Recomendaciones de La Visita Quirúrgica Ideal

Kroenke3 y Ramani9 sugieren que se cumplan ciertos pasos, que estandaricen la actividad, entre ellos, los siguientes.

Presentación. Se espera que al iniciar un nuevo periodo de visitas quirúrgicas, el cual suele ajustarse a los períodos académicos de los estudiantes, pero que también puede ocurrir por la creación de un nuevo servicio, por la modificación de la actividad por incorporación de nuevos profesionales, etc., se haga una presentación formal de los miembros que participarán en la visita quirúrgica. Esto implica conocer el nombre completo de cada uno de los participantes, su nivel académico, el servicio al que pertenecen (administrativos, estudiante de pregrado o de posgrado, personal médico y paramédico, etc.) y su función dentro del servicio.

Algunos profesores asumen que los estudiantes y demás personal hospitalario deben conocerlos a profundidad y, basados en esta suposición, actúan a diario. El hecho de no conocer el “curriculum” particular de un profesor puede ser motivo de posiciones reactivas hacia el estudiante e, incluso, de actitudes indiferentes y agresivas.

Por otro lado, los estudiantes se resguardan bajo un manto de anonimidad, que les permite, de cierta manera, pasar desapercibidos y obtener ventajas en términos de evaluaciones “en masa”, en razón de la falta de conocimiento particular de cada uno de ellos.

No obstante, esta actividad se considera simple y primaria; Rice10, en Canadá, demostró que existe poco interés por desempeñar esta función dentro de los servicios de medicina general. Una alternativa para garantizar que este paso se cumpla, es hacer una presentación personal estandarizada en la primera reunión general del servicio, utilizando algún medio audiovisual. Asociado a esto, se debería incluir un portafolio obligatorio con foto, que permita identificar claramente a cada uno de los integrantes de la visita, integrado en una herramienta electrónica de fácil acceso a través de los teléfonos celulares, como Facebook. Esta presentación debe extenderse al paciente y la familia en el primer encuentro y debe mantenerse, pero de forma abreviada, en los encuentros siguientes (“Yo soy el doctor Sanabria, cirujano”, y al equipo que lo acompaña –“y ellos son fulano, el residente, fulanos, los estudiantes, etc.”).

Existe la idea entre los cirujanos de que las discusiones no deben hacerse frente a los pacientes. Sin embargo, en encuestas previas se ha demostrado que, siempre y cuando se utilice un lenguaje accesible y se explique de antemano que la visita tiene carácter docente y que no todas las discusiones tienen que ver con su caso, los pacientes se sienten a gusto con la actividad7.

Rutina. El primer día de la visita, se espera que se definan las condiciones de funcionamiento: frecuencia, tiempo, duración, mecánica, roles, responsabilidades, casos especiales (fines de semanas, noches), localización, disponibilidad del profesor, cuándo y de qué manera se deben hacer las preguntas, sistema de evaluación, forma de presentación de los casos, etc., y que, además, dicha rutina se respete al máximo y por todos los integrantes.

Se asume que este es un procedimiento estándar dentro de un servicio bien estructurado, por lo que un documento electrónico puede enviarse a cada uno de los integrantes. No existe una guía particular para cada uno de estos aspectos. La frecuencia se asume diaria, pero existen condiciones en las que dos o más visitas pueden ser necesarias, como los casos de urgencias o de cuidado crítico. No obstante, se debe ser prudente para determinar que la frecuencia alta de visitas no produzca un detrimento en la utilidad de la actividad. Como se suele decir coloquialmente “los pacientes no se mejoran con evoluciones”. El tiempo también es un factor importante. Se ha sugerido que actividades de más de 90 minutos pierden efectividad debido a la pérdida y dispersión de la atención. Las actividades matutinas suelen ser más productivas que las vespertinas, lo cual debe tenerse en cuenta para ajustar el tiempo de las mismas.

Participantes. En toda visita siempre hay un director que suele ser el profesor. No obstante, pueden ocupar este rol los residentes de mayor rango. Además, hay unos participantes constantes, que corresponden usualmente a los residentes, internos y estudiantes, y algunos temporales, como personal paramédico o administrativo. Algunas consideraciones particulares respecto a los participantes incluyen su número, sus roles y sus responsabilidades, así como sus derechos. El número de participantes por visita no tiene una cifra mágica. Sin embargo, las tradicionales visitas “generales” con participación de todos los miembros de un servicio y grupos numerosos, parecen no tener utilidad pero sí tienen un efecto sobre las infecciones hospitalarias. El director de la visita puede delegar la responsabilidad de la misma en cualquier participante, claro está, ajustando las exigencias al nivel de cada uno.

Por otro lado, se deben establecer claramente las responsabilidades y los rangos de autoridad dentro de la actividad. Usualmente, la autoridad sigue una línea jerárquica muy definida, en la cual la responsabilidad final es del profesor y esta desciende progresivamente. No obstante, esta situación puede variar en relación con las actividades que se evalúan, cuando, por ejemplo, se discuten aspectos logísticos del servicio, donde la jefa de enfermería tiene la mayor autoridad, o cuando se está frente a actividades de carácter administrativo, donde el gerente o auditor lleva la autoridad.

En este orden de ideas se deben definir responsabilidades propias de cada participante, las cuales, pueden variar a lo largo del periodo. Al director, o profesor, le corresponde la coordinación de la visita. Debe procurar mantener la visita centrada en el estudiante y todos los autores son enfáticos en mencionar que no se debe usar esta actividad para demostrar la “sabiduría y elocuencia” del profesor9. Usualmente, al residente le corresponde la organización interna de las actividades de aquellos que están a su cargo. Esto hace parte de la adquisición de competencias de liderazgo propias de su nivel. Esto implica definir quién hace qué, cuándo y dónde. En estos casos, el profesor actúa como observador para garantizar que no se sobrepasen los límites propios de cada nivel en términos de exigencia académica y asistencial, pero no debería intervenir en los ajustes internos diseñados por el residente. Lo que sí debe hacer es supervisar que estos ajustes logren el objetivo de mantener “la casa en orden” sin alcanzar los límites del “esclavismo”. A su vez, el residente adquiere la responsabilidad por la ejecución de las órdenes y directrices que se tomen durante la visita, y él es quien debe responder ante el director, de los éxitos y fracasos que ocurran en el manejo del paciente. Además, debe demostrar una sólida formación académica definida en el conocimiento profundo de la fisiopatología de la enfermedad, los hallazgos clínicos, los algoritmos para uso de métodos diagnósticos y los tratamientos posibles, junto con la capacidad de decisión costo-efectiva, basada en la ‘evidencia’ y con consideraciones bioéticas. Además, debe demostrar la adquisición de las habilidades propias de su nivel en cuanto a la práctica de procedimientos propios de la visita.

Los internos, que son estudiantes en su último año de carrera, deberían asumir la supervisión de las actividades de los estudiantes menores y, además, la vigilancia y diligenciamiento de los formatos y demás acciones operativas derivadas de las decisiones tomadas durante la visita. Ya que los internos están adquiriendo sus últimas competencias para salir a ejercer la profesión, es muy importante la exigencia de carácter académico con sentido práctico, la revisión profunda de su capacidad de decisión en relación con exámenes diagnósticos y su interpretación y la elección del tratamiento inicial y sus efectos esperados, lo mismo que los posibles eventos adversos. Finalmente, la responsabilidad de los estudiantes debería ser la de desarrollar sus habilidades de obtención de la historia clínica, de la realización del examen físico y de la propuesta de una impresión diagnóstica y de un tratamiento específico.

Por otro lado, todos los participantes de la visita tienen derecho a preguntar cuantas veces sea necesario y a que sus inquietudes les sean respondidas de manera adecuada y respetuosa, sin sorna ni burla, y dentro de un ambiente de tranquilidad y espíritu de educación y no de humillación, que impliquen maltrato. El profesor que adopte actitudes humillantes o evasivas, como responder a una pregunta de la cual desconoce la respuesta con el encargo de una “revisión de tema que tenga, al menos, 20 artículos en inglés”, debería ser retirado de la actividad, pues su accionar afecta no solamente a las víctimas de esta, sino que siembra un “halo de terror” entre los futuros participantes.

Contenido. Se deben definir unos objetivos globales de la rotación que serán cubiertos en la visita quirúrgica, qué se espera que las personas conozcan al iniciar y qué se espera cuando terminen, qué se quiere explorar para cada condición médica, etc. Esto suele corresponder al tradicional syllabus estadounidense y debería diseñarse en función de las competencias, tan de moda en la actualidad. Para cada nivel y origen de los integrantes, debería existir un diseño de contenidos, que permita dar a cada quien lo que necesita. Usualmente, esta planeación se basa en las características epidemiológicas del servicio. No obstante, es posible variar dicho contenido en razón de la aparición de un caso interesante o raro, pero siempre teniendo en mente la idea de articular estas variaciones al programa original diseñado. Suele cometerse el error de convertir los casos raros en el centro de la discusión y en el motivo de revisiones que a largo plazo modifican todo lo planeado y no dejan enseñanza en los participantes.

Otro error que es común, se relaciona con la falta de homogeneidad del grupo de profesores sobre los aspectos esenciales, los importantes, los relevantes y los que son optativos dentro de los contenidos por considerar. Aunque se espera que haya heterogeneidad entre maestros, pues permite ver la riqueza y diversidad dentro del gremio quirúrgico, no se puede sacrificar la guía orientadora que debe dirigir los esfuerzos académicos de la actividad durante un determinado lapso de tiempo.

Finalmente, se espera del maestro que conozca lo que enseña. Parece una verdad de Perogrullo, pero los autores mencionan este factor como determinante en la obtención de la mayor utilidad de la visita. Si un maestro no sabe de lo que habla, específicamente sus habilidades para la realización de la historia clínica, el examen físico, la toma de decisiones y la aplicación de un tratamiento, no es posible que transmita conocimientos o, lo que es peor, que los transmita de manera equivocada.

Mecánica. Es necesario que se establezca una forma en que la visita se lleve a cabo, y la comunicación e interrelación que se esperan durante su desarrollo. Así, se debe definir si va a existir una reunión antes o después de la visita, y qué se espera que se haga en dicha reunión. Como ya se mencionó, dichas reuniones suelen tener objetivos muy claros que deben cumplirse para evitar superposición de actividades y redundancia de contenidos. Otra recomendación importante, es establecer desde el principio una estrategia que permita evitar al máximo las interrupciones durante el desarrollo de la visita. Entre estas se encuentran la consecución de un lugar privado para las discusiones, y la comunicación pública, a los demás colegas y personal paramédico, de una política de no interrupción a menos que sea urgente y de unas indicaciones claras respecto al desarrollo de ciertas funciones administrativas después de la actividad.

También, se debe diseñar un reglamento específico de cómo debe fluir la comunicación. Esto implica en qué momento se pueden hacer las preguntas, quién las hace, quién responde, qué criterios se deben tener en cuenta para responder, etc. Una actividad particular corresponde a la presentación de los casos. La presentación de un caso debe ser concisa. Si se hace durante la visita al paciente, esta debe ser lo más precisa posible. Las presentaciones en salones permiten el uso de ayudas audiovisuales y la provisión de mayor información, pero la preocupación estética no puede superponerse a la verdadera razón de la presentación, en términos de competencias de comunicación y organización. También, debe evitarse la interrupción continua de las presentaciones de los estudiantes en aras de “precisar” detalles o “aclarar” situaciones. Esto solo diluye el flujo de la comunicación, desvía la atención de quien presenta y de quienes escuchan, y ofrece una información fraccionada e incoherente, que no logra llegar a su final. Hay que recordar que un buen profesor sabe esperar y que al final de la presentación el coordinador de la actividad siempre tendrá la oportunidad de participar.

Algunas consideraciones que deben tenerse en cuenta en el momento de la presentación en salones, implica establecer los contenidos que se discutirán, la técnica didáctica que se va a utilizar, el tiempo que se destinará para cada caso y la dirección de la presentación. Algunas recomendaciones que ayudan a hacer más dinámicas las reuniones, se basan en democratizar las actividades que se van a desarrollar, cómo preguntar, cuáles contenidos se consideran más relevantes o están débiles, qué características particulares del caso parecieron más relevantes, el paso de los interrogantes entre los participantes de la visita o la presentación por parte de los participantes de conocimientos que se han pasado por alto. Lo mismo se aplica a la participación de cada uno de los integrantes.

En vista de que existen múltiples niveles dentro de una visita quirúrgica, es necesario que se dinamice la participación, utilizando al residente mayor para que exponga un determinado tema, permitiendo la emisión de opiniones en temas controversiales, pasar la actividad entre participantes e, incluso, realizar actividades separadas escogidas y diseñadas para cada nivel. Otro aspecto que alimenta la calidad de la visita es la dinámica de cuestionar. Además de las tradicionales preguntas de contenido teórico, que no deben ser ni preguntas de respuesta “imposible” ni del tipo “lectura mental”, es importante explorar otras condiciones relacionadas con la relación con el paciente, aspectos de contenido ético, de decisiones, de costos, etc. Una mecánica diferente incluye la formulación anticipada de preguntas después de la presentación del caso para dar respuesta durante la reunión.

Finalmente, es necesario que el maestro acepte la condición de ignorancia de ciertos temas y utilice una debilidad a su favor para preguntar a otros miembros de la actividad, diferir la respuesta hasta una próxima sesión, buscar la respuesta en conjunto e, incluso, asignar la resolución de la inquietud como tarea para la siguiente sesión, procurando que esta tarea sirva como respuesta a la inquietud y no como castigo vedado para impedir los cuestionamientos.