opción terapéutica convencional.

El éxito mundial de este trasplante es un reconocimiento al procedimiento más eficiente, especialmente desde que se usa órgano de donante único.

Entre los problemas prácticos que requieren solución están las pérdidas grandes de islotes durante el aislamiento y purificación, las complicaciones clínicas asociadas con el sitio hepático, las reacciones adversas a las drogas inmuno-supresoras y la disponibilidad insuficiente de tejido.

Hasta entonces, sólo los centros sólo especializados podrán realizar el trasplante de islotes.

Sólo en tiempos recientes se ha obtenido información sobre los beneficios a largo plazo del trasplante con respecto a las complicaciones secundarias de la diabetes; no obstante, está claro que los problemas restantes deben ser solucionados por medio del uso de métodos científicos actualmente disponibles.

Las buenas noticias son que los porcentajes de trasplante exitoso están aumentando, y cada éxito nos está enseñando valiosas lecciones sobre cómo mejorar el reemplazo de la beta-célula en los pacientes con la diabetes.

Obviamente el papel que jugarán los diabetòlogos en Colombia será primordialmente en el campo epidemiológico, en el educativo, en el diagnóstico precoz –sucedáneo de una mayor cobertura en salud- y de la aplicación de nuevas tecnologías y tratamientos.

Como hemos mencionado anteriormente, se han logrado avances –particularmente en los grupos antioqueños- sobre los aspectos hereditarios de la diabetes tipo 1, en lo que se relaciona con la presencia de genes específicos en determinadas familias estudiadas.

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