Revisión de la Literatura Científica y Presentación de los Casos
FERNANDO ESCOBAR1, NEIL VALENTÍN VEGA2, EDUART VALBUENA3, MARVEL BARÓN4
Palabras clave: apéndice; apendicitis; diverticulitis; diagnóstico diferencial; apendicectomía.
Resumen
La diverticulitis apendicular es una condición de baja prevalencia que configura un cuadro clínico y hallazgos imaginológicos indistinguibles de una apendicitis aguda. Su diagnóstico prequirúrgico es prácticamente imposible, constituyéndose en un hallazgo intraoperatorio. El manejo de elección es la apendicectomía, dada su asociación a neoplasias y alto riesgo de perforación y mortalidad.
El propósito de este artículo fue revisar la literatura científica de esta infrecuente enfermedad y presentar dos casos de diverticulitis apendicular.
Introducción La enfermedad diverticular del apéndice cecal es un hallazgo anatomo-patológico infrecuente en los pacientes sometidos a apendicectomía, con una incidencia que varía entre 0,004% y 2,1 % en las piezas quirúrgicas 1-8. Aunque la presentación clínica generalmente lleva al médico a pensar en el diagnóstico de apendicitis aguda, se debe elaborar una exhaustiva historia clínica, prestando especial atención a la edad del paciente, el tiempo de evolución del dolor abdominal, episodios previos similares, ausencia de síntomas gastrointestinales, que la diferenciarían de la apendicitis aguda (escalas diagnósticas de la enfermedad, por ejemplo, la escala de Alvarado) 9. No obstante, cerca del 70 % de los pacientes con diverticulitis apendicular son intervenidos quirúrgicamente con la impresión diagnóstica de apendicitis aguda 10-12.
Se presentan dos casos de pacientes con diagnóstico preoperatorio de apendicitis aguda, en quienes, durante la apendicectomía se evidenció diverticulitis perforada del apéndice cecal. Revisión y discusión de la literatura científica La enfermedad diverticular del apéndice cecal fue descrita en 1893 por Kelynack 13. Los divertículos del apéndice se dividen en congénitos y adquiridos, según sus características histopatológicas, siendo estos últimos los más prevalentes (97 %) 1,4. Muñoz, et al., durante un período de ocho años estudiaron 11.472 piezas quirúrgicas de apendicectomías en Temuco, Chile, y establecieron una prevalencia de enfermedad diverticular del 0,8 % 4.
Los divertículos adquiridos, que carecen de capa muscular propia en la pared, se encuentran con mayor frecuencia en el tercio distal del apéndice (60 %), sobre el borde mesentérico y asociados a los vasos arteriales; usualmente, tienen un tamaño pequeño (2 a 5 mm) 1,3,6,10,14-17. Los divertículos congénitos generalmente son únicos y se localizan en el borde antimesentérico del apéndice 1; estos se han asociado a trisomía D 13-15 o síndrome de Patau 6,16,18.
En 1989, Lipton, et al., describieron la clasificación morfológica de la enfermedad diverticular del apéndice cecal (tabla 1), en la cual los tipos 1, 2 y 3 se dividen, a su vez, en con perforación y sin ella 1,2. En los estudios histopatológicos de las piezas quirúrgicas de apendicec- tomías, el tipo 1 es el más frecuente, con una prevalencia de 45,7 % 4.
Dupre,et al., demostraron una asociación estadística- mente significativa entre la presencia de diverticulosis del apéndice cecal y neoplasias (p<0,0001, test de Fisher), entre las cuales se destacan los tumores carcinoides y los adenomas mucinosos 19.
Aunque en la mayoría de los casos la presentación clínica de la diverticulitis apendicular es indistinguible de aquella de la apendicitis aguda 15, 20, se debe hacer una profunda anamnesis para identificar algunos aspectos del cuadro clínico, como el dolor abdominal intermi- tente o de larga evolución (alrededor de 7 a 14 días) en el cuadrante inferior derecho, la ausencia de síntomas gastrointestinales (náuseas, emesis o anorexia) o los signos de respuesta inflamatoria sistémica (fiebre o leucocitosis) asociados 1,3,6,11.
Se han descrito, como factores de riesgo para el padecimiento de esta enfermedad, edad mayor de 30 años, sexo masculino, antecedente de fibrosis quística 5-7,10,16,17 y enfermedad de Hirschsprung 1. Lee, et al., evidencia- ron una diferencia estadísticamente significativa en la edad de presentación de la diverticulitis apendicular en comparación con la de la apendicitis aguda (45 años frente a 31 años, p=0,001) 21.
La enfermedad puede presentarse en dos formas: una aguda, resultante de un proceso inflamatorio si- milar a una apendicitis aguda, y otra de dolor crónico recurrente.
La principal complicación es la perforación, cuya incidencia puede ser de hasta 66 % (cuatro veces más que en la apendicitis aguda) con una mortalidad 30 % mayor cuando se compara con la apendicitis aguda 1,3,6,7,14,17,21-23. Otras complicaciones infrecuentes son la hemorragia gastrointestinal masiva, la formación de abscesos y el pseudomixoma peritoneal, entre otras 1,3,7.
Aunque el uso de imágenes diagnósticas no es usual, la ecografía y la tomografía computadorizada (TC) de abdomen son de ayuda cuando son interpretadas por radiólogos experimentados 8,11. Lee, et al., afirman que la mayoría de casos de diverticulitis apendicular pueden ser diferenciados de apendicitis aguda con la TC de cortes delgados, al visualizar los divertículos inflamados como una pequeña protrusión quística del apéndice con aumento del contraste en la pared del divertículo. Ade- más, en una revisión retrospectiva, establecieron que la TC tiene una sensibilidad y una especificidad, para la diferenciación de diverticulitis apendicular y apendicitis aguda, de 80 % y 100 %, respectivamente 21. Kubota, et al., y Barc, et al., sugieren que el estudio ecográfico es útil para el diagnóstico temprano de la diverticulitis apendicular aguda 24,25.
El tratamiento de elección es la apendicectomía; en los casos de diverticulitis apendicular no complicada, algunos autores recomiendan que se practique por laparoscopia 1,6. Cuando se encuentran divertículos apendiculares en los estudios imaginológicos o durante una intervención quirúrgica, se recomienda la apendicectomía profiláctica para prevenir el riesgo de complicaciones posteriores o la coexistencia de neoplasias 1,3,5,14,16,20, constituyéndose en una de las indicaciones aceptadas para esta conducta quirúrgica.
En Colombia, únicamente hay un reporte de caso de esta enfermedad, con diagnóstico preoperatorio mediante radiografía de colon por enema, en un contexto de dolor abdominal crónico en la fosa iliaca derecha y el flanco del mismo lado, de carácter episódico, de intensidad moderada y acompañado de síntomas dispépticos leves con estreñimiento, que motivaron una apendicectomía electiva, con posterior resolución de la sintomatología 10. Esto evidencia la infrecuente consideración diagnóstica de esta enfermedad en los cuadros clínicos de dolor abdominal en el cuadrante inferior derecho. Sin embargo, debe sospecharse en aquellos pacientes mayores de 30 años con cuadro clínico de dolor abdominal en la fosa iliaca derecha, de características atípicas, con presentación crónica y recurrente.
1 Médico, cirujano general, Hospital María Inmaculada, Florencia, Colombia 2 Médico, cirujano general; profesor asistente de Cirugía, Universidad de La Sabana, Chía, Colombia 3 Médico, residente de Cirugía General, Universidad de La Sabana, Chía, Colombia 4 Médica patóloga, Hospital María Inmaculada, Florencia, Colombia.
